Catharijne Onderwijs
Interne Geneeskunde
Module Oncologie
Coloncarcinoom / Mammacarcinoom
MODULE ONCOLOGIE
Mammacarcinoom:
gen activiteit profiel
78 patienten
uitzaaiingen
bij < 10-15%
‘laag risico’ profiel
uitzaaiingen
bij > 50%
‘hoog risico’ profiel
70 genen
Colofon
De inhoud van moduleboek is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van:

Prof.dr. E.E. Voest, internist-oncoloog, UMC Utrecht

Prof.dr P.D. Siersema en Dr. F.P. Vleggaar, MDL-artsen, UMC Utrecht
met betrekking tot coloncarcinoom

Prof.dr. E. van der Wall, internist-oncoloog

Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht met betrekking tot
mammacarcinoom
In samenwerking met de voorbereidingsgroep voor de module mammacarcinoom:
Dr. P.J. de Jong, dr. P. Slee, dr. C. Rodenburg, drs. D. ten Bokkel Huinink,
dr. S. Radema. Met dank aan de ‘gast’docenten prof.dr. E.E. Voest en
dr. P.H.M. Peeters.
Website:
www.rocuinternegeneeskunde.nl
Secretariaat COIG Regio Utrecht:
Mevrouw Sanne Brons
[email protected]
088-75550801
Huispostnummer G02.228
2
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
Catharijne Onderwijs
Interne Geneeskunde
Module: Oncologie
Deel 1: Colorectaal Carcinoom
Deel 2: Mammacarcinoom
Versie
november 2014
3
MODULE ONCOLOGIE
Overal waar voor deelnemers of docenten de mannelijke vorm wordt gebruikt
kan ook de vrouwelijke vorm worden gelezen.
4
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
Inhoudsopgave
1.
INLEIDING --------------------------------------------------------------------------------- 6
1.1
1.2
1.3
2.
ALGEMEEN ................................................................................................ 6
COLONCARCINOOM .................................................................................... 6
MAMMACARCINOOM ................................................................................... 7
LEERDOELEN ---------------------------------------------------------------------------- 8
2.1
LEERDOELEN VAN MODULE ONCOLOGIE:
COLONCARCINOOM EN MAMMACARCINOOM ................................................. 8
2.1.1
2.1.2
2.2
3.
Kennisdoelen ................................................................................................... 8
Vaardigheidsdoelen ......................................................................................... 8
DAGPROGRAMMA VAN MODULE ONCOLOGIE .............................................. 10
ZELFSTUDIE OPDRACHTEN MODULE ONCOLOGIE: DEEL 1
COLECTORAAL CARCINOOM------------------------------------------------------ 11
3.1
3.2
VERPLICHTE LITERATUUR ......................................................................... 11
W ERKGROEP 1: COLORECTAAL CARCINOOM ............................................. 11
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
4.
Casus A: Patiënt met wisselend defecatiepatroon......................................... 11
Casus B: Patiënt met hemicolectomie ........................................................... 11
Casus C: Een cabaretier met IBD .................................................................. 12
Casus D: Een 48-jarige vrouw met obstipatie ................................................ 13
ZELFSTUDIEOPDRACHTEN MODULE ONCOLOGIE: DEEL 2
MAMMACARCINOOM ----------------------------------------------------------------- 14
4.1
4.2
VERPLICHTE LITERATUUR ......................................................................... 14
W ERKGROEP2: ADJUVANTE SYSTEEMBEHANDELING VAN HET MAMMACARCINOOM
EN BEHANDELING VAN HET GEMETASTASEERD MAMMACARCINOOM .............. 14
4.2.1
4.2.2
5.
5.1
5.2
5.3
Casus A: ........................................................................................................ 14
Casus B: ........................................................................................................ 15
LITERATUUR ----------------------------------------------------------------------------- 17
VERPLICHTE LITERATUUR COLONCARCINOOM ............................................ 17
VERPLICHTE LITERATUUR MAMMACARCINOOM ........................................... 17
AANBEVOLEN WEBSITES ........................................................................... 17
5
MODULE ONCOLOGIE
1.
