Die Schweigepflichtsentbindung - Landesvereinigung für Gesundheit

Adressat: Arzt / Ärtztin
Frühe Informationen und Hilfe bei Demenz
ANLAGE zur Patienteninformation Projekt FIDEM Niedersachsen
Erklärung über die Entbindung von der (ärztlichen) Schweigepflicht zur
Weiterleitung:
Name: ............................................................ Vorname: .............................................
Anschrift: ......................................................................................................................
Geb.Dat.: ........................................................
Ich möchte Unterstützungsangebote in Anspruch nehmen und habe das
Patienteninformationsblatt hierzu erhalten.
Durch meine Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass Angaben zu meiner
Person und zu meiner Erkrankung an die Kooperationspartner der
Arztpraxis ........................................................................................ weitergegeben werden.
Die Verwendung und Weitergabe von personenbezogenen Daten ist ausschließlich für die
Vermittlung von Patientinnen und Patienten bzw. deren Angehörigen an die kooperierenden
Anbieter von




Demenzbezogenen Beratungsleistungen,
Niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangeboten nach §45c SGB XI,
Selbsthilfe sowie
Demenzspezifische Ergotherapie bestimmt
und ggf. zur gegenseitigen Vermittlung und Rückmeldung zwischen den beteiligten
Kooperationspartnern im Netzwerk des Projektes FIDEM Niedersachsen.
Eine darüber hinaus gehende Speicherung, Veränderung, Nutzung oder Weitergabe von
Daten an nicht an der Kooperation teilnehmende Dritte ist nicht gestattet.
Ich kann mein Einverständnis jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen.
___________________________
Ort, Datum und Unterschrift
(Patientin / Patient bzw. gesetzliche Vertreterin / gesetzlicher Vertreter)
Landesvereinigung für Gesundheit & Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.V.
www.gesundheit-nds.de
Schweigepflichtentbindung, Handout Fortbildung Ärztinnen / Ärzte
Stand August 2015