Einführung in die
psychosomatische Medizin
und Psychotherapie
Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. Grabhorn
Bereich Psychosomatik
...
Krankenversorgung
Ambulanz
Tagesklinik
15 Betten
Station 7
16 Betten
Station 8
16 Betten
Konsil/Liaisondienst
Lehre
Forschung
Kooperation
Ausbildung:
•Medizinstudium
Essstörungen
SigmundFreud-Institut
Weiterbildung:
•Facharzt für
Psychosomatik und
Psychotherapie
Somatoforme
Störungen
Zentrum für Psychotraumatologie
Depressionen
Zentrum für
Essstörungen
Fortbildung:
•Kolloquien
•Wissenschaftliche
Konferenz
Psychotherapieforschung
Neurobiologie
Trauma und
Traumafolgestörungen
Sigmund Freud
und die
„Entdeckung“
des Unbewussten
Von der Neuropathologie zur Psycho/Neurosenpathologie
• 1885/86 Forschungsaufenthalt bei
Charcot an der Salpêtrière, Paris
• Berührung mit Hysterie & Hypnose:
Anfälle, Körpersymptome,
Erinnerungsausfälle, somnambule
und posthypnotische
Erscheinungen, irrational
unverständliche Träume
• Die Existenz unbewusster seelischer
Vorgänge wurde im Hypnotismus
„zuerst leibhaft, handgreiflich und
Gegenstand des Experiments“
(GW XIII, S. 407)
Dokumentation hysterischer Symptome unter
Hypnose
Anna O.
• Diverse Lähmungen und Zustände
psychischer Verworrenheit während der
Pflege ihres Vaters.
• Im Wachbewusstsein konnte Anna O. nichts
über die Entstehung der Symptome sagen, in
Hypnose konnte sie diese Situationen
erinnern.
• Konnte sie den in der Situation des ersten
Auftretens unterdrückten Affekt abreagieren,
verschwanden die Symptome.
• „Kathartisches Verfahren“: Bewusstmachung
scheinbar vergessener Erlebnisse und
Ausagierung unterdrückter Affekte unter
Hypnose.
Das dynamisch Unbewusste:
Abwehrkonzept
• Verdrängung: Der Mensch sträube sich dagegen, sich offen mit den
unverträglichen Vorstellungen zu konfrontieren.
• Die Konversion seelischer Schmerzen in körperliche diene der Befreiung aus
dem quälenden Konflikt zwischen Wunsch und moralischer Verpflichtung,
dazu sich eines unerträglichen psychischen Zustands zu entziehen.
• Widerstand: Um es sich bewusst zu machen, musste der Arzt „eigene
Anstrengung“ aufwenden, „der Kraftaufwand des Arztes war offenbar das
Maß für einen Widerstand des Kranken“ (GW XVI, S. 54)
Zur Aktualität Freuds
„Die wenigsten Menschen dürften sich klar gemacht haben, einen wie
folgenschweren Schritt die Annahme unbewußter seelischer Vorgänge für
Wissenschaft und Leben bedeuten würde.“ (1917, GW XII, S. 11)
Zur Aktualität Freuds
• Das Verstehen unbewusster
Motive bleibt Kern des
psychoanalytischen Arbeitens
• Das Setting bleibt die Matrix
psychoanalytischer
Erkenntnis
• Biographisches Verstehen
und Entwicklungskonzepte
bleiben klinisch
bedeutungsvoll
(vgl. Habermas, T., 2006)
Basisannahmen
Die menschliche Psyche …
• funktioniert zu großen Teilen unbewusst
und ist
• wesentlich durch Konflikte bestimmt.
Adverse Childhood Experience Study (ACE)
Felitti et al. 2002 (USA, N=18.000)
•ACE-Prävalenz:
- Seelische Mißhandlung 11%
- Körperliche Mißhandlung 11%
- Sexueller Mißbrauch 22%
- Substanzabusus d. Eltern 26%
- Psych. Kh. der Eltern/Suizid 19%
- Gewalt durch Mutter 13%
- Inhaftierung Eltern 3%
•Je höher ACE-Score desto höher Risiko für:
Depressionen, fam. Gewalt, Drogen, Arbeitslosigkeit etc. aber
auch Adipositas, Rauchen (COLD)
Das Trauma durchschlägt den Schutzschild, den die seelische
Bedeutungsstruktur des Menschen bildet. Es wird dem Körper
eingeschrieben und wirkt sich unmittelbar auf das organische
Substrat seelischen Funktionierens aus.
Bohleber, Psyche, 2004
Trauma
• Weder Kampf noch Flucht möglich
• Wechsel von Alarm- und DistanzierungsKapitulationsreaktion
• Eingefrorener Zustand
Frühe Erfahrungen, persönliche
Entwicklung, Gesundheit und Krankheit
Die wichtigsten basalen Erfahrungen des Menschen werden nur
zum Teil bewusst, zum größten Teil unbewusst gespeichert.