Inleiding
1.1 Algemeen
Het aantal personen bij wie de komende 10 jaar de diagnose kanker gesteld zal
worden zal, naar berekening van de Nederlandse Kankerregistratie, fors toenemen. In
2000 werden circa 69.000 nieuwe gevallen van kanker geregistreerd, in 2015 zal dit
aantal rondom de 95.000 liggen, hetgeen neerkomt op een toename van 40%.
De belangrijkste reden van de toename is de toegenomen levensverwachting. Het
percentage mannen en vrouwen ouder dan 65 jaar zal de komende 10 jaar toenemen
met 49% respectievelijk 23%. Twee-derde van alle patiënten met kanker is 60 jaar of
ouder. Dat het aantal patiënten met kanker zal stijgen komt dus vooral door de
toenemende vergrijzing. Daarnaast draagt de stijging van het aantal mensen met
serieus overgewicht ook bij de toename: in 2015 zal 10%-15% van de sterfte door
kanker te wijten kunnen zijn aan de gevolgen van overgewicht.
Naast toename in het aantal patiënten dat jaarlijks de diagnose kanker gesteld krijgt
zal ook het aantal mensen dat kanker heeft of hiervoor succesvol is behandeld stijgen.
Dit als gevolg van een duidelijke verbetering in de diagnostiek en behandeling van
kanker in de laatste 30 jaar. In 2000 bedroeg dit aantal 366.000, in 2015 zal dit circa
692.000 bedragen.
De hierboven beschreven toename in aantallen leidt onvermijdelijk tot een toename in
de zorgvraag van (ex-)kankerpatiënten.
1.2 Coloncarcinoom
Het colorectaal carcinoom neemt de tweede plaats in op de ranglijst van meest
voorkomende maligniteiten. In Nederland werd in 2012 bij 13.408 mensen de diagnose
colon- of rectumcarcinoom gesteld. In 2012 overleden 5.335 patiënten aan de
gevolgen van deze maligniteit (www.cijfersoverkanker.nl). Momenteel wordt in de
gemiddelde huisartsenpraktijk ruim één nieuwe patiënt met colorectaal carcinoom per
jaar gezien. De verwachting is dat dit aantal, ondermeer door de vergrijzing, zal stijgen
naar drie nieuwe patiënten per jaar1.
Tegenwoordig is veel kennis beschikbaar over de pathogenese van het colorectaal
carcinoom. Onder invloed van het successievelijk optreden van mutaties in tumorsuppressor genen en oncogenen (o.a. APC-gen, p53-gen en Kras-gen) ontwikkelt zich
vanuit de normale dikke darm mucosa een benigne adenomateuze poliep, die
uiteindelijk maligne kan ontaarden. Geschat wordt dat vijf procent van de
adenomateuze poliepen zich uiteindelijk tot een carcinoom ontwikkelt. Het natuurlijk
beloop van de ontwikkeling van een, meestal asymptomatische, poliep tot een
carcinoom is traag en bedraagt tien tot 15 jaar. Wanneer eenmaal een colorectaal
carcinoom is ontstaan wordt de prognose van de patiënt sterk bepaald door het
stadium waarin de tumor wordt ontdekt. Het stadium van een asymptomatische tumor
is gemiddeld genomen lager dan van een symptomatisch carcinoom. Het bestaan van
mesenteriale lymfeklier metastasen en met name metastasen op afstand (in de lever
en de longen) heeft een negatieve invloed op de overleving. Indien er geen maligniteit
wordt aangetroffen in de regionale lymfeklieren is de vijfjaars overleving hoger dan
70%; bij metastasen op afstand is de vijfjaars overleving lager dan vijf procent 2.
