Depression

Kognitive
Verhaltenstherapie
bei Depression
Univ. Prof. Dr. Gerhard Lenz
Zentrum für Seelische Gesundheit
BBRZ-MED Wien 21
www.bbrz-med.at
Seminarinhalte





Depressionsdiagnostik, Schweregradrating
Depressionsverläufe
Evidenz für die Wirksamkeit von Psychotherapie bei
Depression
Kognitive Verhaltenstherapie: Störungsmodell,
Auslöser, Problemanalyse und individuelle
Fallkonzeption, Aufbau positiver Aktivitäten,
Veränderung von Kognitionen, Verbesserung sozialer
Fertigkeiten, Prophylaxe
Forschungsergebnisse zur Akuttherapie, zu Dysthymie
und chronischer Depression, Kombination mit
Pharmakotherapie, Erhaltungstherapie und
Rezidivprophylaxe
Diagnostische Überlegungen

Unipolare versus bipolare Depression
 Schweregrad der Depression
 Chronische Depression
 Therapieresistente Depression
Einteilung der depressiven Störungen nach
ICD-10
Depressive Störungen
Volles depressives Syndrom
Subdepressives Syndrom
erste
depressive
Episode
schon früher
depressive
Episode
frühere
manische
Episode
psychosoziale
Belastung
Dauer <4 Wochen
Dauer >2 Jahre
ohne hypomane
Episoden
Depressive
Episode
Rezidivierende
depressive
Störung
Bipolare
affektive
Störung
Kurze
depressive
Reaktion
Dysthymie
F32
F33
F31
F43.20
F34.1
ICD-10- Klassifikation
Affektiver Störungen






F 30 Manische Episode
F 31 Bipolare affektive Störung
F 32 Depressive Episode
F 33 Rezidivierende depressive Störungen
F 34 anhaltende affektive Störungen
(F 34.0 Zyklothymia, F 34.1 Dysthymia)
F 38 andere affektive Störungen
Epidemiologie und Verlauf
unipolare Depression







Lebenszeitrisiko für typ. Depression 15-18%
Lebenszeitrisiko für Dysthymie 6-10%
Erkrankungshäufigkeit Frauen/Männer 2:1
Häufigkeitsgipfel für Erstmanifestation
depressiver Erkrankungen um 35. Lj.
Episodendauer unbehandelt 6-8 Monate
Remission unter Th: 50% <8 Wo, 75%<16Wo
Nach Erstmanifestation bei 50% Rezidive!
Depression und Komorbidität

Dysthymie
 Angsterkrankungen
 Substanzabhängigkeit
 Persönlichkeitsstörung
 Zwangsstörung
 Essstörungen
Suizidrisiko

In 20-60% Suizidversuche
 Mindestens 1x hospitalisierte depressive
Patienten suizidieren sich in 15% im
Laufe der Erkrankung
Bipolare affektive Erkrankungen






Lebenszeitrisiko für Bipolar I: 1-2%
Bipolar I und II: 5%
Keine Geschlechtsunterschiede in Häufigkeit
Beginn früher als unipolare Verläufe (18.Lj.)
Rapid Cycling in 5-15%
Suizidhäufigkeit 15%
ICD-10-Kriterien für
Depressive Episode






Dauer mindestens 2 Wochen
Hauptsymptome:
Depressive Verstimmung
Freudlosigkeit
Antriebsverminderung
Mindestens 2 (bei schwerer Episode 3) müssen
vorhanden sein
ICD-10-Kriterien für
Depressive Episode









Zusatzsymptome:
Verminderte Konzentration /Aufmerksamkeit
Vermind. Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen
Wertlosigkeit und Schuldgefühle
Psychomotor. Agitiertheit oder Hemmung
Lebensüberdruss/Suizidgedanken
Schlafstörungen
Appetitverlust
Schweregrad: leicht 4-5 Symptome, mittelgradig 6-7 Symptome,
schwer 8 oder mehr Symptome aus Haupt- und Zusatzsymptomen
Dysthymie







Depressive Verstimmung über >2 Jahre
Mindestens 3 Merkmale aus 1-11:
1. Verminderte Energie
2. Schlafstörung
3. Verlust des Selbstvertrauens
4. Konzentrationsschwierigkeiten
5. Häufiges Weinen
Dysthymie






6. Freudlosigkeit
7. Hoffnungslosigkeit
8. Unvermögen, mit Routineanforderungen des
täglichen Lebens fertig zu werden
9. Pessimismus, Grübeln
10. Sozialer Rückzug
11. Verminderte Gesprächigkeit
Interviewverfahren

Strukturiertes Klinisches Interview für
DSM-IV (SKID-I und SKID-II)
 Diagnostisches Interview bei psychischen
Störungen (DIPS)
 MINI (Mini International Neuropsychiatric
Interview)
 SCAN (Schedule for the assessment of
neuropsychiatric disorder) WHO
Depression Fremdrating

MADRS (Montgomery-Asberg
Depression Rating-Scale)
 HAMD (Hamilton Depressionsskala)
Depression Selbstbeurteilung

