Datum - AGES
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Institut für veterinärmedizinische Untersuchungen Mödling Robert Kochgasse 17, A-2340 Mödling Leitung: AO. Univ. Prof. Dr. Friedrich Schmoll Tel.: 050555/38112 Fax: 050555/38108 www.ages.at/Tiergesundheit Untersuchungsantrag Einsender/Tierarzt: Bitte Antrag in leserlicher Schrift ausfüllen! Name:………………………………………….. Straße:………………………………………………………………………………. Datum:………………………. Rechnungsempfänger: Postleitzahl/Ort:……………………………………………………………..….… Einsender/TA Tel.Nr.:…………………………………..Fax-Nr.:……………………………….. Mitgliedschaft TGD : Name des Besitzers:………………………………………………………… Straße:…………………………………………………………………………….…. Postleitzahl/Ort:……………………………………………………………………. Lfbis Nr. des Betriebes:……………………………………….………………. Tel.Nr.:…………………………………..Fax-Nr.:……………………………….. Ja Besitzer Nein. Zusätzlicher Auskunfts-/ Befundempfänger ………………………………… ………………………………… Untersuchungswunsch: Untersuchungsmaterial: ………..........……………………………………………………..…………..…….. ....................................................................................................................................... Datum der Probenentnahme: …………………………………………………………………………………… ....................................................................................................................................... Tierart /Rasse: ............................................................................................................. Geschlecht: weibl. männl. Alter:..................................................................... Kennzeichnung (Tätowierung/OM-Nr.): ..................................................................... Anamnese (Vorbericht): Todeszeitpunkt: ……………………………….. Krankheitserscheinungen:.................................................................................................. ....................................……………………………………………………………………………….................. Behandlung/Impfstatus:....................…………..………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….......................................…………..… Zahl/verendete Tiere: ………...Zahl/erkrankte Tiere: …………Bestandsgröße: ……………….……… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Fütterung/Haltung: ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Anforderung von Versandmaterial: ........................................................................................................................................................................................... Stempel, Unterschrift: …………………………....…………..............................……………………………. Tarife unter www.ages.at, nähere Kosteninformation auf Anfrage Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der AGES (www.ages.at) Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH ● Spargelfeldstraße 191 ● A-1226 Wien ● www.ages.at ● DVR: 0014541 ● Registergericht: Handelsgericht Wien ● Firmenbuch: FN 223056z ● Konto Nr.: 96.006.506 ● BLZ: 60000 ● IBAN: AT586000000096006506 ● UID: ATU 54088605 Formular Dokument-Nr.: 1578_04 Zuständig: G. Lapan Freigabe: F.Schmoll am: 7.8.2012 Seite 1 von 1
