Herzlich Willkommen
Vorlesung Rehabilitation I
WS 2011/12: 22.11.2011
Rehabilitationspsychologie
Dr. rer. nat. Maren Blicke
Inhalt
1. Grundlagen und Aufgaben der Rehabilitationspsychologie
2. Merkmale und Besonderheiten chronischer Erkrankungen
3. Merkmale und Besonderheiten chronischer Schmerzen (Fallbeispiel
Spannungskopfschmerz)
4. Psychologische Rehabilitationsansätze bei chronischen Schmerzen
5. 5 Kommunikationsstrategien bei chronischen Erkrankungen
???
Lernziele
•
Womit befasst sich die Rehabilitationspsychologie und was sind
Merkmale einer chronischen Erkrankung?
•
Wie wird chronischer Schmerz definiert?
•
Wie kann man chronischen Schmerzpatienten mit
psychologischen Rehabilitationsmaßnahmen helfen?
•
Worin unterscheiden sich psychologische
Rehabilitationsmaßnahmen?
•
Was hat instrumentelles Lernen (Vorklinik, z. B. „Negative
Verstärkung“) mit Schmerzverhalten und Therapietechniken zu
tun?
•
Welchen Beitrag können Gedanken bei der Behandlung von
chronischem Schmerz leisten (kognitive Therapietechniken)?
•
Welche Kommunikationsstrategien können das Selbstmanagement
bei chronischen Krankheiten verbessern?
Grundlagen
Rehabilitationsziele (Bengel, 2004)
Rehabilitation: lateinisch:
re = zurück, wieder,
habilis = passend, tauglich
dient der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder der
Vermeidung der Verschlimmerung einer bestehenden
gesundheitlichen Schädigung.
Grundlagen
Auf welcher Präventionsstufe befindet sich Rehabilitation?
Tertiäre Prävention
Grundlagen
Die Rehabilitationspsychologie befasst sich mit den psychischen und
psychosozialen Folgen chronischer Erkrankungen und
Behinderungen.
Ein Fallbeispiel
„Bestimmt seit 15 Jahren habe ich Kopfschmerzen, die manchmal wochenlang andauern und mich
oft auch aus dem Schlaf bringen. Jahrelang habe ich versucht, die Schmerzen mit Tabletten in den
Griff zu bekommen. Das ging soweit, dass ich monatelang täglich bis zu zehn Tabletten gegen die
Schmerzen nahm. Ich hätte das wohl auch noch länger so weiter gemacht, wenn sich vor einer
notwendigen Kieferoperation nicht herausgestellt hätte, dass ich wegen der ständigen Schmerzmittel
eine Blutgerinnungsstörung entwickelt hatte. Irgendwie musste ich dann versuchen, ohne die Mittel
auszukommen.“
Patientin mit Spannungskopfschmerzen, 38 Jahre, Hausfrau,
aus Verbraucherzentrale NRW, 2004, S.7
Mögliche Gedanken
„Durch die ständigen Schmerzen gehe ich kaum noch aus und meine Freunde ziehen sich von mir
zurück, weil sie meine Launenhaftigkeit nicht mehr ertragen können.“
„Dinge, die mir früher Spaß gemacht haben, bereiten mir schon lange keine Freude mehr.“
„Ich habe das Gefühl, ich kann machen was ich will, es bringt sowieso nichts. Auf meinem Leben
scheint ein Fluch zu liegen.“
„Durch meine häufigen Fehlzeiten, fühle ich mich auf der Arbeit sehr unter Druck gesetzt und ich
denke oft, dass ich das alles nicht mehr schaffe. Vor Gesprächen mit dem Chef werde ich ganz
nervös und mir wird ganz schwindelig. Am Ende eines solchen Tages sind die Kopfschmerzen
unerträglich.“
„Diese Unkontrollierbarkeit und nicht Vorhersehbarkeit machen mir Angst. Ich bin ständig auf
der Lauer wann die Schmerzen mich wieder außer Gefecht setzen.“
„Die Ärzte haben auch überhaupt keine Ahnung. Wenn die mir einen Rat geben, nicke ich
freundlich und denke mir meinen Teil.“
???
Wie können wir dieser Frau helfen??
Am Ende der VL wissen wir es!
