C - Tumorzentrum Land Brandenburg

Name, Vorname, Anschrift des Patienten
Geb.Name
geb. am
m
Geschlecht
w
Nachrichtlich an
Patientendaten
oder Aufkleber
Behandelnder / Meldender Arzt (Abteilung)
Krankenhaus
Abteilung
Chefarzt
Straße, Hausnr.
PLZ Ort
Hausarzt / Einweisender Arzt:
<meldender Arzt>
Beginn
Behandlung
Fortsetzung
Zeitraum der tumorspezifischen Behandlung:
Tag
Monat
Jahr
Tag
von/
am
Monat
Wechsel
Jahr
der
Behandlung
von
Abschluss
bis
C
Tumordiagnose (ICD-10)
Primärerkrankung
kurativ
adjuvant
Rezidiv
palliativ
neoadjuvant
Lokoreg. LK-Metast.
symptom.
Fernmetastasen
nicht entscheidbar
Tumorlokalisation und Ausbreitung / aktuelles Geschehen:
.
Primärtumor / Systemerkrankung
C
Tumorlokalisation:
(Bei Systemerkr. Manifestationsort)
links
rechts
beids.
Histologischer / zytologischer Befund:
.
Mittellinie
multilok.
M
M
Tumorhistologie
nicht bestimmt
syst.
OPS:
Operation: (1. Eintrag Haupt-OP)
Datum:
/
/
Grading/Malignität:
Diagnosesicherung des Tumorgeschehens
Path. Institut / Praxis
Befund-Nr:
von
Radiotherapie/Nukleartherapie:
Zielgebiet / Methode / Gesamtdosis / Aktivität
histol. Pathologie Ernst von Bergmann
bis
zytol.
/
Untersuchte/befallene Lymphknoten:
Tumorausbreitung posttherapeutisch:
Reste
neue
keine
fraglich
Tumor
Lk-Metastasen
Fernmetastasen
Medikamentöse Therapie:
Chemotherapie, Hormontherapie, Immuntherapie, Schmerztherapie
Kennz.
Protokoll / Präparat / Anzahl Zyklen
von
bis
Tumorstatus posttherapeutisch:
Vollremission
Progression
nicht abgeklärt
Teilremission
min. Ansprechen
divergentes Geschehen
keine Änderung
Tumorklassifikation TNM
T
y/r
(
m
Ann Arbor
N
)
c/p
L
nicht möglich
C
V
C
c/p
Nebenwirkungen / Bemerkungen:
Tumormarker posttherapeutisch:
Marker
Wert/Einheit
M
c/p
Andere Therapie:
Andere Klassifikation:
Weiteres Vorgehen:
Akt.
grad
obere Zeile Organbefall: 0 = kein Befall, 1 = Befall, untere Zeile Sicherungsschlüssel C
OSS
HEP
BRA
Therapie, welche
Konsilium
extra
nod.
Fernmetastasen / Organbefall bei Systemerkrankung:
PUL
Datum
R
Residualtumor
(Systemerkrankung)
Stadium
Normbereich
C
LYM
MAR
PLE
Wichtige Begleiterkrankungen:
Körperlicher Leistungszustand
nach ECOG/WHO-Schlüssel)
PER
ADR
SKI
SPL
OTH
GEN
erneute Diagnostik
Anschlussheilbehandlung
onkolog. Nachsorge
Entlassung in hausärztliche Betreuung
Reha.-Maßnahme
Einwilligung zur Meldung an das
Meldung an das
Klinische Krebsregister:
Epidemiologische Krebsregister:
Gültige Einwilligung liegt vor
Patient wurde unterrichtet
Datum:
Patient wurde nicht unterrichtet
nächste Vorstellung/Überweisung an: Mit kollegialen Grüßen
Tag
Monat
Jahr
07.04.2017
Arztstempel/Unterschrift