VS-Aufnahmeantrag DOC (43 kB ) - Verband deutscher Schriftsteller

Fachgruppe Literatur in ver.di Fachbereich Medien FB 8
VERBAND DEUTSCHER SCHRIFTSTELLERINNEN und SCHRIFTSTELLER (VS)
Name (gegebenenfalls auch Geburtsname).
Vorname:
Straße:
Veröffentlichte Bücher (Titel, Gattung, Verlag, Erscheinungsjahr):
PLZ:
Land:
Wohnort:
Telefon:
Fax:
Veröffentlichte Dramen und Stücke (Titel, Verlag, Uraufführung):
E-mail:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
Hauptberuf:
Veröffentlichte Übersetzungen:
Nebenberuf:
Tätig als:
Ich verwende dauernd oder gelegentlich folgende Pseudonyme:
Veröffentlichte Bearbeitungen:
Ich bin Autorenerbe von:
Meine schriftstellerischen Arbeitsgebiete sind:
Veröffentlichte Herausgaben und Vorworte:
4/2016
Fachgruppe Literatur in ver.di Fachbereich Medien FB 8
VERBAND DEUTSCHER SCHRIFTSTELLERINNEN und SCHRIFTSTELLER (VS)
Meine Mitgliedschaft soll beginnen:
Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 61ZZZ00000101497
Die Mandatsreferenz wird gesondert mitgeteilt.
Veröffentlichte Texte oder Gedichte in literarischen Anthologien
oder Zeitschriften
Veröffentlichte Hörspiele, Fernsehspiele; Features etc.
d. Sendeanstalten)
(Angabe
SEPA Lastschriftmandat
Ich ermächtige ver.di, Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an,
die von ver.di auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen,
beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belastenden Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen
Zahlungsweise:
 zur Monatsmitte zum Monatsende
 monatlich
 vierteljährlich
Vorname und Adresse (Kontoinhaber):
Bemerkungen (Auszeichnungen, Preise, Stipendien):
 Ich bin Mitglied einer anderen DGBGewerkschaft und zwar folgender:
4/2016
Bruttoeinkommen
€
Monatsbeitrag
€
Der Mindest-Mitgliedsbeitrag beträgt 15 €.
Freie Mitarbeiter/innen, selbstständig, freiberuflich oder als
arbeitnehmerähnliche Personen tätige, zahlen jeweils einen Beitrag
in Höhe von einem % ihrer Einkünfte aus Tätigkeiten im
Organisationsbereich von ver.di . Berechungsgrundlage ist der
Monatsdurchschnitt der steuerpflichtigen Einkünfte oder 75 % der
monatlichen Bruttoeinnahmen.
Rentner, Pensionäre, Vorruheständler und Erwerbslose zahlen 0,5
% des regelmäßigen monatlichen Bruttoeinkommens. Der
Mindestbeitrag beträgt 2,50 €; in diesem Fall besteht nur
eingeschränkter Rechtsschutz.
Fachgruppe Literatur in ver.di Fachbereich Medien FB 8
VERBAND DEUTSCHER SCHRIFTSTELLERINNEN und SCHRIFTSTELLER (VS)
Studierende zahlen ebenfalls einen Monatsbeitrag von 2.50 €;
auch hier besteht nur ein eingeschränkter Rechtsschutz.
Name Kreditinstitut:
Plz-Ort Kreditinstut:
IBAN:
BIC
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung von der ver.di
sowie des Geschäftsordnung des Verbandes deutscher Schriftsteller
(VS) an. Die im Aufnahmeantrag angegebenen
Veröffentlichungen sind ohne den Einsatz eigener finanzieller Mittel
erfolgt.
Ort/Datum/Unterschrift:
Datenschutz: Ich erkläre mich gemäß § 4a Abs1.und 3 BDSG
einverstanden , dass meine Beschäftigungs –und
Mitgliedsverhältnis betreffende Daten; deren Änderungen und
Ergänzungen, im Rahmen der Zweckbestimmung meiner
Gewerkschaftsmitgliedschaft und der Wahrnehmung
gewerkschaftspolitscher Aufgaben elektronisch verarbeitet und
genutzt werden. Ergänzend gelten die Regelungen des
Bundesdatenschutzgesetzes in der jeweiligen Fassung.
Ort, Datum, Unterschrift
4/2016