Prävention der Frühgeburtlichkeit

Strategien zur Vermeidung der iatrogenen
Frühgeburt
Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15
KTM Schneider
Einfluss des Arztes auf die
Frühgeburtlichkeit*
In Industrieländern sind ca. 50% der
Frühgeburtlichkeit iatrogen !!
Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3
Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit
• Belastete Anamnese (Z. n. FG)
• Fruchtblasenprolaps
• Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge)
• Soziale / körperl. Belastung
• PROM (= premature rupture of the membranes)
passiv
• Rauchen / Drogen
• Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion
• CTG - Fehlinterpretation
• HELLP-Syndrom, PIH
• IUGR (Plazentainsuffizienz)
aktiv
Frühgeburtlichkeit und Anamnese !
The Vaginal Infection and Prematurity Study Group
Design:
Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren
23 - 26 SSW:
Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp.
Ergebnis:
16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus)
FG-Risiko:
Odds Ratio
CI (95%)
Anamnest. FG
6.2
4.6 - 8.4
Abort / Fehlgeburt
1.7
1.3 - 2.2
Rauchen
1.4
1.1 - 1.7
Bakt. Vaginose
1.4
1.1 - 1.8
Bakteroides, Mykoplasmen
2.1
1.5 - 3.0
Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42
Prolabierte Fruchtblase
Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19)
ø 9.5 Wochen
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
SSW
IVF / ICSI
Mehrlings - SS
Zwillinge
37. SSW
Drillinge
33. SSW
Vierlinge
30. SSW
Fünflinge
27. SSW
Fetofetales
Transfusions - Syndrom
Drainage Laser
SSW bei Geburt
29
33,3
Überlebensrate (beide)
51%
76%
Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005
Wehenhemmung - womit?
Substanz
Studien
Ø Geburt Ø Geburt
< 48 h
7 Tage
side
effects
Magnesiumsulfat
9 CRT
-
-
+++
(IUFT RR 2.8)
(Betamimetika)
11 CRT
+ (OR 0.63)
(-)
+++
(Lu.ödem)
Ca-Antagonisten
9 CRT
+
+ (0.76)
+
Oxy-Antagonisten
6 CRT
+
(+)
(+)
PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW
Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland
Antibiotikaprophylaxe
36.7%
Prophylaktische Tokolyse
41.7%
Lungenreifung
93.5%
Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42
Wachter 2004
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Chorioamnionitis
Neonatale Infektion
Geburt < 48 h nach Rand.
RDS
Frühgeburt < 37 SSW
.1
Chochrane Database 2006
.2
1
5
10
Epidemiologie der Frühgeburten der BRD*
Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum
%
11,8
11
10,4
9
9
7
8,4
7,1%
7,10
5
4,5
* Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000
Nichtraucher
21-60
16-20
11-15
6-10
1
1-5
3
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Asymptomatische Bakteriurie Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Fortbestehende Bakteriurie
Entwicklung einer Pyelonephritis
Frühgeburt / IUGR
.1
Chochrane Database 2006
.2
1
5
10
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Mütterliche Infektion
Neonatale Infektion
Geburt < 7 Tage nach Rand.
RDS
Frühgeburt < 37 SSW
.1
Chochrane Database 2006
.2
1
5
10
Prävention der Frühgeburtlichkeit
- Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung
Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT)
Outcome - Vergleich
Odds Ratio (95% CI)
Inzidenz PROM
Frühgeburt < 37 SSW
Frühgeburt < 32 SSW
.1
Chochrane Database 2006
.2
1
5
10
Antepartuales CTG
• 4 Studien:
– Perinatale Mortalität
Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2006
Physiologische
Grundlagen
• Fetale Verhaltenszustände (20-30`):
>30%
60%
Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982
10%
Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose*
2%
Period. Akzelerationen/
Früh-Dezelerationen
Akzelerationsverlust/
Variable Dez., leichte Bradykardie
5%
15%
Eingeschränkte Bandbreite
20%
Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie
30%
Variable Dez + neg. Zus.kriterien
Schwere Bradykardie
40%
70%
Silentes (sinusoidales) Muster
* Ergebnisse prospektiver Studien
Flankierende antepartuale Zusatztests
zum CTG
• Dopplersonographie senkt Mortalität und
Morbidität um ca. 30% (EL Ia)
• Weitere Reduktion der Falschpositivrate
durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler
Verhaltenszustände (EL IIa)
• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung
der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)
HELLP
< 34 +0 SSW
droh. fet. Azidose
schwerste
(CTG, Doppler,
therapiedrohende Eklampsie, refraktäre
Eklampsie, DIG)
Präeklampsie
A
Bei Fehlen von
A oder B
B
C
Betamethason 2x 12 mg/d
- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) Sofortige
Entbindung
Entbindung
anstreben
(i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen
i.d.R Sectio)
modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790
Grav.verlängerung
bis 32 - 34 SSW
möglich
Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten
Cave !
medikamentös
Blutdrucksenkung zu stark
Spinalanästhesie
Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR
Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR
- 21 Tage
path. art. Doppler
red. Kindsbewegungsdauer
red. Fruchtwassermenge
- 14 Tage
Brain sparing Effekt
- 7 Tage
path. CTG, zero flow
red. KBW-Zahl
- 3 Tage
n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile
Gnirs, Schneider 1996
red. Tonus
Follow up in Abhängigkeit der
Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM)
Autor
Jahr
n
Kutschera et al.
2002
16/14
ARED/ACM
3-6 Jahre
Wienerroither et al. 2001
23 /38
ARED
7 Jahre
Sign. schlechter intellekt. u.
neuromot. gg.über Kontrollen
Skrablin et al.
2000
114
path. DS
3 Jahre
16% neurol. Dysfunktion
Montenegro et al.
1998
88
ARED
5 Jahre
14% neur. Handicap
Scherjon et al.
1996
105
ACM, UA
6 Mon
beschleunigte Myelinisierung
Valcomonico et al.
1994
ARED
18 Mon.
20/40
Muster
Nachbeob.
Ergebnisse
identisch schlechtes outcome
12% bei zero-, 35% bei
reverse flow neurol. Handicap
Doppler-flow Muster bei Hypoxie*
Fetale Gefäße
A.c.m. (distal)
A.c.m. (proximal)
Ac.ant.
A.c. post.
Carotis int.
Carotis int. comm.
Aorta
A.umb.
A.renalis
A.iliaca ext.
A. femoralis
Pulmonal valve
Aortic valve
Mitral valve
Tricuspidal valve
Vena cava inf.
Ductus venosus
Vena umb.
silent state
early redistrib.
late redistrib.
decompens.
(ADF)
(RDF)
(ADF)
(RDF)
(RDF)
(Puls.)
Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar
SSW
30+0 - 31+6
0
29+0 - 29+6
0
< 32. SSW ohne Dopplerpathologie
11% neonatale Mortalität
11% IVH (III / IV)
9% schweres neurologisches Handicap
4
28+0 - 28+6
5,5
27+0 - 27+6
17
26+0 - 26+6
33
25+0 - 25+6
57
24+0 - 24+6
0
10
20
30
40
50
60
70
Neonatale Mortalität %
80
90
100