Sporadisch versus erfelijk en IBD-geassocieerd colorectaal carcinoom
Het merendeel (80%) van de carcinomen treedt zogenaamd ‘sporadisch’ op in de
gezonde bevolking. Het betreft voornamelijk mannen en vrouwen ouder dan 50 jaar
zonder bekende risicofactoren. Het risico een colorectale maligniteit te krijgen
bedraagt vier à vijf procent voor de bevolking met een gemiddeld risico. Tot op heden
onbekende genetische afwijkingen in combinatie met omgevingsfactoren (roken, fors
alcohol gebruik, diabetes mellitus, status na cholecystectomie, bestraling op het
6
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
bekken, consumptie rood vlees en lage diëtetaire vezel inname) zijn potentiële
risicofactoren in deze groep. Daarentegen ontstaat deze maligniteit in 20% van de
gevallen in zogenaamde hoog-risico groepen, zoals patiënten met een inflammatoire
darmziekte (colitis ulcerosa of M.Crohn van het colon) of een erfelijke belasting voor
coloncarcinoom, zoals bij het hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom syndroom
(HNPCC), familiaire adenomateuze polyposis (FAP) en familiair colorectaal carcinoom.
1.3 Mammacarcinoom
In Nederland krijgen jaarlijks meer dan 13.000 vrouwen de diagnose
mammacarcinoom gesteld. Hiermee is mammacarcinoom de meest voorkomende type
kanker in Nederland. Na borstkanker volgt darmkanker (10.000), gevolgd door
longkanker (9000). Nederland staat met een incidentie voor mammacarcinoom van
1 op de 9 vrouwen hoog op de internationale ranglijst waarvoor geen eenduidige
oorzaak is aan te geven. Mammacarcinoom is de belangrijkste doodsoorzaak voor
vrouwen tussen de 35 en 45 jaar. Daarbij is de incidentie onder 35-jarigen 1:625,
onder 45-jarigen 1: 90.
Sinds de jaren 1990 is er een jaarlijkse toename van bijna 5% van het aantal nieuwe
patiënten met mammacarcinoom. Tien procent van de vrouwen geboren in 1989 zal
borstkanker krijgen, terwijl van de vrouwen geboren in 2003 dit percentage zal oplopen
tot 14%. Deze toename wordt voor een deel veroorzaakt door betere (vroegdiagnostiek en een toegenomen bewustzijn (breast cancer awareness) bij vrouwen en
(huis-)artsen. Daarnaast worden vrouwen steeds ouder door minder sterfte aan andere
ziekten (bijv. hart- en vaatziekten). Maar een volledig inzicht in de beschreven
toename is er nog niet. Daarentegen neemt het risico om te overlijden aan borstkanker
af van 4.6 % voor vrouwen geboren in 1989 naar 3.9% voor hen met het geboortejaar
2003. Dit lijkt het gevolg van een verbeterde (vroeg-)diagnostiek alsmede van een
steeds verdere toename in mogelijkheden van en verbetering van de diverse
behandelingen.
Door de toename in incidentie en de afname in sterfte zullen meer vrouwen langer een
beroep gaan doen op de gezondheidszorg voor diagnostiek, behandeling en controle.
De oprichting van mammapoli’s en multidisciplinaire mammateams in vele
ziekenhuizen lijkt niet meer dan een vereiste om de zorg voor deze groeiende groep
vrouwen logistiek en inhoudelijk kwalitatief te borgen.
7
MODULE ONCOLOGIE
2.
Leerdoelen
2.1 Leerdoelen van Module Oncologie: Coloncarcinoom en
Mammacarcinoom
De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en
vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou
moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde
kan komen.
2.1.1 Kennisdoelen
a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en
kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende aspecten van
1
coloncarcinoom en mammacarcinoom zoals dit nader gespecificeerd wordt in het
Raamplan:
 Risicofactoren
 Diagnostiek
 Prognostische factoren
 Reguliere behandelingsvormen –indicaties, effectiviteit en toxiciteit
b) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten
om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke
handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites)
c) De deelnemer is op de hoogte met het bestaan van de volgende protocollen en
richtlijnen:
 www.oncoline.nl
 www.ikcnet.nl
 www.adjuvantonline.com
d) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de
bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een
casus, in het bijzonder ten aanzien van:
 Adjuvante chemotherapeutische (en hormonale bij mammacarcinoom)
behandeling
 Behandeling gemetastaseerde ziekte
 Erfelijke i.c. familiaire belasting (mammacarcinoom)
e) De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis
zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten
aanzien van:
 Aanvullende waarde adjuvante behandeling
 Indicaties voor start en staken van behandeling gemetastaseerde ziekte
 Nieuwe therapievormen bij gemetastaseerde ziekte
 De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen
en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn, identificeren
en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele
aspecten, sexe specifieke aspecten, stigmatisering.