Beck Depressionsinventar (BDI)
 Allgemeine Depressionsskala (ADS)
 Symptom-Checkliste (SCL-90)
 Brief Symptom Inventory (BSI)
Depression Kognitionen



Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS): Faktoren:
Leistungsbewertung und Anerkennung durch Andere
Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen (IPC):
Internalität, sozial bedingte Externalität, fatalistische
Externalität
Hamburger Kognitionsinventar (HAKI): 2 Skalen zur
positiven Kognition (Wertschätzung anderer, positive
psychosomatische Befindlichkeit) und 4 Skalen zur
negativen Kognition (Geringschätzung anderer,
negative psychosomatische Befindlichkeit, Selbstkritik
und Selbstkontrolle)
Psychotherapie bei Depressionen

Verschiede Formen und Richtungen
IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT usw.
 Verschiedene Settings
Einzel- und Gruppentherapien
 Rahmenbedingungen
ambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation
 Akutbehandlung, Symptomreduktion
 Optimierung und Effektsteigerung
 Rückfallverhinderung
 Prävention bzw. Frühintervention
Relevante Richtlinien

BRD:AWMF-online-Richtlinien zur
Psychotherapie der Depression 2009 (S-3
Leitlinien)

England: Roth & Fonagy:What works for
whom? A critical review of psychotherapy
research Guildford Press 2005
Evidenzkriterien

Evidenzgrad A: beruht auf Metaanalysen
randomisierter kontrollierter Studien
 Evidenzgrad B: erfordert zumindest eine
randomisierte kontrollierte Studie
 Evidenzgrad C: reicht bis zur
„Expertenmeinung im weitesten Sinn“
Psychotherapie bei
Depression

Wirksame Psychotherapieverfahren
 Wann ist welche Psychotherapie indiziert?
 Psychotherapie in der Akuttherapie der
Depression
 Psychotherapie in der Langzeittherapie der
Depression
Wirksame
Psychotherapieverfahren

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
 Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
 Psychodynamische (tiefenpsychologisch
fundierte) und analytische Psychotherapie
 Gesprächspsychotherapie
Publication Bias

Efficacy of cognitive-behavioural therapy and
other psychological treatments for adult
depression: meta-analytic study of publication bias
 Pim Cuijpers et al
 Brit.J. Psychiatry (2010) 196,173-178
 Effektstärken nach Kontrolle des Publication Bias
von 0,67 auf 0,42 reduziert!
Störungstheorien und
Erklärungsmodelle










Lebensereignisse und soziale Einflussfaktoren
Persönlichkeit
Mangel an positiver Verstärkung
Nichtkontrolle und Hilflosigkeit
Dysfunktionale kognitive Schemata
Genetische Faktoren
Gestörte Neurotransmission
Neuroendokrinologische Störungen
Schlaf und zirkadiane Rhythmik
Mehrfaktorielle Erklärungsansätze
Verstärkungstheoretisches
Erklärungsmodell (LEWINSOHN 1974)

Geringe Rate verhaltenskontingenter positiver
Verstärkung auslösend und aufrechterhaltend
für depressives Verhalten
 Gesamtmenge positiver Verstärker abhängig
vom umfang potentiell verstärkender
Ereignisse und Aktivitäten zu einem
bestimmten Zeitpunkt und unter bestimmten
situativen Bedingungen; abhängig auch vom
Verhaltensrepertoire des Pat.
Verstärkerverlustmodell der
Depression
Potentiell
verstärkende
Ereignisse
(quantitativ,
qualitativ)
Erreichbarkeit
von Verstärkern
(Trennung, Armut,
soziale Isolation)
Instrumentelles
Verhalten der
Person
(soziale, berufliche
Fertigkeiten
DEPRESSION
verbale/nonverbale
Verhaltensäußerung
niedrige
Rate an
positiver
Verstärkung
somatische
emotionale
kognitive
motivationale
Symptomatik
Fehlen
sozialer
Verstärkung
(Sympathie,
Interesse,
Anteilnahme)
interaktionelle
Auffälligkeiten
soziale Vermeidung
Lewinsohn, 1974
Modell der erlernten Hilflosigkeit
SELIGMAN 1974

Negative Ereignisse werden als
unkontrollierbar ( Erwartungshaltung!)
wahrgenommen
Modell der erlernten Hilflosigkeit
negative Ereignisse werden als unkontrollierbar wahrgenommen
Kognitive
Stile
Ursachen
Erklärung
Erwartungshaltung
Globalität
Stabilität
Internalität
Verhalten ermöglicht
keine Kontrolle
Hilflosigkeit
negative Ausgangserwartung
Symptome:
Passivität
Kognitive Defizite
Selbstwert 
Trauer
Angst
Hostilität
Aggression 
Neurochemie 
Appetit 
Krankheit
Abramson, Seligman, Teasdale, 1974
Kognitionstheoretisches Modell
BECK 1976

