Impulsreferat Dr. med. Herbert Scheiblich

Überblick
Sucht und psychische Störungen
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Relevanz von Substanzkonsum bei psychischen Störungen
•
Cannabis und Schizophrenie
•
Modelle der Suchtentwicklung
Therapie von psychischen Störungen und Sucht
•
Allgemeine Therapieprinzipien
•
Integrative Behandlungskonzepte
Häufigkeit von Substanzkonsum bei
psychischen Störungen
Lebenszeit Vorkommen Substanzmissbrauch bzw. Abhängigkeit
bei psychischen Störungen:
Schizophrene Störungen 48%, bipolare Störungen 56% versus
17% Allgemeinbevölkerung
(ECA, N=20291, Regier et al. 1990).
25-35% Substanzmissbrauch in den letzten 6 Monaten
(u.a. Mueser, 1995)
Besonders häufig ist Cannabiskonsum bei Ersterkrankten bzw.
jungen schizophrenen Patienten
(z.B. Cantwell et al. 1999, Häfner et al. 2002)
Charakteristika von Patienten mit
Substanzmissbrauch und psychischen Störungen
Charakteristika vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung:
•
Die am häufigsten gebrauchten Substanzen sind Tabak,
Alkohol und Cannabis
•
Substanzmissbrauch/-abhängigkeit ist assoziiert mit
männlichem Geschlecht, Jugend, Partnerlosigkeit,
Ausbildungsstatus, Substanzmissbrauch in der Familie.
Spezifisch bei psychiatrischen Störungen:
•
Erhöhte Sensitivität gegenüber psychotropen Substanzen.
•
Geringerer Anteil eines kontrollierten Konsums, ohne negative
psychische oder soziale Konsequenzen (<5%).
(z.B. Mueser et al. 1998)
Probleme bei betroffenen Patienten
Symptomatik und Verlauf:
• Früherer Beginn psychiatrischer Symptome (z.B Kovasznay et al. 1997)
• Symptomverschlechterung und häufigere Rückfälle (z.B. Linszen et al., 1994)
• Assoziation mit sexueller u. körperlicher Viktimisierung (z.B. Alexander 1996)
• Mehr aggressives und gewalttätiges Verhalten (z.B. Smith und Hucker, 1994)
• Erhöhtes Risiko für körperliche Folgeerkrankungen (z.B. Maslin, 2001)
Soziale Folgen:
• Verschlechterung von Funktionsniveau/Arbeitssituation (z.B. Caspari, 1998)
• Reduktion sozialer Kontakte, finanzielle Probleme, Obdachlosigkeit
(z.B. Drake et al. 1991)
Probleme in der Therapie:
• Gesteigerte Inanspruchnahme von Versorgung (z.B Hipwell et al. 2000)
• Geringere Behandlungsadherence (z.B. Owen et al. 1996)
Hypothesen zum Zusammenhang von
Cannabis und Psychose
1. Nur scheinbare Zusammenhänge zwischen Cannabis und
Psychose (z.B. gemeinsame Risikofaktoren)
2. Cannabis führt zur Entstehung von Psychosen
3. Cannabis beschleunigt das Auftreten von Psychosen bei
vulnerablen Individuen („Sensitivitätshypothese“)
4. Psychotische Störungen führen zu einem gesteigerten Konsum
(„Sekundäre Suchtentwicklung“)
5. Cannabis wirkt sich negativ auf den Verlauf psychotischer
Störungen aus
(Thornicroft 1990, Degenhardt & Hall 2002)
Modelle der „sekundären Suchtentwicklung“
Psychische Erkrankungen können die Wahrscheinlichkeit für
Substanzkonsum erhöhen:
Empfänglichkeit gegenüber Einflüssen der „Peers“, stärkere
Orientierung in Richtung von „Subkulturen“, Selbstkonzept des
„Drogen-users“ akzeptabler als das des „psychisch Kranken“
(e.g. Baigent et al. 1995).
„Selbstmedikationshypothese“: Patienten setzten Substanzen
ein um Symptome bzw. Medikamenteneffekte zu beeinflussen
(Khantzian 1985, Schneier & Siris 1987).
Studien zur Konsummotivation
• Differenzierte individuelle Erwartungen an die Substanzwirkung
(Mueser et al. 1995).
• Teilweise ähnlich der Motivation in der Allgemeinbevölkerung:
„Spannungsreduktion“, „Erleichterung von Sozialkontakten“
(Dixon et al. 1991, Mueser et al. 1992).
Diese Effekte können bei psychiatrischen Patienten eine
andere Wertigkeit haben.
In verschiedene Studien auf individueller Ebene explizite
„Selbstmedikation“, z.B. von Positivsymptomen
(z.B. Dixon et al. 1991).