Besonderheiten chronischer Erkrankungen
Was fällt bei Betrachtung des Fallbeispiels auf?
Kognitive Ebene: Dysfunktionale Gedanken, geringe Kontrollüberzeugung
und Selbstwirksamkeit
Emotionale Ebene: Mangel an positiven Gefühlen, Angst, Hilflosigkeit,
Hoffnungslosigkeit, Vertrauensverlust Ärzten gegenüber
Verhaltensebene: Rückzug, Mangel an (sozialen) Aktivitäten, geringe
Compliance
Besonderheiten chronischer Erkrankungen
Welche weiteren, allgemeinen Besonderheiten gibt es?
•
Kausale Therapie und vollständige Heilung nicht möglich,
•
Minderung der Leistungsfähigkeit mit Auswirkungen auf
die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, evt. Statusverlust,
Rollenwechsel
•
Normabweichung, Auffälligkeit und Gefahr der
Diskriminierung,
•
besondere Anforderungen an Familie und
Selbstversorgung,
•
Bedrohung der Lebensperspektive und der sozialen
Integration.
Definition Schmerz
Schmerzdefinition der IASP (International Association for the Study of
Pain):
„Pain is an unpleasant sensory and emotional experience with an actual or
potential tissue damage or described in terms of such damage“
 Schmerz hat eine sensorische und emotionale Qualität
 Schmerz ist ein körperlich wahrgenommenes Phänomen
 Schmerz kann ohne Gewebeschädigung auftreten
 Die behaviorale Seite des Schmerzes bleibt unerwähnt
Chronischer Schmerz
•
Schmerz ist einerseits ein adaptiver Vorgang, der Gefahr für den
Körper signalisiert und protektive Reaktionen auslöst
 Warnfunktion
•
andererseits verliert der Schmerz diese positive Eigenschaft bei
chronischen Schmerzen
Schmerz: Einflussfaktoren
Einflussfaktoren auf das Schmerzempfinden
Gefühle
Gedanken
Verhaltensweisen
Verarbeitung nicht schmerzhafter Impulse (z.B. Kältereize)
Beispiel: Fakire -> Macht des Gehirns über den Schmerz
Prävalenz chronischer Schmerzen
Welche Schmerztypen haben die höchste
Prävalenzrate?
Konsistente Befunde in verschiedenen Ländern:
Rückenschmerzen und Kopfschmerzen sind insgesamt
die Schmerztypen mit der höchsten Prävalenzrate
Jeder dritte mit chronischen Schmerzen behandelt sich ohne
professionelle Unterstützung
Prävalenz chronischer Schmerzen
USA Nuprin Pain Report (Taylor & Curran, 1985, vgl. Flor, 2003),
Mehrfachnennungen möglich
73%
56%
53%
51%
der Bevölkerung berichten über Kopfschmerzen
Rückenschmerzen
Muskelschmerzen
Gelenkschmerzen
Prävalenz chronischer Schmerzen
Prävalenz chronischer Kopfschmerzen (Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft, 2004)
Kopfschmerzen zählen zu den häufigsten Schmerzsyndromen
Prävalenz:
Episodischer Spannungskopfschmerz 35%
Chronischer Spannungskopfschmerz 2-3%
Migräne
7-8%
12-15%
Einteilung Schmerz
Akut
Chronisch
Dauer: Sekunden bis einige Wochen
Dauer: ab 6 Monate (seit 2009 als
Kriterium für chronischen Schmerz im ICD10 aufgenommen)
Ist in der Regel an erkennbare Auslöser
gekoppelt
Beendigung des Auslösers -> Beendigung
des Schmerzes
Gut umschreibbare Lokalisation des
Schmerzes
z. B. Geburtsschmerz
Oder: Schmerz, der über den Zeitraum des
normal zu erwartenden Heilungsprozesses
hinaus weiterbesteht
Kopplung an Auslöser nicht erkennbar oder
Schmerz weitaus größer als erkennbare
Schädigung
Häufig sind verschieden Areale des
Körpers betroffen
z. B. Spannungskopfschmerz
Faktoren der Chronifizierung
•
Verstärkung von beobachtbaren Schmerzverhalten (Stöhnen,
Humpeln):
 positive Verstärkung (Aufmerksamkeit, Ausdruck von Mitgefühl)
 negative Verstärkung (Medikamenteneinnahme, Einstellung
körperlicher Aktivität)
•
Mangel an Verstärkung gesunden Verhaltens (Arbeit, körperliche
Aktivität)
•
Angstmotiviertes Vermeidungsverhalten
Faktoren der Chronifizierung: Grundlagen
Instrumentelles/Operantes Lernen:
Zur Wiederholung
Was lernt man bei der instrumentellen Konditionierung?