2.1.2 Vaardigheidsdoelen
a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een
casus klinisch redeneneren ("forward redeneren", d.w.z. van gegevens naar
diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot
een (differentiaal) diagnose kan komen.
1
pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lich. onderzoek, aanvullende diagnostiek,
farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
8
regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren
aan collega's en docenten.
c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan
raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de
geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek".
Toepassen van bronvermelding).
d) De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan
collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen.
e) De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de
behandelde ziektebeelden interpreteren:
 Laboratorium uitslagen.
 Beeldvormende diagnostiek
 Prognostische en predictieve factoren van mammaweefsel
f) De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder
genoemde richtlijnen en protocollen.
g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer
advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden
ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende:
 Indicatie voor loco-regionale chirurgische en radiotherapeutische interventie
 Indicatie voor palliatieve zorg
 Indicatie voor psychosociale ondersteuning
9
MODULE ONCOLOGIE
2.2 Dagprogramma van Module Oncologie
Module Coloncarcinoom / Mammacarcinoom dinsdag 13 november 2014
08.30 - 09.00
Ontvangst met koffie
Registratie en definitieve indeling werkgroepen
09.00 - 09.25
Plenaire introductie en bespreking ochtendthema coloncarcinoom
- Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van
colorectaal carcinoom vanuit het perspectief van de MDL-arts Prof.dr. P.D. Siersema, dr. F.P. Vleggaar UMC Utrecht
09.30 - 11.15
Werkgroep 1:
Bespreking casuïstiek en aanvullende toelichting
Prof.dr. P.D. Siersema, dr. F.P. Vleggaar UMC Utrecht
Onderbroken door koffiepauze 10.15 -10.30
11.15 - 11.30
Pauze
11.30 - 12.15
Plenaire presentatie ochtendthema coloncarcinoom
- Mogelijkheden van behandeling door de internist-oncoloog Dr. M. Koopman UMC Utrecht
12.15 - 13.30
Lunch
13.30 - 13.55
Plenaire introductie en bespreking middagthema mammacarcinoom
- Algemene achtergronden van het mammacarcinoom Prof.dr. E. van der Wall, UMC Utrecht
14.00 - 15.45
Werkgroep 2: Adjuvante behandeling en behandeling van
gemetastaseerde ziekte
Onderbroken door theepauze 14.45 - 15.00
15.45 - 16.00
Pauze
16.00 - 16.45
Casus presentatie middagthema mammacarcinoom door AIOS, met
commentaar door Dr. M. Agterof, internist-oncoloog, St. Antonius
Ziekenhuis Nieuwegein
16.45 - 17.15
(Zelf-) Toets en schriftelijke evaluatie
17.15 - 18.00
Informeel napraten met een drankje
10
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
3.
Zelfstudie opdrachten module Oncologie:
deel 1 Colectoraal Carcinoom
Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan
deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats
reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt
te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige
leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten.
Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht
van alle deelnemers.
3.1 Verplichte literatuur
1.
2.
3.
David Cunningham, Wendy Atkin, Heinz-Josef Lenz, Henry T Lynch, Bruce
Minsky, Bernard Nordinger, Naureen Starling. Seminar. Colectal cancer. Lancet
2010; 375: 1030-47.