Schwierige primäre Erfahrungen hinterlassen als „biologische
Narben“ geringere Stressresistenz, was sich z.B. in
gesundheitlichem Risikoverhalten, emotionaler Instabilität oder höherer
Verletzlichkeit in zwischenmenschlichen Beziehungen zeigt.
Was ist Psychosomatik heute?
Die Psychosomatische Medizin
beschäftigt sich mit den
Wechselwirkungen zwischen
körperlichen, seelischen und sozialen
Prozessen im Bezug auf Entstehung
von Gesundheit und Krankheit, ihren
Verläufen und
Bewältigungsmöglichkeiten.
Was ist das Organ der
Psychosomatik ?
Was Sie oft nur sehen,
ist die Spitze des
Eisbergs.
Es ist immer eine
individuelle
Geschichte
interpersoneller,
somatischer und
sozialer
Wechselwirkungen.
Übertragung
Wiederholung früherer (kindlicher oder adoleszenter)
Beziehungsmuster in gegenwärtigen Beziehungen.
Sowohl positiv als auch negativ.
Bei seelischen Erkrankungen sind die Übertragungen
verzerrt:
Fixierung des Erlebens auf interindividuell
„unangemessene“ Weise (z.B. übergroße Wut, übergroße
Angst).
In der psychodynamischen Therapie werden wesentliche
Übertragungsmuster wieder belebt und bearbeitet.
Gegenübertragung
Zentrale Bedeutung im allen klinischen Bereichen
Wandlung vom „Störfaktor“ (Freud, 1910) zum bedeutsamen
Instrument im therapeutischen Prozess (Heimann, 1950)
Psychotherapie wird damit zu einem interaktiven Geschehen.
Kernberg (1983): „die gesamte emotionale Reaktion des
Analytikers auf den Patienten in der Behandlungssituation“
Relativ wenig Beachtung in der empirischen
Psychotherapieforschung
Wichtigsten psychosomatischen
Erkrankungen und ihr Vorkommen in der
Bevölkerung
•Somatopsychischen Erkrankungen:
Schwere körperliche Erkrankungen, deren Entstehung oder Verlauf durch
psychische Faktoren beeinflusst werden, z.B. Colitis oder Asthma.
Schwere körperliche Erkrankungen, in deren Folge es zu einer
psychischen Störung kommen kann, z.B. Tumorerkrankungen.
•Essstörungen (Anorexie und Bulimie): 3 %
•Depressionen: 12,7 %
•Somatoforme Störung (z.B. Schmerzstörungen): 11 %
•Angst- und Panikstörungen: 14,9 %
•Posttraumatische Belastungsstörung 8 %
•Persönlichkeitsstörung: 3-10 %
41% aller Arbeitsunfähigkeitszeiten (der letzten vier Wochen)
wegen psychischer Erkrankung (Wittchen et al. 2001)
Klassifikation psychischer Störungen nach der Ätiologie
A ) psychotraumatisch
PTBS, dissoziative Störungen,
somatoforme Störungen,
Persönlichkeitsstörungen usw.
D ) Untersozialisation
B ) Übersozialisation
dissoziale Störungen
neurotische Störungen
C ) psychobiologisch
genetisch, erworben
Vier ätiologische Einflusssphären und deren wechselseitigen Verflechtungen nach Fischer
Jeder Arzt ein Psychosomatiker?
1. 30-40% hausärztlicher oder internistischer
Patienten leiden an psychischen bzw.
psychosomatischenErkrankungen!
2. Oft wird aber zunächst / nur eine körperliche
Symptomatik geschildert
3. Psychische Kausalfaktoren / Folgen bei vielen
körperlichen Krankheiten bedeutsam
Psychosomatik
Querschnittsfach + Spezialdisziplin
Innere Medizin
Psychiatrie
Psychosomatik
&
Psychotherapie
Facharzt für Psychosomatik und
Psychotherapie
Spezialgebiet mit besonderer Expertise in der
Erkennung und (insbes. psychotherapeutischen)
Behandlung von krankheitswertigen Störungen leib –und
seelischer Vorgänge
Weiterbildung: 5 J.