Kognitive Störung: Denken Depressiver durch
logische Fehler gekennzeichnet
 Auslösebedingungen sind negative
stressbesetzte Erfahrungen im Verlauf der
lebensgeschichtlichen Entwicklung eines
Patienten, die sich als dysfunktional bedingte
Annahmen oder Schemata verfestigen
 Schemata werden aktiviert durch belastende
Situationen
Veränderung von Gedanken und
Einstellungen als therapeutisch wirksam
postuliert:





In der Depression kognitive Verzerrungen und
falsche Ursachenzuschreibungen
Zusammenhang zwischen negativen Gedanken
und Gefühlen
Hohe Ziele und unkritische Übernahme von
Normen
Tendenz, Gedanken bereits als Tatsachen zu
betrachten
Auf Selbstabwertung zielende
Selbstbeobachtung
Kognitives Depressionsmodell
dysfunktionale Grundannahmen
rigide Schemata
negative kognitive Stile
Ereignisse
automatische Gedanken
Depression
externe und
interne
Auslöser
absolutistisch
verallgemeinernd
verzerrt
unlogisch
unangemessen
emotional
somatisch
motorisch
motivational
kognitiv
interaktiv
Beck, 1974
Integrative Modellvorstellungen als Heuristik
des verhaltenstherapeutischen Handelns bei
Depression (HAUTZINGER 1992)

Gleiche Gewichtung von Kognitionen, sozialem
Verhalten, Aktivitätsrate
 Depression entwickelt sich, wenn verzerrte
negative Strukturen, Verhaltensdefizite
und/oder geringe Bewältigungsstrategien
vorhanden sind
Integrative Modellvorstellungen als Heuristik des
verhaltenstherapeutischen Handelns bei Depression
Kognitionen
realitätsfremde, verzerrte, negative Strukturen;
unrealistische Selbstbewertungen etc.
situative
Bedingungen,
Auslöser
soziales Verhalten
Verhaltensdefizite
geringe Bewältigungsstrategien etc.
Depression
Aktivitätsrate
Mangel an reaktionskontingenten Verstärkern,
potentiell verstärkenden Ereignissen und Aktivitäten
Hintergrund-, und Umweltbedingungen
(sozial, materiell etc.)
Hautzinger, 1992
Mögliche Auslöser einer
Depression





Verlust einer zentralen Selbstwertquelle
(Trennung, Tod, Pensionierung, Umzug,
Arbeitslosigkeit,...)
Verlust der Zukunft
Verlust der Abhängigkeit
Chronische Belastungen
Anhaltender Mangel
Problemanalyse und individuelle
Fallkonzeption





Erhebung der vorliegenden Problematik
Erstellung einer klinischen Diagnose (ICD-10)
Horizontale oder situative Verhaltensanalyse
Vertikale Verhaltensanalyse oder Planalyse
Erarbeitung der Störungsgenese nach den biopsycho-sozialen Modell (Prädispositionen,
auslösende Mechanismen, aufrechterhaltende
Bedingungen)
Die individuelle Fallkonzeption



Die Einzelresultate der Problemanalyse münden
schließlich in eine individuelle Fallkonzeption:
Integration diagnostischer Ergebnisse in bestehende
Störungs- und Veränderungsmodelle
Berücksichtigung der Störung in ihrem Kontext:
Diagnose und Komorbidität, Persönlichkeitsstil und
Beziehungsfähigkeit, Ressourcen, Leidensdruck,
Entstehungsgeschichte, aktuelles Bedingungsgeflecht,
zeitübergreifende Pläne und Motive, subjektive
Krankheitstheorie, Therapiemotivation
KVT Einzeltherapie Plan (16-20
Sitzungen)

Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele, Modell
erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten
 Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen der
Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance
angenehmer und unangenehmer Aktivitäten
 Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle,
Spaltenprotokolle, Schemata verändern
 Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen,
Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten
 Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer
Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung,
Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)
Kognitive Verhaltenstherapie
bei Depression

Behandlungselemente:
 1.) Aufbau positiver Aktivitäten
 2.) Veränderung von Kognitionen
 3.) Verbesserung sozialer Fertigkeiten
 4.) Prophylaxe
Aufbau positiver Aktivitäten

Was sind positive Aktivitäten?
 Beziehung zwischen positiven Aktivitäten und
Depression
 Kurz-versus langfristige Konsequenzen
 Verhältnis zu anderen Therapieelementen
(Verbesserung sozialer Fertigkeiten)
Aufbau positiver Aktivitäten

Wochenplan
 Liste angenehmer Aktivitäten (z.b. TAF
Tübinger Anhedonie-Fragebogen)
Aufbau von Verstärkerplänen
4 Punkte zur Auswahl von Verstärkern

Verstärker soll Pat. positive Gefühle vermitteln
 Pat. muss Zugang zum Verstärker haben
 Belohnungswert des Verstärkers ist zu
beachten
 Der Verstärker muss etwas sein, über das der
Pat. verfügen kann
Reduzierung
depressionsfördernder Aktivitäten

