Einführung und Überblick
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Einführung und Überblick Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 1 Grundlegende Werke: KLUSSMANN R., Psychosomatische Medizin, Berlin – Heidelberg 1998. (Springer Verlag) KNÖLKER U., MATTEJAT F., SCHULTE-MARKWORT M., Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. psychotherapie systematisch, Bremen 20002. (UNI- MED Verlag, ISBN 3-89599-146-5) PETERMANN F.(Hrsg.), Lehrbuch der klinischen Kinderpsychologie, Göttingen 19962. (Hogrefe, Verlag für Psychologie, ISBN 3-8017-0959-0) POUSTKA F., GOOR-LAMBO G. von, Fallbuch Kinder- Jugendpsychiatrie, Bern 2000. (Verlag Hans Huber, ISBN 3-456-83421-7) REMSCHMIDT H. (Hrsg.), Kinder- und Jugendpsychiatrie. Eine praktische Einführung, Stuttgart 20054. ( Thieme Verlag, ISBN 3-13-576604-7) Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 2 REMSCHMIDT H., SCHMIDT M., POUSTKA F. (Hrsg.), Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 mit DSM-IV, Bern 2009Nachdruck. (Verlag Hans Huber, Hogrefe AG. ISBN 3-456-84284-8) STEINHAUSEN H-C., Psychische Störungen bei Kindern u. Jugendlichen, München 1988. (Urban & Schwarzenberg) SCHMIDT M.H., Kinder- u. Jugendpsychiatrie. Kompendium für Ärzte, Psychologen, Sozial- und Sonderpädagogen, Köln 19992. (Deutscher Ärzte- Verlag, ISBN 3-7691-1131-1 http://books.google.at/books/about/Kinder_und_Jugendpsychiatrie.html?id=UVJOf4F AAfgC&redir_esc=y Praktische Tips für Erzieher, Lehrer: AUST-CLAUS E., HAMMER P.-M., Das ADS- Buch, Ratingen 1999. (Oberstebrink Verlag, ISBN 3-9804493-6-X) Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 3 Heinrich Hoffmann: - 1864 1. kinderpsychiatrische Klinik („Anstalt für Irre und Epileptische“) -1845 Struwwelpeter: Zappelphilipp (HKS, AD(H)S) Struwwelpeter, Paulinchen, Friederich (dissoziales Verhalten, Verwahrlosung) Suppenkasper (Magersucht) Hans Guck in die Luft (Petit mal Absencen) Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 4 Häufigkeit neuropsychiatrischer Störungen im Kindes- und Jugendalter Kleinkinder 7 - 15 % Grundschulalter 8 - 30 % Pubertät 20 % davon behandlungsbedürftig ca. 5 - 7 % Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 5 Stoffgebiete, Krankheitsbilder 1) diagnostische Abgrenzung „angeborene Störung – Behinderung – psychiatrische Erkrankung“ 2) AD(H)S 3) Epilepsien 4) Störungen des Sozialverhaltens 5) Angststörungen 6) Depressive Störungen 7) Suizidalität und Suizid Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 6 Stoffgebiete, Krankheitsbilder 8) Schizophrene Störungen 9) Multiple Persönlichkeit 10) Zwangsstörungen 11) Impulskontrollstörungen 12) Tics, Tourette- Syndrom 13) SVV, Borderline – Persönlichkeitsstörung 14) Münchhausen-by-proxy- Syndrom 15) Body Integrity Identity Disorder BIID, Body Dysmorphic Disorder 16) Suchtverhalten als psychiatrische Diagnose Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 7 Multiaxiale Klassifikation und Diagnostik Psychiatrisches Syndrom Entwicklungsstörungen, -verzögerungen Intelligenzniveau Körperliche Symptomatik Aktuelle (abnorme) psychosoziale Situation Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 8 MPT Multiprofessionelles Team ÄrztInnen (Kinder-, KiJu-Psy, NeurologInnen, HumagenetikerInnen, HNO – HSS, Radiol.) PsychologInnen, PsychotherapeutInnen SozialpädagogInnen Dipl- Ges.