Koopman M, Antonini NF, Douma J, Wals J, Honkoop AH, Erdkamp FL, de Jong
RS, Rodenburg CJ, Vreugdenhil G, Loosveld OJ, van BA, Sinnige HA, Creemers
GJ, Tesselaar ME, Slee PH, Werter MJ, Mol L, Dalesio O, Punt CJ. Sequential
versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin
in advanced colorectal cancer (CAIRO); a phase III randomised controlled trial.
Lancet 2007; 370: 135-42.
Vleggaar FP en Siersema PD. Handboek Colorectaal carcinoom; 2013. De
Tijdstroom, Utrecht. Hoofdstuk 5 Endoscopie. Pagina 49-56.
3.2 Werkgroep 1: Colorectaal Carcinoom
3.2.1 Casus A: Patiënt met wisselend defecatiepatroon
Een patiënt van 62 jaar heeft sinds enige tijd een wisselend defaecatie patroon. Er zijn
geen duidelijke obstructie symptomen. Na coloscopie blijkt hij een tumor in het colon
descendens te hebben. In het resectie preparaat wordt een matig gedifferentieerd
adenocarcinoom het colon gezien meteen lengte van 4 cm. Er bestaat angioinvasieve
groei, geen perineurale groei. In 1 van de 8 gevonden lymphklieren wordt een een
metastase aangetroffen. Er zijn geen aanwijzingen voor een perforatie.
Te bespreken zaken:
1. Welke stadium heeft deze patient?
2. Wat is de relevantie van de verstrekte gegevens?
3. Ontbreken er nog gegevens die u nodig acht voor verder beleid?
4. Wat is het advies voor aanvullende behandeling?
5. Wat is de verwachtte winst bij deze patient?
3.2.2 Casus B: Patiënt met hemicolectomie
Een patiënt heeft 2 jaar geleden een hemicolectomie in verband met een
adenocarcinoom van het sigmoid ondergaan. Nu zijn er bij follow up multiple
afwijkingen op de echo van de lever en een stijging van het CEA. Er wordt met patiënt
gesproken over palliatieve chemotherapie.
Te bespreken zaken:
1. Heeft u alle informatie voorhanden om met patiënt te kunnen praten over
palliatieve chemotherapie?
2. Welke chemotherapie keuzes maakt u bij een patient van 60 en 78 jaar?
3. Wat is de rol van chirurgie bij deze patiënt?
11
MODULE ONCOLOGIE
3.2.3 Casus C: Een cabaretier met IBD
Een 27-jarige cabaretier is bij u op de polikliniek bekend met M.Crohn van het gehele
de
colon sinds zijn 16 levensjaar. Het terminale ileum is nooit ontstoken geweest. De
Crohn is de laatste jaren klinisch rustig onder Imuran 1 dd 150 mg. De laatste
colonoscopie is 5 jaar tevoren verricht. Toen was er sprake van een matig-ernstige
pancolitis waarvoor kortdurend prednison werd gegeven en onderhoudsbehandeling
met Imuran werd gestart. De ernstigste ontsteking zat destijds in het rectum en
sigmoid. Hij meldt bij een poliklinische controle dat hij de laatste maanden soms een
spoortje bloed door de ontlasting heeft zonder overigens diarree te hebben.
a)
b)
Wat is uw differentiaal diagnose?
Wilt u de anamnese verder uitbreiden? Zo ja, wat wilt u nog meer weten?
U besluit tot het verrichten van aanvullend onderzoek.
c)
Laat u een sigmoidoscopie, een colonoscopie of een CT-colonografie verrichten?
Bij endoscopie wordt een 1,5 cm ronde verhevenheid gevonden in het colon
ascendens. Deze lesie bloedt makkelijk bij biopteren. Er is geen sprake van colitis
activiteit. PA onderzoek van de lesie toont een tubulovilleus adenoom met hooggradige
dysplasie. Enkele biopten rondom de lesie vertonen vlakke laaggradige dysplasie. Het
is mogelijk de lesie endoscopisch te verwijderen.
d)
e)
Welke “afkorting” wordt gebruikt om de lesie te beschrijven?