Depressionsfördernde Aktivitäten herausfinden
 Bedingungen analysieren, unter denen sie
auftreten
 Damit Basis für konstruktive Veränderung
solcher Aktivitäten schaffen
Kognitive Verhaltenstherapie bei
Depression
Behandlungselemente:
1. Aufbau positiver Aktivitäten
2. Veränderung von Kognitionen
3. Verbesserung sozialer Fertigkeiten
4. Prophylaxe
Veränderung von Kognitionen

Kognitive Prozesse bei Depressionen sind
 Wahrnehmungen, Erwartungen,
Anspruchshaltungen, Interpretationen,
Bewertungen und Antizipationen, die
 katastrophisierend, verzerrend, überinterpretierend, unpassend, irrational sind
 und sich in einer Blockierung und Fixierung
dieser kognitiven Muster niederschlagen
Einseitiges und reflektiertes
Denken







Eindimensional
Einseitig
Absolutistisch
Moralisch
Globale
Charakterdiagnosen
Irreversibel
undifferenziert







Multidimensional
Relativierend
Nicht wertend
Spezifisch
Konkrete
Verhaltensdiagnosen
Reversibel
differenziert
Kognitive Triade
 Negatives
Selbstbild
 Neigung, Erfahrungen ständig
negativ zu interpretieren
 Negative Zukunftserwartungen
Kognitive Therapie






Zusammenhang zwischen
Situation/Umgebung
Gedanken
Gefühle
Verhalten
Biologie (körperliche Faktoren und
Reaktionen)
Kognitive Therapie

Automatische Gedanken
 Bedingte Annahmen
 Absolute Grundannahmen (Schema)
Automatische Gedanken

Plötzlich auftauchende Gedanken,
Worte, Erinnerungen, Vorstellungen

Erfassung mit dem Gedankenprotokoll
Bedingte Annahmen

Glaubenssätze , die über verschiedene
Situationen unser Leben lenken und
leiten
 „SOLLTE“- Behauptungen
 „WENN.....DANN“-Glaubenssätze
 Bedingte Annahmen können mit
Verhaltensexperimenten getestet werden
Absolute, zentrale
Grundannahmen
„Schema“

Schemata sind von grundlegender
Bedeutung in der Behandlung von Pat.
mit Persönlichkeitsstörungen
 Schemata sind absolut und dichotom
Unterscheidung zwischen Situationen,
Gefühlen, Gedanken








Nervös
Zu Hause
Ich werde das nicht schaffen
Traurig
Während eines Telefongesprächs
Gereizt
Ich werde immer so empfinden
Ich werde verrückt
10 gedankliche Verzerrungen










Alles- oder-nichts-Denken
Übertreibende Verallgemeinerungen
Geistiger Filter
Abwehr des Positiven
Voreilige Schlussfolgerungen
Über- und Untertreibung
Emotionale Beweisführung
Wunschaussagen
Etikettierungen
Dinge persönlich nehmen
Sokratische Gesprächsführung

Pat. sollen durch das gelenkte Fragen in
die Lage versetzt werden, selbst zu
entdecken, dass ihre gewohnte Art zu
denken nur eine mögliche Form ist, und
dass es für die Erklärung eines
bestimmten Ereignisses sehr viele andere
Interpretationen gibt, die ebenso
berechtigt bzw. sogar realitätsgerechter
sind.
Sokratische Gesprächsführung
„Guided Discovery“

Fragen, um relevante Information außerhalb
des gegenwärtigen Gewahrseins des Pat.
aufzudecken
 Zuhören und Reflexion durch den Therapeuten
 Zusammenfassung der erhobenen Information
 Synthetisierende Frage, die den Patient
auffordert, die neuen Informationen in seine
bisherige Sichtweise einzubauen
Beobachten und Erkennen
von automatischen Gedanken

Stimmungsveränderungen während der
Therapiesitzung
 Erinnern und Vorstellen von vergangenen Ereignissen
 Tagesprotokoll negativer Gedanken
 Bedeutung von Ereignissen feststellen
 Rollenspiel
 Selbstbeobachtung
 Konfrontation mit externen Ereignissen
 Fragen zum Erkennen von automatischen Gedanken
GEDANKENPROTOKOLL
1. Situation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Gefühle
3. Automatische Gedanken 4. Beweise zur Stützung der
(Vorstellungen)
„heißen“ Gedanken
5. Beweise, die die „heißen“
Gedanken nicht stützen
6.Alternative, mehr
balancierte Gedanken
Situation
Gefühle
Automatische Gedanken (Vorstellungen)
Beweise zur Stützung der „heißen“ Gedanken
Beweise, die die „heißen“ Gedanken nicht stützen
Alternative, mehr balancierte Gedanken
Gefühle jetzt
7. Gefühle jetzt
Modifikation von bedingten
Annahmen







Sokratische Fragen
Verhaltensexperimente
Kognitives Kontinuum
Rational-emotionales Rollenspiel
Andere Personen als Bezugsgröße
So tun als ob
Selbstenthüllung
Planung von Experimenten
z.b. Testung eines Gedankens







Experiment
Voraussage
Mögliche Probleme, die auftauchen könnten
Strategien zur Bewältigung dieser Probleme
Ergebnis des Experiments
Wieviel stützt dieses Ergebnis den Gedanken,
der getestet wurde? (0-100%)
Was habe ich von diesem Experiment gelernt?
Aktionsplan
Ziel:........