Man lernt den Zusammenhang zwischen
einem Verhalten und einem Verstärker.
Faktoren der Chronifizierung: Grundlagen
Art des Verstärkers
Angenehm
(appetitiv)
Positive Verstärkung
unangenehm
(aversiv)
Bestrafung
Verstärker wird
dargeboten
Verhalten tritt häufiger auf
Verstärker wird
entzogen
Bestrafung
Negative Verstärkung
Verhalten tritt seltener auf
Verhalten tritt häufiger auf
Verhalten tritt seltener auf
Faktoren der Chronifizierung
Diese Lernprozesse können chronischen Schmerz in der
Abwesenheit von nozizeptivem Einstrom aufrechterhalten. So kann
Schmerzverhalten, das ursprünglich von nozizeptiven Prozessen
induziert wurde, mit der Zeit abhängig von Umweltkontingenzen
auftreten.
Faktoren der Chronifizierung
Nicht nur das Schmerzverhalten ist operant konditionierbar,
sondern auch das subjektive Schmerzempfinden!
Faktoren der Chronifizierung
Schmidt, C., Fahland, R., Kohlmann, T.
(2011)
Weitere Faktoren der Chronifizierung
Respondentes Lernen und Priming:
 Bislang neutrale Reize wie Sitzen, Stehen, Bücken (NS), die mit
einer Schmerzerfahrung (UR) gekoppelt sind können zu
schmerzauslösenden konditionierten Reizen (CS) werden.
 CS oder nur Gedanken an CS können antizipatorische Angst
und erhöhte Muskelspannung auslösen.
 Stresssituationen können als zusätzliche unkonditionierte
Stimuli verstanden werden
 Priming: impliziter Lernvorgang, zuvor dargebotener Reiz
beeinflusst Wahrnehmung eines späteren Reizes
(schmerzbezogenes Gedächtnisnetzwerk)
Weitere Faktoren der Chronifizierung
Kognitiv-verhaltensorientierte Perspektive:
 Chronische Schmerzpatienten haben häufig negative Erwartungen
hinsichtlich ihrer Fähigkeiten, bestimmte motorische Fähigkeiten ausüben
zu können und sie denken, dass sie keine Kontrolle über ihre Schmerzen
haben. Diese dysfunktionalen Gedanken führen wiederum selbst zu
erhöhter schmerzbezogener Hirnaktivität und verstärken die maladaptive
Neuroplastizität.
Ablenkung führt zu einer Verminderung der Schmerzwahrnehmung und
einer Veränderung schmerzbezogener kortikaler und subkortikaler
Netzwerke, z.B. der anterioren Insel und des zentralen Höhlengraus, das
eine wichtige Rolle bei der Schmerzhemmung spielt.
Schmidt, C., Fahland, R., Kohlmann, T.
(2011)
Weitere Faktoren der Chronifizierung
Fazit:
Die Verknüpfung von neutralen Reizen mit Schmerzerfahrungen
erzeugt ein schmerzbezogenes Netzwerk, das den Kreislauf
Schmerz – Spannung – Angst – Stress – Schmerz
aufrechterhält.
Empfehlungen für die klinische Praxis
•
Verstärkung von Aktivitäten und anderen schmerzinkompatiblen
Verhaltensweisen
•
Nicht-Verstärkung des Schmerzausdruckes
•
Zeitkontingente (feste Tageszeiten) Medikamenteneinnahme: Der
zeitliche Abstand sollte sich am Schmerzniveau des Patienten und
der Halbwertszeit des Medikaments orientieren (+ optimale
Nutzung von Placeboeffekten, dazu später mehr)
•
Zeitkontingente Beendigung von Aktivitäten (Körperliche Aktivität)
führt zum Aufbau neuer grauer Substanz und steigert Bildung
neuer Nervenzellen  substanzielle strukturelle Plastizität
Probleme für die klinische Praxis
• Gelernter Schmerzausdruck ist oft implizit und damit nicht bewusst und
kann damit dem Patienten nur schwer verdeutlicht und somit schwer
verändert werden.
