Katheterablation von Vorhofflimmern Vorhofflimmern ist die

Katheterablation von Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung des Menschen. Die
medikamentös, sinusrhythmuserhaltende Therapie hat sich hierbei als wenig
effektiv erwiesen. Selbst mit Amiodaron können über den Zeitraum eines Jahres
weniger als rund die Hälfte der Patienten im Sinusrhythmus gehalten werden.
Zusätzlich haben verschiedene Studien gezeigt, dass eine medikamentöse,
sinusrhythmuserhaltende Therapie nicht geeignet ist das arterielle
Embolierisiko zu senken. Die somit letztlich ernüchternden Ergebnisse der
medikamentösen Therapie haben den Wunsch geweckt, nicht medikamentöse
Therapieverfahren einzusetzen.
Prof. Dr. med. Volker Kühlkamp
Seit langem weiss man, dass die, auch von den Herzchirurgen unseren Kliniken
durchgeführte Maze-Operation ein sehr effektives Verfahren ist zur dauerhaften
Wiederherstellung von Sinusrhythmus ist. Allerdings handelt es sich bei diesem
Eingriff um einen ausgedehnten, herzchirurgischen Eingriff mit den entsprechenden
Risiken, der daher häufig in Kombination mit einer ohnehin notwendigen
Herzoperation vorgenommen wird. Die Therapie der Wahl bei vielen Formen
paroxysmaler, supraventrikulärer Tachykardien ist seit mehr als 20 Jahren die
Katheterablation. Es war daher nahe liegend dieses Verfahren auch für die Therapie
von Vorhofflimmern einzusetzen.
In den letzten Jahren wurden eine ganze Reihe von Ablationsverfahren bei Patienten
mit Vorhofflimmern erprobt. Hierbei wurde einerseits versucht, die Maze-Operation
mittels Kathetertechnik zu imitieren. Auf der anderen Seite wurde versucht durch die
Elimination von Triggerarrhythmien das Auftreten von Vorhofflimmern zu verhindern.
Auch derzeit sind
sicher noch Fragen
zum optimalen
Vorgehen offen. Im
Folgenden möchten
wir unser Vorgehen
bei der Ablation von
Vorhofflimmern
exemplarisch bei
einer Patientin mit Z.
n. ASD-Verschluss
und
Abbildung
1:Rekonstruktion
des
linken
Vorhofs
und
Markierung der Lungenvenen (links), Segmentierter linker
hochsymptomatischen
Vorhof aus einem CT (rechts)
zunächst nur
intermittierendem,
dann persistierendem
Vorhofflimmern beschreiben. Das von uns gewählte Vorgehen beinhaltet eine Isolation
nicht nur der Lungenvenen, sondern des gesamten Vorhofareals, in dem die
Lungenvenen münden.
Um eine optimale Planung der Ablation zu ermöglichen erhalten Patienten vor der
Ablation ein MRT oder ein CT des Herzens. Mittels dieser Bilddaten werden mit
Mapping-Systemen der linke Vorhof und die Lungenvenen rekonstruiert (Abbildung 1).
Dieses Vorgehen haben wir auch bei unserer Patientin angewandt. Nach doppelter
transeptaler Punktion wurde zunächst die linksatriale Geometrie aufgezeichnet, dann
anhand des segmentierten CTs des linken Vorhofes korrigiert. Typischerweise führen
wir zunächst eine circumferentielle Linie um die rechtseitigen Lungenvenen. Mit
Schliessen der Ablationslinie ist
üblicherweise auch das Areal, in
I
dem die Lungenvenen münden,
elektrisch vom linken Vorhof
isoliert. Da bei der Patientin
III
chronisches Vorhofflimmern
bestand, wurden die
V1
circumferentielle Ablationslinien
zusätzlich mit einer linksatrialen
CS 9-10
Dachlinie verbunden, darunter kam
es zu einer zunehmenden
Regularisierung von
CS 7-8
Vorhofflimmern, schliesslich
terminierte Vorhofflimmern und
CS 5-6
Sinusrhythmus bestand (Abbildung
2). Die Wahrscheinlichkeit mit einer
CS 3-4
Katheterablation dauerhaft
Sinusrhythmus zu etablieren ist
hoch. Unsere Erfahrung hat
CS 1-2
gezeigt, dass wir wenigstens 8 von
10 Patienten ohne schwere
begleitende Herzerkrankung
Abbildung 2: Ableitung während der Ablation.. Mit zunehmender
dauerhaft im Sinusrhythmus halten
Regularisierung von Vorhofflimmern schließlich spontane
Terminierung; Oberflächen-EKG und Ableitung aus dem
können, selbstverständlich ohne
Coronarvenensinus (CS)
zusätzliche antiarrhythmische
Therapie. Die Katheterablation hat
inzwischen auch Eingang in die
Richtlinien sowohl der amerikanischen als auch der europäischen Gesellschaft für
Kardiologie gefunden. Hier wird die Katheterablation sowohl bei Patienten mit
paroxysmalen, als auch bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern empfohlen,
wenn durch das Vorhofflimmern bedingte klinische Symptome bestehen und
Antiarhythmika nicht ausreichend effektiv sind, bzw. der Patient eine antiarhythmische
Therapie nicht verträgt.
In einer Publikation des Jahres 2004 (evtl. nähere Angaben von wem?) wurde
aufgezeigt, dass das Risiko einer Katheterablation aber auch die Erfolgschance
wesentlich von der Erfahrung des Zentrums abhängt, das den Eingriff durchführt. Im
Jahr 2006 wurden in der Elektrophysiologie unserer Kliniken mehr als 400
Ablatationen durchgeführt – davon über 200 Vorhofflimmerablationen. Damit liegt
unsere Abteilung in dem Bereich, in dem mit der höchsten Erfolgs- und der niedrigsten
Komplikationsrate zu rechnen ist.
In den nächsten Jahren wird sich das Verfahren zur Katheterablation von
Vorhofflimmern sicherlich noch deutlich verändern. Grosse Fortschritte sind durch
technische Verbesserungen der Kathetersteuerung zu erwarten. Der wesentliche
Vorteil von Steuersystemen für Katheter ist sicherlich in der deutlich reduzierten
Einarbeitungszeit für neue Mitarbeiter zu sehen. Ob damit auch höhere Erfolgsquoten
bei der Katheterablation erzielt werden können oder ob sich die Prozeduren, die
derzeit doch noch zwischen 3 und 4 Stunden dauern, erreicht werden können, bleibt
offen. Insgesamt stellt die Katheterablation von Vorhofflimmern einen enormen
Fortschritt bei der Behandlung dieser für viele Patienten doch schwer
einschränkenden Arrhythmie da. Dies ist von umso grösserer Bedeutung, da
wesentliche Fortschritte bei der medikamentösen Therapie von Vorhofflimmern in den
nächsten Jahren wohl nicht zu erwarten sind.
Literatur:
1.
ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial
fibrillation. Circulation 2006; 114: e257-e354
2.
Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for
human atrial fibrillation. Cappato R., et al. Circulation 2005; 111: 1100-1105