Aktionsplan
Beginnzeit
Mögliche Probleme, die auftauchen könnten
Strategien zur Bewältigung dieser Probleme
Fortschritt
Grundannahmen (Schemata)

Innerste Überzeugungen eines Menschen
über sich selbst oder andere
 Beck (1964): Schemata sind die
kognitiven Strukturen des Bewusstseins,
deren Inhalte die Grundannahmen sind
 Nach Beck Grundannahmen, die mit
Hilflosigkeit zusammenhängen oder
damit, nicht liebenswert zu sein.
Modifikation von Grundannahmen
und Aufbau neuer Annahmen


Alte Grundannahme:
Ich bin schlecht

Ich bin machtlos

Ich bin nicht in Ordnung




Neue Grundannahme:
Ich bin ein wertvoller
Mensch mit guten und
schlechten Seiten
Vieles kann ich
beeinflussen
Ich habe Stärken und
Schwächen, wie jeder
Mensch
Arbeitsblatt zu Grundannahmen

Anhaltspunkte, die der alten Grundannahme
widersprechen und die neue Annahme stützen
 Anhaltspunkte, die die alte Grundannahme
stützen, mit Neuinterpretation
 Modifikation von Grundannahmen durch
Vergleich mit Extremen
 Die Grundannahme in der Vergangenheit
überprüfen
Schematherapie (Young 2005)

Frühe maladaptive Schemata:
 Umfassendes stark dysfunktionales Muster, das
in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist
und im Laufe des weiteren Lebens stärker
ausgeprägt wurde
 Bestehend aus Erinnerungen, Gefühlen,
Gedanken und Körperempfindungen
 Die sich auf den Betreffenden selbst und seine
Kontakte zu anderen Menschen beziehen
Schemadomänen

Abgetrenntheit und Ablehnung
 Beeinträchtigung von Autonomie und
Leistung
 Beeinträchtigungen im Umgang mit
Begrenzungen
 Fremdbezogenheit
 Übertriebene Wachsamkeit und
Gehemmtheit
Abgetrenntheit und Ablehnung

Verlassenheit/Instabilität
 Mißtrauen/Mißbrauch
 Emotionale Entbehrung
 Unzulänglichkeit/Scham
 Soziale Isolierung/Entfremdung
Beeinträchtigung von
Autonomie und Leistung

Abhängigkeit/Inkompetenz
 Anfälligkeit für Schädigungen oder
Krankheiten
 Verstrickung/unentwickeltes Selbst
 Versagen
Beeinträchtigungen im Umgang mit
Begrenzungen

Anspruchshaltung/Grandiosität
 Unzureichende Selbstkontrolle/
Selbstdisziplin
Fremdbezogenheit

Unterwerfung
 Selbstaufopferung
 Streben nach Zustimmung und
Anerkennung
Übertriebene Wachsamkeit

Negativität/Pessimismus
 Emotionale Gehemmtheit
 Überhöhte Standards/übertrieben
kritische Haltung
 Bestrafen
Schemamodi (Young 2003)

Kind-Modus: verletzbares Kind, verärgertes
Kind, impulsives Kind, glückliches Kind
 Maladaptiver Bewältigungs-Modus:
Bereitwillig sich Fügender, distanzierter
Beschützer, Überkompensierender
 Dysfunktionaler Eltern-Modus:
strafender/kritischer Elternteil, fordernder
Elternteil
Schemaprozesse

Schema-Aufrechterhaltung: Kognitive Filter,
selbstzerstörerische Verhaltensweisen
 Schema-Vermeidung: Kognitive Vermeidung,
Affektive Vermeidung, Vermeidungsverhalten
 Schema-Kompensation
Schematherapie

Schemaidentifizierung: Lebensgeschichte,
Beziehungen, therapeutische Beziehung,
Fragebögen, Auslösung durch Imagination,
Diskussion beunruhigender Ereignisse aus
Vergangenheit und Gegenwart
 Schemaveränderung: Emotive Techniken,
interpersonelle Techniken, Kognitive
Techniken, Modifikation der schemabedingten
Verhaltensweisen
Chronisch Depressive befinden sich in
der präoperatorischen Phase






Zeigen globales und prälogisches Denken
Denkprozesse durch Logik der
Gesprächspartner nicht beeinflussbar
Ich-zentriert
Überwiegend monologisierende verbale
Kommunikation
Unfähigkeit zu authentischer Empathie
Unter Stress wenig affektive Kontrolle
CBASP: spezifische
Behandlungsprinzipien

1. Änderungsmotivation gezielt erhöhen:
Pat. muss Verantwortung für den
Veränderungsprozess übernehmen
 2. Mangelnde soziale Wahrnehmung und
soziale Kompetenzen mit Hilfe negativer
Verstärkung verbessern
 3. Besondere Beachtung der TherapeutPatient-Beziehung
Situationsanalyse