-KrankenpflegerInnen ErgotherapeutInnen SozialarbeiterInnen PraktikantInnen Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 9 Helferkonferenzen Eltern bzw. Erziehungsberechtigte Mitglieder des MPT Jugendwohlfahrt Lehrpersonen (alte, neue Schule) VertreterInnen von Betreuungseinrichtungen SozialarbeiterInnen PraktikantInnen Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 10 Anamnese: (MKP!) Schwangerschaft Perinatale Ereignisse: um die Geburt herum Postnatale Auffälligkeiten: Entwicklungsverzögerungen (Reflexe, Sitzen, Gehen, Sprechen,…) Durchgemachte „Kinderkrankheiten“: Infektionen,…etc. Unfälle Schullaufbahn: Auffälligkeiten Familiäre Situation Freunde, soziales Umfeld Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 11 Fallstudien Patient: D, männlich, ca. 5 Jahre alt Soziogramm von D Körperliche Anamnese (Vorgeschichte) aus alten Befunden aus der Kinderklinik und aus dem Aufnahmegespräch (Meinung, Sichtweise der Mutter) Wie wird D in allen Unterlagen beschrieben? (Entwicklungsstand: Motorik, Sprache; Ernährungszustand: Größe, Gewicht; Verhalten der Mutter gegenüber, Verhalten auf der Station) Warum wurde D stationär aufgenommen? (Indikation) Welche Defizite zeigen sich bei D? Wie könnte eine endgültige Diagnose lauten? Was könnte mit D in der Zukunft geschehen? Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 12 Fallstudien Patient S, männlich, 7 Jahre alt Soziogramm von S Anamnese (Vorgeschichte: Befunde der Kinderklinik) Weshalb wird S stationär aufgenommen? Wie wird S von seiner Mutter beschrieben (Auffälligkeiten)? Testergebnisse: Psycholog. Tests, IQ; „Verzauberte Familie“ Welchen Eindruck erweckt S auf der Station? Wie wird das Kind von den BetreuerInnen gesehen? Lassen sich die Angaben der Mutter evaluieren? Welchen Eindruck von der familiären Situation gewinnt man? Was ist eure persönliche Meinung? Welche Diagnose könnte auf S letztendlich zutreffen? Wo liegt eurer Ansicht nach das Problem? Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 13 Fallstudien Patient M, männlich, 7 Jahre Soziogramm von M Anamnese Weshalb wird M ambulant aufgenommen (Gründe für die Zuweisung) Wie wird das Kind von den Eltern gesehen? (Problem aus deren Sicht) Körperliche Befunde Verlauf – Decurse Intelligenztest Abschließende Beurteilung, Diagnose aus Eurer Sicht! Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 14 AD(H)S Aufmerksamkeits- Defizit- (Hyperaktivitäts-) Syndrom Kardinalsymptome Unaufmerksam und ablenkbar geringe Aufmerksamkeitsspanne nur kurzzeitig Interesse für eine Sache Hyperaktivität und / oder verträumt hohes motorisches Bewegungsbedürfnis Tagträume, in „Luftlöcher“ starren Impulsiv situationsinadäquate Impulsivität sehr emotional reagierend stimmungslabil Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 15 AD(H)S Kardinalsymptome Vergesslichkeit, schlechtes Kurzzeitgedächtnis Vergisst schnell, besonders alltägliche Dinge Alles was nicht spannend ist, ist schnell aus dem Sinn Verliert oft seine Sachen Wirkt zerstreut oder chaotisch Wenig Überblick und geringe Eigenorganisation Regeln einhalten – eine der schwersten Übungen Eigensinnig Will nur seinen Willen durchsetzen Alles und nichts wir endlos diskutiert Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 16 AD(H)S Kardinalsymptome Arbeitsverhalten lässt zu wünschen übrig Kein Überblick und wenig Strategie Anfang ist schwer – lieber alles auf die lange Bank schieben Selbstwertgefühl im Keller Manchmal nach außen hin „Powerman“ oder „Clown“ allerdings mit hochsensiblem Kern Sozialverhalten – oft eine Katastrophe Mangelnde Einschätzung von sich und den anderen Integration in eine Gruppe meist schwierig Bekommt schnell die Rolle eines Außenseiters Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 17 AD(H)S Weitere Auffälligkeiten Lern- und Entwicklungsprobleme aufgrund von Wahrnehmungs- Verarbeitungs- Störungen: Auffällige Körper – Wahrnehmung mit Auffälligkeiten in der Motorik (Schrift, Balancieren, Feinabstimmung) Auffällige Seh– Wahrnehmung mit Lese- und Schreibproblemen Auffällige Hör- Wahrnehmung mit Auffälligkeiten in der Sprachentwicklung und Sprachverarbeitung und oder Rechtschreibung Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 18 AD(H)S Bekannte Ursachen Biochemische Faktoren: Verbindungen zwischen Nervenzellen kommen nicht wunschgemäß zustande oder biochemische Reifungsprozesse verzögern sich, z.B. durch schädigende Einwirkungen während der Schwangerschaft und Geburt (Nikotin, Alkohol,..) Stoffwechselstörungen Schwächung der körpereigenen Abwehr infolge von Umweltbelastungen Die allermeisten Forscher stimmen darin überein, dass es sich um eine biologisch verursachte Erkrankung handelt, bei der chemische Abläufe im Gehirn gestört sind. Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 19 AD(H)S Bekannte Ursachen Erbliche oder anlagebedingte Faktoren: Viele Wissenschafter gehen davon aus, dass bei den Kindern eine erbliche Disposition vorhanden sein muss. ADS Kinder haben ungefähr viermal häufiger hyperkinetische Geschwister, Eltern oder andere Verwandte. Hirnorganische Faktoren: In den letzten Jahren treten diese Faktoren zunehmend in den Hintergrund, kommen jedoch in Einzelfällen immer noch als Ursache in Betracht. Infektionskrankheiten außergewöhnliche Belastungen während der Schwangerschaft oder der Geburt Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 20 AD(H)S Therapiemöglichkeiten Psychoedukation Elterntraining: „Wackelpeter und Trotzkopf“ Verhaltenstherapie Psychopharmaka: Ritalin, Concerta, Strattera Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 21 Exkurs: Behinderungen PWS (Prader- Willi- Syndrom): Genmutation an Chromosom 15; angeborene Muskelhypotonie, Trinkschwäche, Strabismus, Myopie, Hypogenitalismus, Kryptorchismus, Entwicklungsretardierung, Intelligenzeinschränkung, sprachliche Auffälligkeiten; THERAPIE: Wachstumshormon, Logopädie, Ergotherapie, Verhaltenstherapie Fragiles X- Syndrom: Häufigste Ursache erblicher kognitiver Beeinträchtigung (1:200 bei Männern, 1:2500 bei Frauen), Genmutation auf dem X-Chromosom; stark ausgeprägte Intelligenzminderung, Sprachstörungen, Aufmerksamkeitsdefizite, autistische Züge, Epilepsien, THERAPIE: Logopädie, Ergotherapie, Verhaltenstherapie Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 22 Störung des Sozialverhaltens Dissoziales Verhalten häufige schwere Wutausbrüche -“Streiten mit Erwachsenen -“Lügen, Brechen von Vereinbarungen -“körperliche Auseinandersetzungen Ablehnung von Wünschen u. Vorschriften Erw. körperliche Grausamkeit gegen Menschen Tierquälerei Brandstiftung Diebstahl, Einbruch Schulschwänzen Weglaufen Tyrannisieren anderer Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 23 Dissoziales Verhalten Risikofaktoren: - niedriger sozioökonom. Status - Kriminalität des Vaters - Störung des Sozialverhaltens bei den Eltern Mögliche Ätiologie: - Verwahrlosung - Misshandlung - Pränatal: Intoxikationen, Alkohol, Nikotin - Diskontinuitäten in der Erziehung Therapie: - Aggressivitätskontrolle - Entspannungstraining - Selbstwertstärkung - Kommunikationstraining - Aufbau u. Stärkung positiver Beziehungserfahrungen Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 24 Borderline- Persönlichkeitsstörung Identitätsstörung: instabiles Selbstbild, instabile Selbstwahrnehmung Impulsivität in mindestens 2 selbstschädigenden Bereichen: Substanzmissbrauch, Sexualität, Essstörung, ... SVV, erhöhte Suizidalität, Suizidgedanken u. –handlungen Affektive Instabilität: Dysphorie, Reizbarkeit, Angst, Wutausbrüche ... Temporär begrenzte, belastungsabhängige paranoide Vorstellungen Dissoziative Symptome Instabile, intensive zwischenmenschliche Beziehungen (Idealisierung – Entwertung) Ständig präsente Angst vor dem Verlassenwerden, vor Nähe, vor Alleinsein ENTSTEHUNG: multifaktoriell (Genetik, Umwelt – Traumata, Beziehungserf.) URSACHEN: verminderte Aktivität im serotogenen System ??? „Degenerationen“ im limbischen System ??? THERAPIE: Psychotherapie, Pharmakotherapie (SSRI) Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 25 Angststörungen Physiologische Angst Pathologische Angst: unangemessene Angstreaktion gegenüber möglicher Bedrohung (subjektive