• Bei chronischen Schmerzpatienten scheint eher die Löschung als der
Erwerb schmerzassoziierter Reaktionen problematisch zu sein. Eine
Löschung ist jedoch schwierig, da sie nur auf den spezifischen Lernkontext
begrenzt bleibt, leicht durch Stress gestört wird und selbst wieder
vergessen werden kann.
Aus Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft, 2004
Chronische Kopfschmerzen
Differentialdiagnose
Kriterien
Spannungskopfschmerz
Migräne
Häufigkeit
Gelegentlich bis täglich
Wechselnd: 1-6/Monat
Dauer
Stunden bis ganzer Tag
4-72 Stunden
Intensität
Leicht bis mittel
Schwer
Charakter
Dumpf, drückend
Pochend, hämmernd,
pulsierend
Begleitsymptome
Keine/minimal ausgeprägt
Übelkeit, Erbrechen,
Phono- und Photophobie
Verhalten
---
Ruhebedürfnis, Aufsuchen
dunkler Räume
Auslöser
Stress und Wetter (initial)
Alkohol, Stress,
Hormonschwankungen,
Wochenende
Therapeutische Ansätze
• Somatologische
Verfahren:
* Medikamentöse Therapie
* Physio- und sporttherapeutische Verfahren
* Alternative Verfahren (z.B. Akupunktur)
•Psychotherapeutische Ansätze:
* Häufige Ablehnung von psychologischen Therapien, da nach körperlichen Ursachen
gesucht wird
* Erleichterung in verhaltensmedizinischen Ansatz durch Führen eines
Kopfschmerztagebuchs. Durch Realitätskontrolle kann bisherige Krankheitstheorie
überprüft werden
Psychotherapeutische Ansätze
Nicht-medikamentöse Therapiemöglichkeiten bei chronischen Schmerzen
 Stressimpfungstraining (Kognition)
 (Restrukturierung dysfunktionaler Gedanken (Beck, Ellis))
 Kognitive Umlenkungsverfahren, Transformation
 Schmerztagebuch (Erkennen von Zusammenhängen)
 Biofeedback (Kontrollier- und Manipulierbarkeit von Auslösern)
 Entspannungstechniken (Stressreduzierung)
Stressimpfungstraining
Stressimpfungstraining nach Meichenbaum (1991)
Verfahren zur Bewältigung von Stresssituationen mit dem
Schwerpunkt der Erarbeitung förderlicher Kognitionen
3 Phasen:
• Informationsphase
• Übungsphase
• Anwendungsphase
Stressimpfungstraining
Stressimpfungstraining nach Meichenbaum (1991)
Informationsphase:
• Problemanalyse (Darstellung des Stressmodells von Lazarus)
• Der Klient lernt, dass nicht die Ereignisse selbst Stress hervorrufen, sondern
die Art wie die Ereignisse wahrgenommen werden
• Typische Gedanken, die in Stresssituationen auftreten, werden
herausgearbeitet
• Analyse des Stressablaufes mittels SORKC-Modell
• Ziel: Sensibilisierung für Hinweisreize aufkommender Angst
Stressimpfungstraining
Stressimpfungstraining nach Meichenbaum (1991)
Übungsphase:
• Ziel: Erlernen von Methoden, aufkommende Angst- und Stressgefühle zu
kontrollieren
• Erlernen kognitiver Bewältigungsmechanismen
• 4 Schritte: Vorbereitung auf den Stressor, Konfrontation mit dem Stressor,
Ernstfall in der Vorstellung, Selbstverstärkung
Stressimpfungstraining
Stressimpfungstraining nach Meichenbaum (1991)
Anwendungsphase:
• Erprobung der erlernten Bewältigungsstrategien in realen
Belastungssituationen
• Durch Übungsphase schützende Immunisierung (Stressimpfung)
Kognitive Verhaltenstherapie
Restrukturierung dsyfunktionaler Gedanken
Kognitive Verhaltenstherapie:
Umformulierung dysfunktionaler Gedanken (explizite
Gedächtnisprozesse)
Umlenkung Aufmerksamkeit: Effekt auf implizites Lernen, s.