Wat adviseert u de patiënt voor therapie? Endoscopische
mucosectomie/poliepectomie, chirurgische wigresectie van de poliep, een
hemicolectomie rechts, een subtotale colectomie of een proctocolectomie?
Na behandeling wordt in het definitieve PA preparaat een Dukes C coloncarcinoom
gevonden.
f)
g)
Verbaast u dit? Wat was de voorafkans hierop?
Werd uw patiënt adequaat poliklinisch gecontroleerd? Zo nee, welke controle had
verricht moeten worden?
Leerdoelen
 Kennisnemen van de colitis-geassocieerde colorectale carcinogenese.
 Kennisnemen van de internationale richtlijnen voor controle van patiënten met een
langbestaande colitis.
12
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
3.2.4 Casus D: Een 48-jarige vrouw met obstipatie
Een 48-jarige politieagente met een blanco voorgeschiedenis presenteert zich met
moeizamere en minder frequente defaecatie en lichte buikpijn in de onderbuik. In de
familie komen verschillende maligniteiten voor: haar enige dochter had
ovariumcarcinoom op 26-jarige leeftijd en de vader van patiënte overleed op 49-jarige
leeftijd aan gemetastaseerd colorectaal carcinoom.
a)
Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan?
Bij endoscopisch onderzoek wordt een stenoserende tumor in het colon ascendens
gevonden. Verder wordt een klein poliepje t.h.v. de flexure hepatica verwijderd met
liscoagulatie.
b)
Is er sprake van Hereditair Non-Polyposis Colorectaal Carcinoom (HNPCC of
Lynch syndroom)? Is er verdenking op HNPCC? Is er verdenking op Familiaire
Adenomateuze Polyposis (FAP)?
X-thorax en echo-abdomen tonen geen aanwijzingen voor metastasering en
aansluitend ondergaat patiënte een hemicolectomie rechts.
c)
Welke analyse, naast het gebruikelijke PA-onderzoek, zou u op het tumorweefsel
willen laten doen?
De tumor van patiënte blijkt “microsatelliet”-instabiel te zijn.
d)
Wat betekent dit en wat is het vervolgonderzoek?
Uiteindelijk wordt een defect aangetoond in een van de DNA-mismatch repair (MMR)
genen.
e)
f)
g)
Welk MMR-gen is waarschijnlijk aangedaan?
Hoe dient patiënte verder gecontroleerd te worden?
Wat is uw advies voor haar 25-jarige zoon?
13
MODULE ONCOLOGIE
4.
Zelfstudieopdrachten module Oncologie:
deel 2 Mammacarcinoom
Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan
deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats
reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt
te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige
leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten.
Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht
van alle deelnemers.
4.1 Verplichte literatuur
1.
Uit Richtlijn Mammacarcinoom CBO versie 2.0, 2012 (via www.oncoline.nl :kies
mammacarcinoom, kies printteken rechts bovenaan pagina, kies Richtlijn, kies
open PDF) de volgende hoofdstukken:
 Risicoprofilering (blz 80-83)
 Adjuvant systeemtherapie (blz 84-96)
 Neo-adjuvante systeemtherapie (blz 99-103)
 Gemetastaseerd mammacarcinoom ( blz 113-123)
4.2 Werkgroep2: Adjuvante systeembehandeling van het
mammacarcinoom en behandeling van het gemetastaseerd
mammacarcinoom
4.2.1 Casus A:
Een 47-jarige vrouw wordt door de chirurg naar u verwezen wegens een primair
mammacarcinoom links. In zijn verwijsbrief staat: “ tumor re-mamma 2.8 cm, radicaal,
3 van de 12 klieren positief. Indicatie voor adjuvante behandeling”.
1.
2.
3.
4.
Wat is de TNM classificatie op basis van de huidige gegevens?
Welke zijn bij de anamnese de vragen die u specifiek gaat stellen?
Waar let u specifiek op bij het lichamelijk onderzoek?
Welke aanvullende diagnostiek vraagt u aan en waarom?