u. körperliche Beeinträchtigung) Phobien: Agora-, soziale Phobie, Flugangst, Höhenangst, Tunnel-, Blut,... Panikattacken: spontan auftretend ohne spezifische Situation Generalisierte Angststörung: diffuse Angst über Monate • Symptomatik: Herzklopfen, Schwindel, Schweißausbruch, Zittern, Beben, Mundtrockenheit, Hitzewallungen, Sprachschwierigkeiten, Pulsbeschleunig., Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, „Derealisationsgefühle“, Vernichtungsgefühl, chronische Schmerzzustände,... • Ursachen: Psycholog. Modelle, Neurobiologische Modelle • Therapie: Entspannungsverfahren, Psychotherapie, Psychopharmaka Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 26 Affektive Störungen Depressive Störungen Manische Störungen Bipolare Störungen Depressive Episode: depressive Grundstimmung Interesse-, Freudlosigkeit Antriebslosigkeit, erhöhte Ermüdbarkeit Verlust von Selbstvertrauen, Selbstwertgefühl unbegründete Selbstvorwürfe wiederkehrende Suizidgedanken vermindertes Denk- u. Konzentrationsvermögen Änderung der psychomotor. Aktivität Schlafstörungen Essstörungen mit Gewichtsveränderungen Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 27 Depressive Störungen im Kindes- u. Jugendalter 1) Kleinkind: Schreien, Unruhe, Weinen; Desinteresse, Passivität, Apathie, Ausdrucksarmut; unvermittelte Weinattacken, Irritabilität und Agitation; reduzierte Kreativität, Fantasie und Ausdauer; Anhänglichkeit; Albernheit; selbststimulierendes Verhalten; Störungen des Ein- und Durchschlafens, Essstörungen und -verweigerung mit Gewichtsverlust, erhöhte Infektanfälligkeit („Kränkeln“) 2) Vorschulkind: Weinen, Reizbarkeit, aggressive Durchbrüche, Explosibilität; Hypomimie, gestische und generell motorische Passivität, Introversion, Interessenslosigkeit, Freudlosigkeit; Irritabilität, geringe Frustrationstoleranz, Aggressivität; soziale und kognitive Entwicklungsverzögerung; Aufmerksamkeitssuche; Autostimulation, sekundäre Enuresis/Enkopresis, regressiver Sprachgebrauch, motorische Entwicklungsrückstände, Schlaf- und Essstörungen Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 28 Depressive Störungen im Kindes- u. Jugendalter 3) Schulkind: Weinen, Trotz, Abwehr, (auto-) aggressives Verhalten; Selbstbericht über Traurigkeit, Lust- und Antriebslosigkeit, Desinteresse, Rückzug; Konzentrationsprobleme, Schulversagen; Sorgen, ggf. erste lebensmüde Gedanken; Suche nach Zuwendung; Schlaf- und Essstörungen, somatische Beschwerden, regressives Verhalten 4) Jugendliche/r: Teilnahmslosigkeit, Verzweiflung, Wut, läppischer Affekt, Verweigerung, Lust- und Antriebslosigkeit, Desinteresse, Rückzug; Verlangsamung von Denken und Handeln, Leistungsprobleme, kognitive Einschränkungen; Apathie, Angst, Ekel, Selbstunsicherheit, Selbstvorwürfe, Grübeln, Zukunftsängste, Suizidalität; Schlaf- und Essstörungen; psychosomatische Beschwerden, Morgentief, Früherwachen, Unfähigkeit zur Entspannung und Erholung Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 29 Depressive Verstimmungen Organische Ursachen Hirntumor Schilddrüsenerkrankung Cerebrale Entzündungen Anfallsleiden Anämie Diabetes mellitus Nach Infektionen Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 30 Depressive Störungen Risikofaktoren und Auslöser Life events: Trennungserfahrungen, Streit, Kränkungen, Broken home, Tod in der Familie, Umzug, finanzielle Probleme Schwellensituationen: Eintritt in Kindergarten, Schule, Lehre, Studium Psychische Erkrankungen der Eltern Misshandlungserfahrungen Körperliche Erkrankungen Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 31 Depressive Störungen Theorien zur Entstehung Genetische Faktoren Biologisch- biochemisch- neuroendokrine Faktoren: auf Transmitterebene (Ser, Nor,...) • Psychologische Faktoren: Trennungs-, Verlust- erfahrungen (neurot.