Umlenkungsverfahren
Imaginative Verfahren
Imaginative Verfahren:
* Angenehme Imagination (z. B. Wohlfühlorte  innere Zufriedenheit)
* Imagination mit physiologischem Fokus (z. B. Kühle an der Stirn)
* Mentales Üben und Umbewerten (z. B. Aktivität vorstellen und Schmerz
als Muskelkater interpretieren)
* Rezeptive Imagination
(z. B. welche Farbe, welchen Ton hat Schmerz)
Biofeedback
Abb. 6.14. Biofeedback-Anordnung zur Rückmeldung der Muskelspannung bei einem Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen. Durch die Visualisierung der Spannung kann der Patient lernen, diese zu regulieren. Dabei
wird nicht nur die Grundspannung, sondern vor allem auch die Stressreagibilität und die Rückkehr zum Ruhewert
trainiert. (Aus Birbaumer u. Schmidt 1999)
In Flor, 2003, S. 215
Biofeedback
4 -12 Sitzungen
Bei Kopfschmerzen EMG-Biofeedback
Feedbackparameter für Spannungskopfschmerzen:
Stirnmuskulatur, Nackenmuskulatur
Schultermuskulatur, Kiefermuskulatur
Variante: Entspannungstechniken oder Ausweitung auf soziale
Situationen, Stressprovokationstest
Biofeedback
Wirkung: Größter Effekt auf Kopfschmerzhäufigkeit
Weitere positive Effekte auf:
• Ängstlichkeit, Depressivität und Medikamentenkonsum
• Reduktion des muskulären Anspannungsniveaus
• Erhöhung Selbstwirksamkeit und Therapiemotivation
• verbesserte Körperwahrnehmung
• Erlernen schmerzinkompatibler Körperhaltungen und anderer
Verhaltensweisen
• positive affektive Reaktionen durch positive Verstärker, was wiederum
maladaptive Neuroplastizität verbessern kann
• Erhöhung Vorhersehbarkeit und Kontrolle und somit zum Abbau von
Angst und Depression.
Biofeedback
2 Wirkmechanismen des Biofeedbacks
* Hypothese des physiologischen Lernens
Operante Konditionierung: Versuch und Irrtum
Verbesserte Interozeption
* Hypothese des psychologischen Lernens
Verbesserung der Selbstwirksamkeitserwartung und
Kontrollüberzeugung  Veränderung des Bewältigungsverhaltens
Entspannungstraining
Entspannungtraining:
* Progressive Muskelrelaxation: 4-10 Wochen, 1-2 Mal pro Woche inklusive
Hausaufgaben
* Cue-controlled relaxation
Weitere Therapeutische Ansätze
Marburger Schmerzbewältigungsprogramm:
1. Informationen über Krankheit und Bedeutung emotionaler und kognitiver
Verarbeitung
2. Progressive Muskelrelaxation (Selbstkontrolle)
3. Imaginationstechniken
4. Selbstbeobachtung mittels Tagebuch
5. Erarbeitung und Änderung dysfunktionaler Gedanken
6. Methode der äußeren Ablenkung (Reduktion Depression)
7. Verstärkung körperlicher und sozialer Aktivitäten
8. Überprüfung der Schmerzfunktion
Weitere Therapeutische Ansätze
Placeboeffekte in der Schmerzbehandlung:
Exp. Klinger et al. 2007: Analgetische Placeboeffekte ließen sich durch 2
Mechanismen aufbauen:
- Erwartung
- klassische Konditionierung
Weitere Therapeutische Ansätze
Wie lässt sich der Placeboeffekt klinisch nutzen?
1. Erwartung eines positiven Effekts ergänzt analgetischen Effekt ->
Positive Aspekte der Schmerztherapie sollten realistisch hervorgehoben
werden
2. Kontextvariablen –>Aufmerksamkeit auf das Medikament lenken,
Kopplung mit positiven Kontextvariablen
3. Noceboeffekte -> unnötige ängstigende Informationen gering halten
4. Klassische Konditionierung -> entscheidend für die Höhe des
Placeboeffekts ist eine reale schmerzlindernde Erfahrung. Abwechselnde
Gabe von Verum und Placebo
Chronische Schmerzen und Persönlichkeit
Psychologische Rehabilitationsmaßnahmen bei chronischen Schmerzen
Gibt es eine Schmerzpersönlichkeit?