• 1 Jahr Innere Medizin
• 3 Jahre Psychosomatik
• 1 Jahr Psychiatrie
Zusammenfassung
• Psychosomatik als ärztliche Grundhaltung bei
jedem Patienten sinnvoll
• Facharzt für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie mit spezifischem Profil
• Verständnisgrundlage: Biopsychosoziales Modell
• Spezielle psychosomatische Krankheitsbilder
und Therapie…
Ergebnisse von Psychotherapie
• Insgesamt sind Psychotherapien außerordentlich wirksam
Mittlere Effektgrößen aus Metaanalysen (Lipsey, Wilson
1993):
• Psychotherapie (allgemein)
0.85
Psychotherapie mit Erwachsenen
0.93
Einzelpsychotherapie
1.36
Gruppentherapie
1.19
• Demgegenüber:
AZT für AIDS
0.47
Bypass (Effekt auf Angina)
0.80
Cyclosporin (Organabstoßung)
0.39
Antikoagulation (Thromboserisiko)
0.30
Psychotherapie Indikation
• Etwa 25% der Bevölkerung leiden unter einer psychischen
Störung von Krankheitswert (Punkt-Prävalenz).
• Etwa 40% der Bevölkerung sind lebenslänglich gesund,
d.h. die Lebenszeit-Prävalenz für psychische Störungen
liegt bei etwa 60%.
• Psychotherapie ist bei fast allen psychischen Störungen
indiziert.
Epidemiologische Untersuchung von Schepank (1994)
„Psychotherapie ist ...
Strotzka (1975)
• ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess,
• zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und
Leidenszuständen, die behandlungsbedürftig sind
(Konsens),
• mit psychologischen Mitteln (Kommunikation,
verbal/averbal),
• in Richtung auf ein definiertes, gemeinsam erarbeitetes
Ziel (Symptomminimierung/Änderung derStruktur),
• mittels lehrbarer Techniken,
• auf der Basis einer Theorie von normalem/pathologischen
Verhalten.
• In der Regel ist dazu eine tragfähige emotionale Bindung
notwendig.
Stationäre Psychotherapie
Indikationen - Störungsmerkmale
• unzureichende Motivation u./o. fehlende Möglichkeit für ambulante
Behandlung ( regionale Indikation)
• Symptomeinschränkungen verhindern ambulante Therapie
(z.B. Agoraphobie; somatoforme Schmerzstörung)
• Ich-strukturelle Schwäche mit reduzierter Fähigkeit zu kontinuierlicher
ambulanter therapeutischer Beziehung
• Milieugründe (Partnerschaftskrisen; familiäre Verstrickung etc.)
• Herauslösung aus pathogenem Umfeld
• z.B. bei somatoformen Störungen zur Erarbeitung einer Therapiemotivation
• zu diagnostischen Zwecken bei noch unklarer Einordnung des
Beschwerdebilds
• bei indizierter komplexer bzw. multimodaler Behandlungsform
(z.B. Ess-Störungen)
• Krisenintervention
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Station 17/1 Therapie-Plan
MONTAG
DIENSTAG
8.00 - 9.00 Uhr
RR - P – Gewicht
MITTWOCH
Ab 08.20 Uhr
Einzeltherapie
Gr.1 und 2
Nach Plan
9.00-10.15 Uhr
Körperth. Gr.2
9.00.9.50uhr PMR
Ess Therapie-Einzel
Termine
Einzeltherapie/VT
n. Plan
11.00– 11.50 Uhr
Musik-Therapie Gr.2
10.00-10.25Uhr
Achtsamkeit
11.00- 12.00 Uhr
Gruppen-Therapie
Feste Essenszeiten:
08.30 - 09.30
12.30 - 13.30
18.30 - 19.30
DONNERSTAG
FREITAG
Ab 08.20 Uhr
Einzeltherapie
Gr.1 und 2
Nach Plan
9.00-10.15 Uhr
Gestaltungsth. Gr.2
Körperth. Gr.1
Einzeltherapie/VT
n. Pla
12.00 - 13.30Uhr
GesamtKonferenz
12.15 - 13.ooUhr
Team-Sitzung
13.30 - 15.00
Supervision
13.30 - 14.30 Uhr
Gruppen-Therapie
14.00-15.15 Uhr
Gestaltungsth. Gr.2
Körperth. Gr. 1
15.20-16.35 Uhr
Märchen/RollenspielGruppeGr.2
15.00-15.25 Uhr
Achtsamkeit
15.40 – 16.30 Uhr
Ess Therapie(Gruppe)
17.00-17.50Uhr
Musiktherapie Gr.1
16.00 – 17.00 Uhr
Sport
15.40-16.30 Uhr
PMR
10.30–12.00Uhr
Visite
Ess-Therapie Einzel
12.00 - 13.30Uhr
GesamtKonferenz
13.30-14.45Uhr
Gestaltungsth. Gr.1
Körperth. Gr.2
13.45 - 14.45Uhr
Gruppen-Therapie
15.00-15.25 Uhr
Achtsamkeit
15.30- 16.45
Märchen/RollenspielGr.1
15.45-16.10Uhr
Stations-Runde
Stand 28.4.2010
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Soziale Angst und Scham bei Anorexia und Bulimia nervosa