Therapie von psychischen Störungen
und Sucht
Behandlungsmodelle
Traditionell:
Entweder Entzugsbehandlung bzw. psychiatrische Behandlung
Schwierigkeit: Ansätze jeweils nicht ausreichend, bzw. nicht
angemessen
Parallel/Sequentiell:
Behandlungen der beiden Problembereiche getrennt voneinander in
jeweils spezialisierten Einrichtungen
Schwierigkeit: Integration der unterschiedlichen Ansätze muss von
Patienten selbst geleistet werden, Patienten „fallen durchs Netz“
Integrativ:
Sucht- und psychiatrische Behandlung durch dieselben
Professionellen als Therapie der Wahl
Schwierigkeit: Gratwanderung, individuelle Therapie, Angebot
Welches Setting ist günstig?
Begrenzte Effektivität kurzfristiger intensiver Programme. Nötig
ist langzeitorientierter Behandlungsansatz mit Schwerpunkt im
ambulanten Bereich: niedrigschwellige, wohnortnahe Behandlung
über mehrere Jahre
Settingübergreifende Beziehungs- und Behandlungskontinuität
Gerade für Doppeldiagnosepatienten ist es schwer, „KommStrukturen“ für sich zu nutzen: Nachgehende Betreuung („home
treatment“-Konzepte)
Allgemeine Therapieprinzipien
Therapieprogramm muss auf den individuellen Patienten
Abgestimmt und die Behandlung dem jeweiligen Motivationsstadium angepasst sein
Veränderungsmotivation als sich dynamisch verändernde Größe,
Therapieziele müssen als vorläufig verstanden werden
Hohes Maß an Flexibilität! Eher fordernde und eher stützende
Elemente müssen flexibel gewichtet werden.
„Harm Reduction“ Ansatz, Abstinenz keine Behandlungsvoraussetzung
Komponenten der Behandlung
Aus aktueller Sicht sollten erfolgversprechende Programme
Kombinationen darstellen aus:
Elementen der Motivationsbehandlung (MET)
Psychoedukation
Verhaltenstherapeutischen Ansätzen
Familieninterventionen
Psychopharmakotherapie
Selbsthilfe (?)
Phasengerechte Behandlung
Absichtslosigkeit
Absichtsbildung
Umgang mit Rückfällen
Aufrechterhaltung
Vorbereitung
Handlung
Behandlung von Psychose und Sucht:
Motivierende Gespächsführung
Grundprinzipien der therapeutischen Haltung zur Förderung der
intrinsischen Abstinenzmotivation
Express empathy: Zuhören, offene Kritik vermeiden, Verständnis
ausdrücken, Willen respektieren
Develop Discrepancy: Diskrepanz zwischen aktueller Situation und
Zielen aufdecken
Avoid argumenation: kein Versuch den Patienten mit Argumenten
zu überzeugen, dass er ein Suchtproblem hat.
Roll with resistance: Widerstand erkennen, nicht benennen und
umschiffen.
Support self-efficacy: Realistischen Optimismus stärken
Wichtig: Berücksichtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit und
sozialen Situation
Psychoedukation bei Doppeldiagnosepatienten
Inhalte von Psychoedukationsprogrammen z.B. bei Psychosen :
Psychosen: Ursachen, Frühwarnzeichen, Akutsymptome, Prognose
(Pharmakotherapie und Nebenwirkungen)
Wirkung von Suchtstoffen, Entzug
Wechselwirkungen zwischen psychischer Störung und Suchtstoffen
Verhaltenstherapeutische Interventionen
Generell: Schwerpunkt auf verhaltensbezogenen, weniger
komplexen kognitiven Verfahren
Aufbau und Festigung von Alternativverhalten,
Fertigkeiten zur Problembewältigung und Rückfallprävention
Stressbewältigung und Ressourcenaufbau
Training allgemeiner sozialer Fertigkeiten
Familieninterventionen
Einbezug so früh wie möglich sollte angestrebt werden
(cave: Überforderung), Informationsvermittlung, Psychoedukation:
Entlastung der Familie (bzw. des Systems)
Verständnis für die Erkrankung, Förderung einer konstruktiven
Kommunikation, Motivation zu emotionaler und u.U. praktischer
Unterstützung (z.B. finanziell,...)
