Fragebogen Kinder - dr. klinkenberg homöopathie

Fragebogen zur homöopathischen Behandlung
Schicken oder faxen Sie mir bitte den Bogen bis zwei Tage vor Ihrem Termin.
Name___________________________________________Geb.Datum___________________________
Adresse ______________________________________________________ Kasse_________________
Homöop. zusatzversichert bei ________________________ (Krankenkasse) (Behandlung durch
Privatarzt mit eingeschlossen) Erstattungsfähig zu _______ % (z.B. 60%)
Geschwister, Alter_____________________________________________________________________
Andere behandelnde Ärzte oder Kliniken___________________________________________________
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Versicherter/ Eltern
Name___________________________________ Geb.Datum____________ Kasse_________________
Tel. privat_____________Tel. berufl.____________ Handy______________Fax __________________
Adresse (falls abweichend) ______________________________ E-Mail_____________________________
Beruf _______________________________________________________________________________
1. Wegen welcher Erkrankung/ Symptom kommt er/ sie? Seit wann bestehen die Beschwerden?
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2. Hat er/ sie noch andere Beschwerden?__________________________________________________
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3. Wie waren Schwangerschaft und Geburt? (Komplikationen; Erkrankungen der Mutter oder des
Vaters während der Schwangerschaft usw.)
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4. Gibt es Auffälligkeiten in seiner/ ihrer Entwicklung von der Geburt über die Säuglingszeit bis heute?
(u.a. Entwicklung in Gewicht, Größe, Fontanellenschluß, Zahnung, Sprechen, Sitzen und Laufen;
Gelbsucht; Infektanfälligkeit oder Anfälligkeit für bestimmte Krankheiten; Allergien usw.)
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5. Welche Medikamente nimmt er/sie? Wenn gestillt wird: Nimmt die Mutter Medikamente?
(alle chemischen oder pflanzlichen Medikamente, auch Sprays, homöopathische Mischpräparate usw.)
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6. Welche früheren Krankheiten wurden erfolgreich behandelt? Z.B. Hautausschlag, Warzen.
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7. Welche Impfungen hat er/sie erhalten? Gab es Impfreaktionen? Hat es seltenere Impfungen z.B.
gegen Tuberkulose erhalten? Wurden die Eltern (Mutter oder Vater) gegen Tuberkulose geimpft oder
getestet? (bitte im Impfausweis nachschauen oder Eltern fragen)
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8. Welche schweren Krankheiten kamen in der Familie vor? (Eltern, Großeltern, Geschwister). Wichtig
vor allem: Gab es Tuberkulose bei den Eltern oder Vorfahren? Außerdem: Krebs, Geschlechtskrankheiten, psychische Erkrankungen, neurologische Erkrankungen, Asthma, Rheuma, Diabetes.
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9. Gibt es Auffälligkeiten in den Ernährungsgewohnheiten (Verlangen/Abneigung nach Süßem,
Salzigem, Saurem, Fleisch, Milch, Fett, Butter, Eier, Heißes/Kaltes usw.)
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10. Für die Eltern von Kindern bis 14 Jahre: Bitte unterstreichen Sie zutreffende oder teilweise
zutreffende Symptome und Eigenschaften:
Angst (im Dunkeln, beim Aufwachen, vor Ereigniss/Prüfung, bei Gewitter, beim Alleinsein, vor
Fremden, Gespenster, Räuber usw.), schreckhaft, desinteressiert, apathisch, verschlossen, Abneigung
angefasst/ angesprochen zu werden, traurig, Weinen, Jammern, Winseln, Gereiztheit, Wutanfälle,
Schlagen, Beißen, Fluchen, eigensinnig, leicht beleidigt, verträgt keinen Widerspruch, diktatorisch,
hinterlistig, nachgiebig, zaghaft, möchte getragen werden, unruhig, Abneigung gegen Gesellschaft,
Faulheit, ernst, Eifersucht, großes Mitgefühl, phantasievoll, sensibel, geräuschempfindlich, Musik
bessert, babyhaftes Verhalten, Einbildungen, Konzentration schwierig, Nägelkauen, Verhalten
gegenüber anderen Kindern, eher aktiv/ passiv.
Weitere: Kalte Hände/Füße, Frösteln, verträgt keine Wärme, Abdecken nachts, Neigung zum Schwitzen,
an welchen Stellen, Wundsein, Körpergeruch, Farbe/ Konsistenz von Absonderungen (Stuhl, Schnupfen
usw.), Gesichtsfarbe (blass, rote Lippen), Schlafstörung, Sprechen im Schlaf, Zähneknirschen, Schlaflage (Bauch, auf Knien), Alpträume, körperliche und geistige Ausdauer, geistige Anstrengung verschlimmert, macht Fehler beim Schreiben/ Sprechen, Einfluss von Mond, Wetterwechsel, frische Luft.
11. Raum für weitere Mitteilungen:
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12. Wie sind Sie auf meine Praxis aufmerksam geworden? ____________________________________
Datum: ______________
Unterschrift: __ _______________________
Dr. med. Carl Rudolf Klinkenberg  Facharzt für Allgemeinmedizin  Thiebauthstr. 2  D-76275 Ettlingen
Telefon 07243/ 53 14 50  Fax 07243/ 53 14 51  [email protected]  www.klinkenberg-homoeopathie.de