Die Situationsanalyse zielt darauf ab,
dass der Patient die präoperatorische
Funktionsweise überwindet und erkennt,
dass sein Verhalten Konsequenzen hat
 Die Situationsanalyse gliedert sich in die
Explorationsphase und die Lösungsphase
Explorationsphase






Was ist passiert? (Situationsbeschreibung)
Was hat diese Situation für Sie bedeutet?
Wie ist diese Situation für Sie ausgegangen?
Welches Ergebnis wollten sie erzielen?
Haben Sie bekommen, was Sie wollten?
Warum haben Sie (nicht) das bekommen, was
Sie wollten?- Übergang zwischen Explorationsund Lösungsphase
Interpersonelle Techniken und
Umgang mit Übertragung (Interpersonelle
Diskriminationsübung IDE)



Informationen über den Einfluss verschiedener
Bezugspersonen auf den Pat. werden gemäß 4
Kategorien eingeordnet: Nähe/Intimität,
Fehler/Versagen, emotionale Bedürftigkeit, negativer
Affekt
Therapeut formuliert Übertragungshypothesen, mit
denen sich problematische Übertragungsphänomene
schon vorhersagen lassen, bevor sie manifest werden.
Diskriminationstraining (Verhalten BezugspersonenVerhalten Therapeut)
Merkmale der Depression in Abhängigkeit
vom Typus (Blatt 1992)

Leistungstyp
 Gefühl von Wertlosigkeit
und Versagen
 Unrealistische Ziele
 Schuldthematik
 Selbstwert abhängig von
Leistungen
 Selbstkritik





Beziehungstyp
Gefühl von Hilflosigkeit
und Schwäche
Angst, von wichtigen
Bezugspersonen
verlassen zu werden
Wunsch, versorgt zu
werden
Selbstwert abhängig von
engen Beziehungen
Achtsamkeitsbasierte
Stressreduktion
Mindfulness-Based Stress
Reduction
(MBSR) nach Jon Kabat-Zinn
Entstehung des MBSRProgramms in den USA

Ursprünge in alten östlichen Traditionen
(Zen, Hatha-Yoga,...)
 Übungen zur Achtsamkeit zur stärkeren
Wahrnehmung der Einheit von Geist und
Körper
 Ambulantes Programm über 8 Wochen mit
Body-Scan, Sitzmeditation, Gehmeditation
und Yogaübungen
Die Struktur des MBSR-Programms
Das Vorgespräch
Die Haltung des MBSR-Lehrers
Das 8-Wochen Programm
Tag der Achtsamkeit
Das Nachgespräch
Sitzmeditation
Body-Scan-Meditation
Geh-Meditation
Definition von Achtsamkeit

Achtsamkeit bedeutet, auf eine bestimmte
Art aufmerksam zu sein: bewusst, im
gegenwärtigen Augenblick und ohne zu
bewerten

Jon Kabat-Zinn
Achtsamkeitsbasierte
Kognitive Therapie bei Depression









8 Sitzungen:
Der Autopilot (Rosinen-Übung, Body-Scan)
Der Umgang mit Hindernissen (Situation anerkennen, ohne Beurteilung,
ohne sie anders haben zu wollen)
Achtsamkeit des Atmens
Gegenwärtig Sein (Sitzmeditation, Gewahrsein auf den ganzen Körper
ausdehnen, Achtsamkeit gegenüber Geräuschen und Gedanken)
Zulassen und Seinlassen (ich bin bereit es zu fühlen, es ist okay)
Gedanken sind keine Tatsachen („negatives Denken“ erkennen)
Wie kann ich am besten für mich sorgen (Aktivitäten , die mich stärken,
Aktivitäten die mich schwächen,…)
Wie kann das Gelernte im Umgang mit zukünftigen Stimmungstiefs
helfen? Gelassenheit, Dinge hinzunehmen, die wir nicht ändern können, den
Mut, Dinge zu ändern, die wir ändern können, und die Weisheit, das eine vom
anderen unterscheiden zu können
Forschungsergebnisse zur
Kognitiven Verhaltenstherapie bei
Depression
Psychotherapie in der
Akuttherapie der Depression

Bei ambulanten Pat. mit leichten und
mittelschweren Depressionen PsTh gleich
wirksam wie Pharmakotherapie
 Kombination von Pharmakotherapie und
Psychotherapie wirksamer bei schwerer
Depression, bei chron. Depression und
bei therapieresistenter Depression sowie
bei depressiver Residualsymptomatik
The empirical status of cognitivebehavioral therapy (CBT)

Review of meta-analyses : Butler et al.
Clinical Psychology Review 26 (2006) 17-31:
 16 meta-analyses that included collectively 9995
subjects in 332 studies
 Large effect sizes were found for CBT for
unipolar depression, generalized anxiety
disorder, panic disorder with or without
agoraphobia, social phobia, OCD, PTSD and
childhood depressive and anxiety disorder
Kognitive Verhaltenstherapie
in der Akuttherapie der
Depression