-reaktive D.) • Neurophysiologische Faktoren Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 32 Depressive Störung als Komorbidität Bei Teilleistungsstörungen (Legasthenie, Dyskalkulie) Bei Essstörungen ADHS Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 33 Depressive Störungen Therapeutische Möglichkeiten Psychotherapie: Psychoanalyse Verhaltenstherapie Lichttherapie und Wachtherapie Psychopharmaka: Johanniskraut Lithium SSRI Antidepressiva Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 34 Suizidalität, Suizid 2. häufigste Todesursache zwischen 10 und 35 Suizidversuch : Suizid = 40 (30) : 1 Unterschiedliche Methoden Suizid steht am Ende einer multikausalen Kette URSACHEN: 1) depressive Störungen, Angststörungen, Störungen des Sozialverhaltens, Alkoholmissbrauch, Drogenkonsum, Mobbing in Schule u. Freizeit 2) familiäre Einflussfaktoren: Ängste, Kritik, Vernachlässigung, Misshandlungen, Missbrauch, Konflikte Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 35 Suizid • AUSLÖSER: Modell „Fass, das überläuft“ Banale Dinge • WARNSIGNALE: • „Präsuizidales Syndrom“ (nach Ringel): Einengung: situativ, Beziehungen, Werteordnung Destruktive Aggressivität, Autoaggressionen Todes-, Suizidphantasien Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 36 SUIZID Verhaltensänderungen: Müdigkeit, Trägheit, Interesselosigkeit, Isolation, Vernachlässigung von Pflichten (Schule,...), Alkohol-, Drogen-, Medikamentenmissbrauch Was kann man tun? Aufmerksam auf indirekte und direkte Signale achten Als Gesprächspartner anbieten (zuhören) Hausärzte, Psychiater, Psychologen konsultieren Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 37 Suizidprävention Angewandte Pädagogik = Primärprävention: Stärkung des Selbstwertgefühls Kommunikative, psychische, physiologische und neurobiologische Bedürfnisse der Kinder u. Jugendlichen erkennen Erlernen einer ausgeprägten Konfliktfähigkeit Kennenlernen einer Vielzahl von Handlungsalternativen Schulische Stressfaktoren minimieren Flächendeckende Versorgung mit Kinder-, Jugendpsychiatern Warnsignale erkennen und intervenieren Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 38 Schizophrenie Name: σχίζειν „abspalten“, φρήν „Seele, Zwerchfell“ Viele Arten: (vgl. „Beautiful mind“) Denkstörungen Wahnvorstellungen, Halluzinationen Psychomotorische Störungen Plussymptomatik: Wahnideen, Halluzinationen, inhaltliche Denkstörungen Negativsymptomatik: Einschränkung des normalen Denkens, Perseverationen, Idiolalie, Alogie, emotionale Verflachung DD: Hirnerkrankungen, Epilepsie, Drogenkonsum, -entzug Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 39 Schizophrenie - Ursachen (Neuro-) biologische Faktoren: Zwillingsforschung, frühkindliche Hirnschäden, Infektionen, Neurotransmitter (Ser, Dop, Glu,..) Psychosoziale Faktoren: Life events, Schwellensituationen Toxische Faktoren: THC + Amphetamine, Kokain, LSD, C2, halluzinogene Pilze Ernährungsfaktoren: Zöliakie u. Laktoseintoleranz bei genet. Disposition Hormonelle Faktoren: Östrogen ist neuroprotektiv Perinatale Komplikationen: O2- Mangel Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 40 Schizophrenie - Formen Paranoide Schizophrenie: Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Ich- Störungen Hebephrenie: jugendliche Form, Denkstörungen, emotionale u. affektive Verflachung, Entwicklungsretardierung, soziale Isolation, schlechte Prognose Katatoner Stupor: bewegungslos bei erhaltenem Bewusstsein, Katalepsie – „Gliederpuppe“ Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 41 Schizophrenie - Therapie Medikamente: Antipsychotika klassische A. atypische A. (Neuroleptika) • EKT • Psychoedukation: Schulungen, Verhaltenstherapie • Psycho-, Sozio-, Ergo- u. Arbeitstherapie Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 42 Kinder- und Jugendneuropsychiatrie 1. Teil Ende Thöni G.: Kinder-, Jugendneuropsychiatrie 43
