Fall - Quadrimed

(K)ein klarer Fall
Dr. med. Jean-Marie Schnyder
Facharzt für Pneumologie,
innere Medizin,
physikalische Medizin & Rehabilitation
Luzerner Höhenklinik Montana © 2017
Fall : 49-jähriger Portugiese
• Im Herbst 2016 zur muskuloskelettale
Rehabilitation nach Montana
• 96 Stunden nach Eintritt
– Fieber, Dyspnoe, Husten und blutiger
Auswurf
• Wohnt in der CH, kürzliche Reise ins
Heimatland, geschieden, LKW-Fahrer
seit 3 Monaten krankgeschrieben
(100%)
Fall
Diagnoseliste
- Lumboradikuläres Syndrom L5 links mit:
- Diskusprotrusion
- St. p. PLIF L4-S1 zirka 2015
- St. p. Mikrodiskektomie L3/4 am 24.05.2016
- Substituierter Vitamin-D-Mangel
Fall
Medikamente
• Lyrica Kps à 150 mg BID
• Magnesiocard 5 mmol gran. TID
• Sirdalud Kps 2 mg 2 x 1 i.R.
• Vi-De 3 Trp 20 QD
Fall
Klinische Untersuchung
• T 38.5°, AF 28 /Min, SpO2 89%, RR 95/74 mmHg,
Puls 81 regelmässig, zeitlich nicht orientiert
• Symmetrische Thoraxexkursion, perkutorisch
keine Dämpfung, vermindertes VA rechts apikal,
normal langes Expirium, einige feine RG’s rechts
apikal
• Parese L5 rechts (M4): Eversion des Fusses,
Dorsalextension der Zehen, Sensibilität erhalten
Rx Thorax vom 22.09.2016
Fall
Risikoabschätzung
Empirische Therapie
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, CID 2007:44 (Suppl 2)
Infektiologie & Spitalhygiene, Version 2016, Universitätsspital Basel
Woodhead, M., et al., Guidelines for the
management of adult lower respiratory tract
infections- Clin Microbiol Infect, 2011
Definitionen
Nosokomiale / Spital
erworbene Pneumonien
(hospital-acquired
pneumonia, HAP)
Diagnose > 48 Stunden
nach Spitaleintritt
und bei Eintritt nicht in
der Inkubationszeit
Ambulant erworbene Pneumonien
(community-acquired pneumonia,
CAP)
Akute Erkrankung mit Husten + ein
Symptom
• Dyspnoe +/- Taychpnoe
• Fieber > 4 Tage
• Fokus in der Auskultation, z.B.
Dämpfung in der Perkussion,
Brummen, Giemen (wheezing),
Rasselgeräusche
Beweis durch ein radiologisches
Korrelat
CAVE: Senioren
DD: akute Bronchitis, COPDExazerbation, Grippe
Diagnose
Fall
Therapie:
Piperacilline 4.0 g und
Tazobactam 0.5 g i.v. TID
Epidemiologie
• 2. häufigste nosokomiale Infektion (5-10 /1'000
Eintritte), v. a. bei intubierten Patienten (9-27 %)
• Mortalität der VAP 8-13% nach neueren Studien
deutlich niedriger als früher angenommen
• Pathogenese: Transport von Keimen der
Mundflora/GIT bei Säureblockade in die tiefen
Atemwege durch (Mikro-)Aspirationen und
anschliessende Invasion bei reduziertem
Hustenstoss sowie lokaler Abwehrschwäche
• 75 % aller schwerkranken Patienten sind innerhalb
von 48 Stunden mit Spitalkeimen kolonisiert
(Umgebungsreservoir: Respirator, Wasser,
Personal)
Erregerspektrum HAP
Erregerspektrum CAP
•
•
•
•
•
•
•
Pneumokokken
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella p.
Gram-Negative Erreger
Kein Erregernachweis
40-50%
0-8%
0-15%
5-10%
< 5%
3%
> 35%
Zusatzuntersuchungen
• Blutkulturen: negativ
• Mikrobiologie Auswurf:
TBC (Auramine und PCR,
Kulturen 3x nég.), Routinebakt.
negativ
Fall
Behandlung:
• Piperacilline 4.0 g und Tazobactam 0.5 g i.v.
TID,
eine Dosis dann
• + Clarithromycine 500 mg p.o. BID x 14 d
Rx Thorax vom 07.10.2016
Woodhead, M., et al., Guidelines for the
management of adult lower respiratory tract
infections- Clin Microbiol Infect, 2011
Definitionen
Ambulant erworbene Pneumonien
(community-acquired pneumonia, CAP)
Akute Erkrankung mit Husten + ein
Symptom
• Dyspnoe +/- Taychpnoe
• Fieber > 4 Tage
• Fokus in der Auskultation, z.B.
Dämpfung in der Perkussion, Brummen,
Giemen (wheezing), Rasselgeräusche
Beweis durch ein radiologisches Korrelat
CAVE: Senioren
DD: akute Bronchitis, COPD-Exazerbation,
Grippe
Nosokomiale / Spital
erworbene Pneumonien
(hospital-acquired
pneumonia, HAP)
Diagnose > 48 Stunden
nach Spitaleintritt
und bei Eintritt nicht in
der Inkubationszeit
take home
Im klinischen Alltag
• Pneumonien: 2. häufigste nosokomiale Infektion (510/1000 Eintritte)
• Mortalität der VAP ist 8-13%
• Definition der HAP: > 48 Stunden nach Spitaleintritt
und ausserhalb der Inkubationszeit
• Empirische Therapie entsprechend den Richtlinien
• Weiterführende mikrobiologische Diagnostik im
stationären Setting empfohlen
• Therapiedauer: bei klinischem Ansprechen 7 Tage,
mindestens 14 Tage bei P. aeruginose, A. Bumanii, S.
maltophilia, bakteriämische S. aureus, Legioellosen
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Bibliographie
 Pneumonie beim Erwachsenen; Amrei von Braun et al. Schweiz
Med Forum 2014;14(31–32):560–565
 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, CID 2007:44 (Suppl 2)
 ERS TASK FORCE IN COLLABORATION WITH ESCMID, Guidelines
for the management of adult lower respiratory tract infections;
Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180
 Woodhead, M., et al., Guidelines for the management of adult
lower respiratory tract infections--full version. Clin Microbiol
Infect, 2011. 17 Suppl 6: p. E1-59.
 Infektiologie & Spitalhygiene, Version 2016, Universitätsspital
Basel