Compliance, Unterstützung der Behandlung durch das
Familiensystem wird erhöht
Pharmakotherapie allgemein bei komorbidem
Substanzkonsum
Substanzmissbrauch wird häufig zur Beeinflussung verschiedener
Symptome genutzt. Diese Symptome sollten ein wesentliches Ziel
der pharmakologischen Behandlung sein (Krystal, 1999)
Zusätzlicher Einsatz von Antidepressiva empfohlen, da häufig
depressive Symptome mit Substanzkonsum einhergehen
(Ziedonis et al., 1992)
Individuelle Kombination mit Substanzspezifischer Behandlung
ggf. Substitution von Opiaten u. Benzodiazepinen (Day, 2001)
“Psychoedukatives Training für Patienten mit der
Doppeldiagnose Psychose und Sucht (PTDD)”
Grundwissen zu Psychosen (Ätiologie, Frühwarnzeichen, ...) wird
vorausgesetzt
Insgesamt 6 Sitzungen, anwendbar in verschiedenen Settings
Anhand bestimmter Substanzen (Alkohol/Benzos, Cannabis,
Amphatemine/MDMA) wird Wissen über Wirkungen, Motivation,
positive bzw. negative Verhaltenskonsequenzen vermittelt
Insgesamt starke Betonung auf Wissensvermittlung und dabei
wiederum auf „Problemen und Gefahren“, Verhaltensalternativen
werden benannt aber wenig ausführlich erarbeitet
(Gouzoulis-Mayfrank 2003)
“Gesund und ohne Abhängigkeit leben (GOAL)”
Grundwissen zu Psychosen (Ätiologie, Frühwarnzeichen, ...) wird
vorausgesetzt
Nicht substanzspezifisch, aber nicht geeignet, wenn Opioid- oder
Alkoholabhängigkeit im Vordergrund
12 Sitzungen, 2x/Woche, 6-8 Teilnehmer
2 Blöcke, ermöglicht Einstieg nach drei Wochen (halboffen),
Vermittlung von Wissen, Erarbeitung von Risikosituationen,
stärkerer Akzent auf Alternativstrategien und Ressourcen
(Vertraute Person, „Notfallkarte“,...)
(D‘Amelio et al. 2002)
Die Theorie von der „Cannabispsychose“
Durch Cannabis „de novo“ induziert (z.B. Ghodse 1986).
Soll sich von substanzinduzierten psychotischen Störungen
nach Cannabiskonsum (Auftreten innerhalb von 48 Stunden,
kurze Dauer) unterscheiden.
Soll sich von der Schizophrenie und anderen psychotischen
Störungen unterscheiden: Kürzere Dauer der Episoden,
weniger Denkstörungen,... (z.B. Thacore et al. 1976, Basu et al. 1999).
„Cannabispsychose“: Welche Evidenz ?
Konzept nicht durch wissenschaftliche Befunde untermauert
(Thornicroft 1990, McGuire 1994).
In „Follow-up“-Studien zeigten sich keine Symptomunterschiede bei Patienten mit und ohne Cannabisgebrauch vor
Aufnahme (Mathers & Ghodse 1992).
In einer neueren Studie erhielten von 73 ersterkrankten
Patienten mit der Diagnose einer „substanz-induzierten
psychotischen Störung“ 94% nach 1,5 Jahren die Diagnosen
einer Schizophrenie oder Bipolaren Störung
(Lambert et al. 2002).
Die „Sensitivitätshypothese“
Laut der „Sensitivitätshypothese“ kann Cannabis bei
vulnerablen Individuen den Ausbruch von psychotischen
Störungen beschleunigen (z.B. Hall 1998).
Bei jungen Konsumenten mit positiver Familienanamnese
für psychotische Störungen 6-fach erhöhtes Risiko für
Psychosen verglichen mit Kontrollgruppe (Miller et al. 2001).
Jüngeres Alter bei Konsumenten verglichen mit anderen
Patienten (Mathers et al. 1991, Linszen et al. 1994).
Aber: Evtl. lediglich Abbild der Verteilung von Konsumenten
in der Allgemeinbevölkerung.
Pharmakotherapie:
Ergebnisse zu Wirksamkeit und Verträglichkeit
von Antipsychotika
Hinweise, dass komorbide Patienten schlechter auf typische
Antipsychotika ansprechen (Bowers, 1990)
Zahlreiche Hinweise, dass alkoholmissbrauchende Schizophrene
ein höheres Risiko haben EPMS zu entwickeln (Olivera, 1990)
Hinweise, dass Amphetaminmissbrauchende Schizophrene in der
Akuttherapie höhere Antipsychotika Dosen benötigen, höheres Risiko
für EPMS und dysphorische NW
Viele Berichte zur guten Wirksamkeit und Verträglichkeit von
Clozapin – aber wenige kontrollierte Studien (u.a. Buckley et al., 1994)
Empfehlung: Niedrige Dosierungen, frühzeitiger Einsatz von atypische
Antipsychotika und Anticholinergika
hallo