Labor-Meldeformular Nachweise von Krankheitserregern gemäß

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Labor-Meldeformular
Nachweise von Krankheitserregern gemäß §§ 7, 8, 9 IfSG
Für Meldungen von HIV, Treponema pallidum, Echinococcus sp., Plasmodium sp. sowie konnatale Rubellavirus- und Toxoplasma gondii-Infektionen
bitte separates Meldeformular des Robert Koch-Instituts nutzen
Meldendes Labor / Meldende Untersuchungsstelle:
Vertraulich
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Labor / Untersuchungsstelle
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Gesundheitsamt
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Straße und Hausnummer
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Straße und Hausnummer
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PLZ
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Ort
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Telefon
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Fax
PLZ
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Ort
..........................................
Meldende Person
................................
Telefonnummer
Datum
Labordiagnostischer Untersuchungsbefund:
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Tag
Monat
Jahr
Krankheitserreger / Untersuchungsbefund: .............................................................................................................
(bitte eine Meldung pro Befund)
(exakte Angaben zu Spezies, Serotyp, Serovar, Toxintyp etc., soweit durchgeführt)
Untersuchungsmaterial: .......................................... Eingangsdatum des Materials: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
(siehe Hinweise auf der Rückseite zu den relevanten Untersuchungsmaterialien)
Tag
Monat
Jahr
Nachweismethode: Nur bei positivem Befund ankreuzen! (Angaben nach § 9 Abs. 2 Nr. 7 IfSG zwingend erforderlich, siehe Rückseite)
Kultur/Isolierung
Spezies/Subspezies/Serovarbestimmung/Genotypisierung
Antikörper-Nachweis
mindestens 4facher Antikörper-Titeranstieg in der 2. Serum-Probe
IgM-Antikörper-Nachweis
Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR)
Antigen-Nachweis
Histologie
Toxin-Nachweis
Nachweis des Toxingens
Mikroskopischer Nachweis
Andere Nachweismethode/n, welche: .......................................................
Patient/in:
Name: .......................................................... Vorname: ................................................. Männlich Weiblich
Geburtsdatum:
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Tag
Monat
Jahr
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Derzeitiger Aufenthaltsort,
falls abweichend: .................................................
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Hauptwohnsitz:
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer
PLZ
Ort
PLZ
Ort
Einsendender Arzt bzw. einsendendes Krankenhaus:
Name der Einrichtung: ..........................................................................
Telefon: ..........................................
Name der einsendenden Person: .........................................................
Anschrift: .................................................
Straße und Hausnummer
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PLZ
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Ort
Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend
Coxiella burnetii
Cryptosporidium parvum
Ebola-Virus
Echinococcus sp.
Escherichia coli, (EHEC)
Escherichia coli, sonstige
Francisella tularensis
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**
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**
**
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+
*+
+
+
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***
+
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Leptospira interrogans
Listeria monocytogenes
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+
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Marburg-Virus
Masern-Virus
Mycobacterium leprae
Mycobacterium tuberculosis-Komplex
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Neisseria meningitidis
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**
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Norwalk-ähnliches Virus
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*
nur aus Konjunktivalabstrich
Immunofluoreszenzmikroskopie (Nachweis der Kapsel)
Dunkelfeld-, Phasenkontrastmikroskopie
einmalig hoher Antikörpertiter, ** Immunofluoreszenzmikroskopie
Erregerisolierung aus Stuhl
* Erregerisolierung aus Blut, ** Antikörper-Nachweis gegen Phase-2-Antigene
* Antigen-Nachweis im Stuhl, ** aus Stuhl, Darmflüssigkeit, Biopsien
* Elektronenmikroskopie
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
* aus Stuhl, ** nur LPS-Antikörper, bei HUS, + nur aus E. coli-Isolat
* aus Stuhl, + nur aus E. coli-Isolat
* Nachweis eines einmalig hohen Antikörpertiters, ** z.B. Immunofluoreszenzmikroskopie, ELISA
* IgG aus Liquor, ** aus Blut oder Liquor, *** aus Blut, + aus Blut, Liquor, post
mortem aus Organgewebe
* im Stuhl oder Duodenalsekret
* nur aus Liquor oder Blut
* im Stuhl
* HBc-IgM-Antikörper, ** HBs-Antigen bestätigt durch Zusatztest
* chronische Infektion nicht bekannt, ** HCV-Antikörper bestätigt durch
Zusatztest
* Nachweis einer HBV-Infektion (HBsAg oder HBV-DNA positiv) muss vorliegen
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*
Bemerkungen
* Erregerisolierung aus Stuhl (Säuglingsbotulismus), Wundmaterial
** Toxin-Nachweis aus Blut, Stuhl, Mageninhalt
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*
Histologie
Mikroskopischer Nachweis
Nachweis des Toxingens
Toxin-Nachweis
Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR)
*
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Hepatitis-D-Virus
Hepatitis-E-Virus
HIV
Influenza-Viren
Lassa-Virus
Legionella sp.
Plasmodium sp.
Poliovirus
Rabies-Virus
Rickettsia prowazekii
Rota-Virus
Rubella-Virus (konnatale Infektion)
Salmonella Paratyphi
Salmonella Typhi
Salmonella, sonstige
Shigella sp.
Toxoplasma gondii
Treponema pallidum
Trichinella spiralis
Vibrio cholerae O 1 und O 139
Yersinia enterocolitica,darmpathogen
Yersinia pestis
Andere Erreger hämorrhagischer Fieber
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FSME-Virus
Gelbfiebervirus
Giardia lamblia
Haemophilus influenzae
Hantaviren
Hepatitis-A-Virus
Hepatitis-B-Virus
Hepatitis-C-Virus
4facher Antikörper-Titeranstieg in der 2. Serum-Probe
*
IgM-Antikörper-Nachweis
*
Antigen-Nachweis
Adenoviren
Bacillus anthracis
Borrelia recurrentis
Brucella sp.
Campylobacter sp., darmpathogen
Chlamydia psittaci
Clostridium botulinum
Antikörper-Nachweis
Erreger
Spezies/Subspezies/Serovarbestimmung/Genotypisierung
Für die jeweiligen Erreger werden nur die Nachweismethoden mit nicht schraffierten Feldern vom
Gesundheitsamt als Meldung weiter an die Landesbehörde übermittelt
Kultur/Isolierung
Erläuterung:
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**
*
**
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
* in Zellen des Nasen-Rachen-Raums
* Elektronenmikroskopie
* Sekrete des Respirationstraktes, Lungengewebe, Pleuralflüssigkeit
** SG1-Legionella-Antikörper, + SG1-Legionella-Antigen im Urin
* Immunofluoreszenzmikroskopie
* aus Blut, Liquor oder normalerweise sterilen Substraten, Abstrichen von
Neugeborenen
* Elektronenmikroskopie
* einmalig hoher PGL-1-Antikörpertiter
* Ergebnisse der Typendifferenzierung und der Resistenzbestimmung sind
gesondert meldepflichtig, ** Nachweis säurefester Stäbchen
* aus Liquor, Blut oder normalerweise sterilen Substraten, ** gram-negative
Diplokokken
* nur aus Stuhl, ** Elektronenmikroskopie/Immunelektronenmikroskopie
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
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**
* Immunofluoreszenzmikroskopie in Gewebeproben
* Elektronenmikroskopie
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
* aus Stuhl
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular
* Nachweis von Trichinella-Larven
* Nachweis des O1- oder O139-Antigens
* IgA-Antikörper oder Widal
* Anti-F1-IgG-Antikörper, ** F1-Antigen durch Fluoreszenzmikroskopie
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