Chronische Schmerzen und Persönlichkeit
Schmerzpersönlichkeit
Keine Hinweise darauf, dass chronischer Schmerz mit Psychopathologie
assoziiert sind – zumindest nicht prämorbid.
Infolge einer chronischen Schmerzerkrankung können depressive Verstimmungen
diagnostiziert werden – es besteht eine Komorbidität bei schätzungsweise 3050% der Schmerzpatienten
???
Wie kann man nun Schmerzpatienten mit diesem Wissen helfen??
Nach der Therapie
„Ich gehe nun wieder aus, weil ich gelernt habe, dass das Schonverhalten an der Aufrechterhaltung
meiner Kopfschmerzen beteiligt ist. Dadurch fühle ich mich abgelenkt und wieder im Leben
integriert.“
„Dinge, die mir früher Spaß gemacht haben, bereiten mir wieder Freude.“
„Ich weiß, dass meine Gedanken einen Einfluss auf die Schmerzen haben. Dieses Wissen nutze
ich nun positiv.“
„Meine Fehlzeiten sind deutlich weniger geworden. Ich habe Entspannungstechniken und
Methoden der Stressreduktion gelernt, so dass ich mich vor Gesprächen mit dem Chef nicht mehr
fürchten muss.“
„Meine Schmerzen sind kontrollierbar. Von Ängsten lasse ich mich nicht mehr einschüchtern.“
„Es gibt doch gute Ärzte, insbesondere wenn sie in einem abgestimmten interdisziplinären Team
zusammenarbeiten.“
Kommunikationsstrategien
•
1. Eine gemeinsame Agenda anlegen
•
2. Fragen – reden – fragen
•
3. Die Bereitschaft zu einer Verhaltensänderung überprüfen
•
4. Selbstmanagementziele setzen
•
5. Der Patient fasst die wichtigsten Punkte zusammen
Lernziele
???
•
Womit befasst sich die Rehabilitationspsychologie und was sind
Merkmale einer chronischer Erkrankung?
•
Wie wird chronischer Schmerz definiert?
•
Wie kann man chronischen Schmerzpatienten mit
psychologischen Rehabilitationsmaßnahmen helfen?
•
Worin unterscheiden sich psychologische
Rehabilitationsmaßnahmen?
•
Was hat instrumentelles Lernen (Vorklinik, z. B. „Negative
Verstärkung“) mit Schmerzverhalten und Therapietechniken zu
tun?
•
Welchen Beitrag können Gedanken bei der Behandlung von
chronischem Schmerz leisten (kognitive Therapietechniken)?
Literatur:
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2004). Evidenzbasierte Therapieleitlinien.
Köln: Deutscher Ärzteverlag.
Bengel, J. (2004). Rehabilitation. In: C. Buddeberg (Hrsg.). Psychosoziale Medizin
S. 519-536. Berlin: Springer.
Boxer, H., Snyder, S. (2009). 5 Communication Strategies to Promote Self-Management
of Chronic Illness. www.aafp.org/fpm.
Birbaumer, N. & Schmidt, R. F. (2003). Biologische Psychologie (S. 361). Berlin: Springer.
Flor, H. (2003). Chronische Schmerzsyndrome. In: U. Ehlert (Hrsg.) Verhaltensmedizin
(S. 183-223). Berlin: Springer.
Petermann, F., Mühlig, S. (1996). Verhaltensmedizin in der Medizinischen Rehabilitation.
Report Psychologie, 21, 712-720.
Schmidt, C., Fahland, R., Kohlmann, T. (2011). In: B. Kröner-Herwig, J. Frettlöh, R. Klinger,
P. Nilges (Hrsg.) Schmerzpsychotherapie (S. 15-28). Berlin: Springer.
Verbraucherzentrale NRW (2004). Chronische Schmerzen: Therapieangebote, Wirksamkeit,
Behandlungsqualität.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit und einen schönen Tag!
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Prävalenz chronischer Schmerzen