Wirksamkeit in über 80 kontrollierten Studien
untersucht, meist zum Vorteil von KVT
gegenüber verschiedensten
Kontrollbedingungen
 Evidenzgrad A
 Kontroverse ob KVT bei schwerer Depression
weniger wirksam ist als Antidepressiva
(NIMH-Studie Elkin 1989, Mega-Analyse De
Rubeis 1999)
Psychotherapy is Effective in
Moderately Severe Depression
Final HAM-D Score
Antidepressant medication
Cognitive behavior therapy
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Rush et Murphy Hollon et Elkin et Pooled
al. (N=26)
et al.
al. (N=68) al. (N=53) (N=169)
(N=22)
DeRubeis R. et al. Am J Psychiatry 1999: 156: 1007-1013
A meta-analysis of the effects of
cognitive therapy in depressed
patients: GLOAGUEN et al 1998







48 kontrollierte Studien
2765 Patienten mit unipolarer, nicht-psychotischer
Depression (leicht oder mittelschwer)
Ergebnisse:
Kognitive Therapie(KT) einer Wartelistenkontrolle
oder Placebo überlegen
KT besser als Antidepressiva
KT wirksamer als andere Psychotherapien ohne
kognitive- oder Verhaltenskomponenten
KT in der Prophylaxe wirksamer als Antidepressiva
Response to different psychotherapies in
comparison to medication and placebo
psychodynamic
Interpersonal Psychotherapy
Cognitive Behavior Therapy
Medication
Placebo
60
% Response
50
40
30
20
10
0
Treatment
Hollon et al. 2005
KVT vs IPT

Luty et al (2007):
 177 ambulante PatientInnen
 Bei leicht bis mittelschwer depressiven Pat
KVT=IPT
 Bei schwer depressiven Pat KVT>IPT
Zusammenfassung
Psychotherapie in der akuten
Depression:

Therapie 1. Wahl: KVT oder IPT
(Evidenzgrad A)
 Therapie 2. Wahl: Psychodynamische
Kurztherapien oder Gesprächspsychotherapie
(Evidenzgrad B)
 Therapie 3. Wahl: Psychoanalytische bzw.
psychodynamische Langzeittherapien
(Evidenzgrad C)
Gruppentherapien

Gruppentherapie auf Basis der KVT
oder IPT ähnlich wirksam wie Einzeltherapie
 Evidenzgrad B
Psychotherapie bei chronischer
Depression/ Dysthymie
–Psychotherapie allein bei chron.
Depression weniger wirksam als
in der Akutbehandlung
(Remissionsraten für KVT bei
akuter Depression ca 55%, bei
Depression plus Dysthymie ca
27%!)
A comparison of nefazodone, the cognitive
behavioral-analysis system of psychotherapy
(CBASP) and their combination for the treatment of
chronic depression
Keller, Mc Cullough et al 2000

681 Patienten, 16-20 Therapiesitzungen
über 3 Monate
 Response: 48%Nefazodon allein, 48%
CBASP allein und 73% für Kombination
 Remission: 29% Nefazodon allein, 33%
CBASP allein und 48% für Kombination
Medication (Nefazodone) or
Psychotherapy(CBASP) is effective when
the other is not
Schatzberg et al. Arch Gen Psych 2005; 62: 513-520

Chronically depressed nonresponders to 12
weeks of treatment with either Nefazodone or
CBASP were crossed over to the alternate
treatment (Nefazodone n=79, CBASP n=61)
 Both the switch from Nefazodone to CBASP
and from CBASP to Nefazodone resulted in
clinically and statistically significant
improvements( Response for CBASP 57%, for
Nefazodone 42%)
Response to Nefazodone and CBASP
Comparison of First- and Second-Line Efficacy
NEF
CBASP
Remission Rate (%)
60
50
40
30
20
10
0
(N = 216) (N = 220)
(N = 79) (N = 61)
1st Trial
Crossover Trial
Schatzberg AF. et al. Arch Gen Psychiatry 2005:62:513-520.
Response to Antidepressant,
Psychotherapy, and the Combination as a
Function of Treatment Type
Chronic Depression Without Childhood Trauma (N=181)
Chronic Depression With Childhood Trauma (N=315)
∆ HDRS Score
15
10
5
0
Antidepressant Psychotherapy Combination Tx
Nemeroff CB. et al. Proc Natl Acad Sci 2003: 100: 14293-14296
Psychotherapie bei
chron. Depression/ Dysthymie
Therapieempfehlungen

Therapie 1. Wahl: Kombination
Psychotherapie ( CBASP od. KVT od.IPT)
und Pharmakotherapie (Evidenzgrad B)
 Therapie 2. Wahl: CBASP allein bei chron.
Depression (Evidenzgrad B)
 Nicht empfohlen: Psychotherapie allein
(KVT, IPT) bei Dysthymie
Combined Treatment Offers a Large
Advantage Over Psychotherapy Alone
for More Severe, Recurrent Depression
Psychotherapy Alone (N=243)
Combined Therapy (N=352)
Remission Rate (%)
60
50
40
30
20
10
0
Recurrent Less Severe
Thase ME. et al. Arch Gen Psychiatry 1997:54:1009-1015
Recurrent More Severe
Wirksamkeit von Psychotherapie
in der Langzeittherapie der
Depression