U kunt de chirurg bevestigen dat er een indicatie is voor adjuvante
systeembehandeling en legt het uit aan patiënte en haar echtgenoot. Die laatste vraagt
hoe u kunt zien of de behandeling aanslaat.
5.
Wat antwoordt u aan de echtgenoot?
Patiënte vraagt wat haar prognose is met en zonder aanvullende therapie.
6.
7.
8.
9.
14
Wat antwoordt u aan haar? Noem de factoren op die de prognose, los van de
therapie, bepalen, in volgorde van belangrijkheid.
Welke vormen van adjuvante therapie zijn er?
Waardoor wordt de keuze bepaald?
Wat is haar prognose met adjuvante therapie? Is er verschil in bijdrage tussen
de verschillende vormen van adjuvante therapie?
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
Patiënte heeft een vriendin verloren aan de gevolgen van borstkanker en staat zeer
huiverig tegenover chemotherapie. Zij wil een zo duidelijk mogelijke uitleg over de
voor- en nadelen om een goede beslissing te maken en is vooral bang voor de
bijwerkingen.
10.
11.
12.
13.
Wat kunt u haar vertellen over de bijwerkingen van de chemotherapie, op korte
en op lange termijn?
Is er nog verschil in bijwerkingen tussen de verschillende adjuvante
chemotherapie schema’s?
Noem de bijwerkingen van adjuvante antihormonale therapie.
Wat vertelt u patiënte wat u en zij aan de (eventuele) bijwerkingen van adjuvante
systeemtherapie kunnen doen.
Patiënte wil er nog niet echt aan en vertelt u dat zij iemand kent die een tumor van
dezelfde grootte had die ‘helemaal geen chemo’ gehad heeft.
14.
15.
Kan dat?
Op welke wijze denken wij misschien beter te kunnen bepalen wie wel en wie
niet adjuvante therapie nodig heeft? Wordt dit toegepast in de dagelijkse
klinische praktijk?
In sommige situaties wordt neo-adjuvante chemotherapie gegeven, d.w.z.
chemotherapie, voorafgaande aan operatie en/of bestraling
16.
Wat zijn de argumenten om te besluiten tot neo-adjuvante chemotherapie?
4.2.2 Casus B:
Een 80-jarige oud-wijkverpleegkundige komt bij de huisarts met klachten van pijn in
haar rug en haar bekken bij overeind komen uit bed en stoel en bij gaan staan. Als ze
eenmaal loopt, gaat het goed en ervaart ze niet zozeer pijn als wel een gevoel van
‘stramme botten’. De klachten bestaan al zo’n 3 maanden, maar ze weet wat het is om
zeurende patiënten te hebben dus ze heeft geaarzeld om naar de dokter te gaan. Nu
komt de Kerst dichterbij en dan wil ze wel weer fit zijn dus ‘of de dokter een tabletje
heeft’.
De huisarts heeft als enige voorgeschiedenis een mammacarcinoom 12 jaar geleden.
Ze is toen geopereerd maar of ze aanvullend is behandeld, is onbekend. Uit het LO
wordt de huisarts niet veel wijzer en zij vraagt een X-LWK aan. Die laat een beeld
verdacht voor metastasen zien in L2 t/m L4. Patiënte wordt vervolgens naar uw
polikliniek gestuurd voor verder diagnostiek waarbij bovenstaande alle informatie is die
u krijgt.
1.
2.
3.
Welke zijn bij de anamnese de vragen die u specifiek gaat stellen?
Waar let u specifiek op bij het lichamelijk onderzoek?
Welke aanvullende diagnostiek vraagt u aan en waarom?
U legt patiënte uit wat u gaat doen. Zij zegt dat ze van duidelijkheid houdt en vraagt u
of u het allemaal nog wel zo nodig vindt en of u niet eerlijk direct kan zeggen hoe lang
ze nog te leven heeft. Dan kan zij beoordelen of ze die ‘poespas’ nog wel wil.
4.
Wat vertelt u patiënte m.b.t. haar prognose?
U zegt patiënte weer een afspraak bij u te maken nadat al het aanvullende onderzoek
verricht is.