Während in der Pharmakotherapie vielfältige
Strategien zur Risikominderung eines
Rückfalls bekannt sind, gibt es nach
Psychotherapie kaum Empfehlungen
hinsichtlich Durchführung von Rückfall
verhindernden Massnahmen
 In der Langzeittherapie bisher vor allem KVT
und IPT untersucht
Langzeittherapie

2 Ansätze:
 Langzeitwirkung einer nur in der Akutphase
der Erkrankung durchgeführten Psychotherapie auf die Rückfallshäufigkeit im
weiteren Krankheitsverlauf
 Spezifische Langzeittherapien, die nach
Beendigung der Akuttherapie verabreicht
werden
Langzeitwirkung einer nur in der
Akutphase durchgeführten
Psychotherapie

KVT in Akutphase wirksamere Langzeiteffekte
als Medikation nur in der Akutphase
 Am wirksamsten Kombination KVT und
Medikation
 NIMH-Studie (Elkin 1989): 16 Wochen
Akutbehandlung nicht ausreichend um
Rückfälle zu verhindern
Spezifische Langzeittherapien

Pat. die auf eine Kognitive Therapie (KT)
in der Akutphase ansprachen, erhielten
über 8 weitere Monate KT und unterschieden sich signifikant in der Rückfallshäufigkeit von denen ohne weitere KT
(Jarett 1998)
 Guter Effekt auch von IPT bei Langzeitgabe (Frank 1990)
CBT for Residual Symptomatology
in Depression


Paykel et al (1999) Prevention of relapse in residual
depression by CBT: Arch Gen Psych 56,829-835
16 sessions of CBT plus pharmacotherapy vs
pharmacotherapy alone
 Cumulative relapse rate at 68 weeks
significantly lower for antidepressant plus CBT
Relapse Prevention following
Cognitive therapy
Hollon et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417-422

Patients who had responded to CT in a
randomized controlled trial were withdrawn
from treatment and compared during a 12month period with medication responders who
had been randomly assigned to either
continuation medication or placebo withdrawal
 Relapse rates withdrawal from CT
30,8%
 Relapse rates withdrawal from med 76,2%
 Relapse rates continuation med
47,2%
Cumulative proportion of recovered patients who survived
without recurrence during naturalistic follow-up
% of Patients With No Recurrence
100
80
60
40
20
Prior CT Group (n=20)
Prior ADM Group (n=14)
0
12
14
16
18
20
Time Following the End of Continuation, mo
CT = Cognitive Therapy
ADM = Antidepressant Medication
22
24
Achtsamkeitsbasierte KVT in der Verhinderung von
depressiven Rückfällen genauso wirksam wie
Antidepressiva
Z.V. Segal et al (2010) Arch Gen Psychiatry 67 /12):
1256-1264
Among unstable remitters patients in both MBCT
and maintenance treatment showed a 73%
decrease in hazard compared with placebo
Whereas for stable remitters there were no group
differences in survival
Zusammenfassung:
Psychotherapie in der
Langzeittherapie

Positive Langzeiteffekte einer Akuttherapie mit
KVT oder IPT
(Evidenzgrad B)
 Langzeitbehandlung mit KVT oder IPT kann
Rückfallraten reduzieren, aber noch unklar
welche Frequenz und Dauer notwendig ist
(Evidenzgrad B)
 Kombination von Pharmakotherapie und
Psychotherapie wirksamer als die einzelnen
Therapien
(Evidenzgrad B)
Empfehlungen zur Erhaltungspsycho
therapie bei depressiven Patienten

Weitgehende und stabile
Symptomfreiheit ist der wichtigste
Schutzfaktor vor raschen Rückfällen und
drohender Chronifizierung
 Zur Erreichung dieses Zieles ist eine
ausreichende Behandlungsdauer
notwendig
Empfehlungen zur Erhaltungspsychotherapie bei depressiven Patienten
(Schauenburg 2003) (Evidenzgrad C)








Erhebliche Restsymptomatik bei Therapieende
Frühere rasche Rückfälle nach Therapieende
Mehr als 3 vorhergehende depressive Episoden
Erste Episode schwer und vor 20.Lj.
Ausgeprägte Persönlichkeitsstörung
Ausgeprägte soziale Ängstlichkeit
Soziale Isolierung
Belastende Lebensumstände
Depressive Residualzustände, Komorbidität

Zusätzliche Persönlichkeitstörungen sind
Komplikationsfaktor für Ansprechen auf
Antidepressiva bzw Psychotherapie
(Richter 2000)
 Persönlichkeitsstörungen sind Risikofaktor für
Chronifizierung (Paykel 1999)
 Residualsymptome haben prognostische
Bedeutung für Rückfälle (Paykel 1999)