5.
Geeft u patiënte nog medicatie mee?
15
MODULE ONCOLOGIE
6.
Wat voor adviezen geeft u mee?
U ziet patiënte terug nadat alle uitslagen bekend zijn. De PET-CT laat een beeld zien
verdacht voor uitgebreide skeletmetastasering, met hot-spots diffuus in de hele
wervelkolom, beide bekkenvleugels, re-femur en in het li-acetabulum. De lever toont
zonder afwijkingen. In de long zijn een 2-tal niet-actieve laesies zichtbaar in de relongtop, mogelijk passend bij een doorgemaakte TBC.
7.
Wat is uw volgende stap?
Patiënte is duidelijk aangedaan door de uitkomsten, en wil opnieuw van u weten of zij
‘nog wel verder moet’.
8.
9.
10.
11.
Wat zegt u haar nu m.b.t. haar prognose?
Gaat u haar behandelen?
Zo ja, geef aan wat de therapeutische mogelijkheden zijn en waar de keuze voor
therapie vanaf hangt.
Geef eveneens aan wat de bijwerkingen zijn van de verschillende therapieën.
Na 2 weken belt patiënte u op dat zij zo misselijk is, of dat (nog) van de medicijnen kan
komen?
12.
Geef aan wat de oorzaken van misselijkheid bij deze patiënten kunnen zijn en
hoe u die respectievelijk zou aanpakken.
Uiteindelijk krijgt u patiënte in ‘stabiel vaarwater’ en gaat het goed tot zij 7 maanden
later weer toename van botpijnen krijgt. Een CT-scan laat toename zien in het aantal
skeletmetastasen.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Hebt u nog behoefte aan meer aanvullende diagnostiek?
Indien u besluit therapeutisch in te grijpen, welke mogelijkheden zijn er?
Wat mag de patiënte in dat geval verwachten van de (nieuwe) therapie?
Geef antwoord op vragen 42 t/m 44 indien patiënte niet na 7 maar na 14
maanden tekenen van progressieve ziekte heeft.
Maakt het interval van 7 hetzij 14 maanden uit voor haar prognose quo ad vitam?
Wat is die in beide gevallen?
Zou het beter zijn geweest om iedere 3 maanden een botscan te maken i.p.v. op
klinische indicatie?
Inmiddels is de ziekte bij patiënte weer gestabiliseerd en ziet u haar 11 maart weer ter
controle.
16
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
5.
Literatuur
5.1 Verplichte literatuur Coloncarcinoom
1.
David Cunningham, Wendy Atkin, Heinz-Josef Lenz, Henry T Lynch, Bruce
Minsky, Bernard Nordinger, Naureen Starling. Seminar. Colectal cancer. Lancet
2010; 375: 1030-47.
2.
Koopman M, Antonini NF, Douma J, Wals J, Honkoop AH, Erdkamp FL, de Jong
RS, Rodenburg CJ, Vreugdenhil G, Loosveld OJ, van BA, Sinnige HA, Creemers
GJ, Tesselaar ME, Slee PH, Werter MJ, Mol L, Dalesio O, Punt CJ. Sequential
versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin
in advanced colorectal cancer (CAIRO); a phase III randomised controlled trial.
Lancet 2007; 370: 135-42.
3.
DDSEP IV Chapter 8 Gastrointestinal Cancer p167-175.
5.2 Verplichte literatuur Mammacarcinoom
1.
Uit Richtlijn Mammacarcinoom CBO 2008 (via www.oncoline.nl :kies
mammacarcinoom, kies printteken rechts bovenaan pagina, kies Richtlijn, kies
open PDF) de volgende hoofdstukken:
 Risicoprofilering (blz 96-98)
 Adjuvant systeemtherapie (blz 99-113)
 Gemetastaseerd mammacarcinoom ( blz 138-148)
 Controle na behandeling (blz 150-155)
5.3 Aanbevolen websites
www.oncoline.nl
www.ikcnet.nl
www.adjuvantonline.com
17
Herunterladen

Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde