Fragebogen zur Auftragserteilung nach SpaEfV
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Auftrag für die Konformitätsbewertung zur Ausstellung eines Nachweises nach § 5 Abs. 4 i.V.m. § 4 Abs. 4 SpaEfV (Einführung und Betrieb eines alternativen Systems; Einführung ISO 50001) Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an: TÜV Technische Überwachung Hessen GmbH, Rüdesheimer Str. 119, 64285 Darmstadt per Fax an: +49 (0) 6151 / 600 – 336 Unternehmensdaten (Zentrale) Notizen/Anmerkungen: Firmenname: Ansprechpartner: Straße: Position: PLZ, Ort: Tel.: E-Mail: Fax: Anfrage über Berater: Bei weiteren Standorten Firmenname, Adresse Gesamtmitarbeiter pro Standort Standort erfüllt gesetzlich gültige KMU Definition1) Standort 1 = Zentrale Anzahl Ja Standort 2 Standort 3 Anzahl Nein Ja Anzahl Nein Ja Standort 4 Anzahl Nein Ja Nein Branche Herstellungsprozess / Fertigungstechnolog ien Produkte / Produktgruppen (ggf. standortspezifisch) Zentrale mit Produktion Standortart Summe des Energieverbrauchs reine Zentralfunktionen ohne Produktion Ausgelagerte Prozesse an anderen Standorten < 5 GWh 5 GWh ≤ x ≥ 10 GWh > 10 GWh Produktionsstand Produktionsstand ort mit ort mit Zentralfunktion Zentralfunktion Produktionsstand Produktionsstand ort ohne ort ohne Zentralfunktion Zentralfunktion Ausgelagerte Ausgelagerte Prozesse an Prozesse an anderen anderen Standorten Standorten Gesamter Energieverbrauch je Kalenderjahr < 5 GWh < 5 GWh 5 GWh ≤ x ≥ 10 5 GWh ≤ x ≥ 10 GWh GWh > 10 GWh > 10 GWh Produktionsstand ort mit Zentralfunktion Produktionsstand ort ohne Zentralfunktion Ausgelagerte Prozesse an anderen Standorten < 5 GWh 5 GWh ≤ x ≥ 10 GWh > 10 GWh Energiearten Energiearten ElektrizitätsErzeugung SpaEfV-Auftragsfragebogen Elektrizität Elektrizität Elektrizität Elektrizität Erdgas Erdgas Erdgas Erdgas Heizöl Heizöl Heizöl Heizöl Diesel Diesel Diesel Flüssiggase, z.B. Flüssiggase, z.B. Flüssiggase, z.B. Propangas Propangas Propangas Biokraft- und Biokraft- und Biokraft- und Bioheizstoffe Bioheizstoffe Bioheizstoffe Sonstige: Sonstige: Sonstige: Wird am Standort Elektrizität erzeugt? Wenn ja, welche Anlagen? (z.B. Kraft-Wärme-Kopplung, Heizkraftwerk, Blockheizkraftwerk)? gültig ab: 2013-10-18 Revision: 3 erstellt: P. Ries geprüft: O. Walter Diesel Flüssiggase, z.B. Propangas Biokraft- und Bioheizstoffe Sonstige: Seite 1 von 4 Auftrag für die Konformitätsbewertung zur Ausstellung eines Nachweises nach § 5 Abs. 4 i.V.m. § 4 Abs. 4 SpaEfV (Einführung und Betrieb eines alternativen Systems; Einführung ISO 50001) 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. Leistung und Preis (beauftragte / zutreffende Variante der Konformitätsbewertung bitte ankreuzen: Die Leistung umfasst eine Konformitätsbewertung in der ausgewählten Variante sowie die Ausstellung eines entsprechenden Nachweises (Testat) bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen. Ausgestellte Nachweise (Testate) dürfen ausschließlich zur Vorlage bei der für die Beantragung des Spitzenausgleichs zuständigen Behörde verwendet werden und haben jeweils eine Laufzeit von 12 Monaten. Die Regelungen der Prüf- und Zertifizierordnung für Zertifikate gelten auch für die erstellten Nachweise (Testate). Für KMU1) Konformitätsbewertung auf der Basis von Energieauditberichten4): Nr. (Prüfung erfolgt bei Ihnen vor Ort) nach Anlage 1 (Energieaudit nach EN ISO 16247-1)- Abdeckung des 1 Gesamtenergieverbrauchs des Unternehmens mit allen Standorten Für KMU1): Konformitätsbewertung auf Basis eines alternativen Systems nach Anlage 2: (Prüfung erfolgt nicht vor Ort; Zulassung der DAkkS liegt vor) Nr. Nur möglich, wenn bereits durch TÜV Hessen zertifiziert (z. B. gemäß ISO 9001, ISO 14001, ISO TS 16949 oder vergleichbar) 2 Alternatives System nach Anlage 2, Nummer 1 Konformitätsbewertung auf Basis eines alternativen Systems nach Anlage 2: (Prüfung erfolgt bei Ihnen vor Ort) 3 Alternatives System nach Anlage 2, Nummer 1 Abdeckung des Gesamtenergieverbrauchs Für KMU und Nicht-KMU, die ein EnMS nach ISO 50001 bis spätestens 2015 einführen Konformitätsbewertung auf Basis eines Managementsystems nach ISO 50001 Nr. (Prüfung erfolgt nicht vor Ort; Zulassung der DAkkS liegt vor) Energetische Bewertung gemäß Nr. 4.4.3 a) der ISO 50001:2011 nach § 5 Abs. 1 Nr. 3 b) aa) aaa) SpaEfV 4 Nur möglich, wenn bereits durch TÜV Hessen zertifiziert (z. B. gemäß ISO 9001, ISO 14001, ISO TS 16949 oder vergleichbar) Konformitätsbewertung auf Basis eines Managementsystems nach ISO 50001 (Prüfung erfolgt bei Ihnen vor Ort) Energetische Bewertung gemäß Nr. 4.4.3 a) der ISO 50001:2011 5 nach § 5 Abs. 1 Nr. 3 b) aa) aaa) SpaEfV Für KMU1) und Nicht-KMU Konformitätsbewertung auf der Basis eines Energiemanagementsystems nach ISO 50001 Nr. (Voraussetzung ist ein bereits gültiges ISO 50001 Zertifikat einer nach ISO 50001 akkreditierten nationalen Zertifizierungsstelle): 6 ISO 50001 Zertifikat - Abdeckung des Gesamtenergieverbrauchs Jahr2 Preis in € pro Standort 3 2013 1.950 Jahr2 Preis in € pro Standort 3 2013 950 Jahr2 Preis in € pro Standort 3 2013 1.750 Jahr2 Preis in € pro Standort 3 2013 950 2013 1750 Jahr2) Preis in € für Standort (=Zentrale)3) Preis in € für jeden weiteren Standort des gleichen Unternehmens 3)5) 2013 250 125 Bei mehreren Standorten, sowie bei Anwendung des vertikalen Verfahrens, wird ein individuelles Angebot erstellt. 1) Kleine und mittlere Unternehmen (KMU) sind solche im Sinn der Empfehlung 2003/361/EG der Kommission vom 06.Mai 2003 betreffende die Definition der Kleinstunternehmen sowie der kleinen SpaEfV-Auftragsfragebogen gültig ab: 2013-10-10 Revision: 3 erstellt: P. Ries geprüft: O. Walter Seite 2 von 4 Auftrag für die Konformitätsbewertung zur Ausstellung eines Nachweises nach § 5 Abs. 4 i.V.m. § 4 Abs. 4 SpaEfV (Einführung und Betrieb eines alternativen Systems; Einführung ISO 50001) und mittleren Unternehmen (ABl. Nr. L 124 vom 20.05.2013, S. 36) in der jeweils gültigen Fassung. Das heißt, KMU werden definiert als Unternehmen, die weniger als 250 Mitarbeiter beschäftigen und einen Jahresumsatz von höchstens 50 Mio. EUR oder eine Jahresbilanzsumme von höchstens 43 Mio. EUR aufweisen. In Sonderfällen ( z. B. Konzernzugehörigkeit) sollte dies vorher abgeklärt werden. SpaEfV-Auftragsfragebogen gültig ab: 2013-10-10 Revision: 3 erstellt: P. Ries geprüft: O. Walter Seite 3 von 4 Auftrag für die Konformitätsbewertung zur Ausstellung eines Nachweises nach § 5 Abs. 4 i.V.m. § 4 Abs. 4 SpaEfV (Einführung und Betrieb eines alternativen Systems; Einführung ISO 50001) 2) Mindestanforderung für das Antragsjahr 3) zzgl. Reiseaufwand, wie nachfolgend dargestellt und gesetzlich geltende MwSt. je Standort. 4) Die 5) Erstellung eines Energieauditberichtes ist nicht Leistungsbestandteil. Ein Unternehmen ist die kleinste rechtlich selbstständige Einheit. Als Basis für die genannten Preise gelten die von Ihnen angegeben Firmendaten (z.B. zur Unternehmensgröße, Energieverbrauch) und das derzeit gültige Regelwerk. Bei Änderungen ist die TÜV Technische Überwachung Hessen GmbH berechtigt diese entsprechend anzupassen. Sollte sich im Laufe Konformitätsbewertung zeigen, dass einzelne Leistungsschritte unterbrochen und zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt werden müssen, werden zusätzlich anfallende Kosten in Rechnung gestellt. Reisekosten/Reisezeit: Reisezeiten und Reise-/Nebenkosten werden zusätzlich gemäß den nachfolgenden Konditionen in Rechnung gestellt. Reisekosten Flug/Bahn PKW Im Angebot enthalten nach tatsächlichem Aufwand nach steuerlichen Vorgaben Reisezeit Übernachtungskosten Tagespauschale nach tatsächlichem Aufwand 0,90 € pro PKW-Kilometer Sofern erforderlich kann der TÜV Technische Überwachung Hessen GmbH im Rahmen der Konformitätsbewertung weitere Unterlagen oder Auskünfte anfordern. Der Auftraggeber verpflichtet sich diese Informationen bereitzustellen. Erklärung: Wir haben in den letzten 2 Jahren Beratungsleistungen zum Aufbau unseres Managementsystems bzw. der vertragsgegenständlichen Leistung durch Mitarbeiter des TÜV Hessen beauftragt und erhalten. Ja. Nein Beratende: Beauftragung Wir bestätigen die Richtigkeit der von uns gemachten Angaben und beauftragen hiermit den TÜV Technische Überwachung Hessen GmbH mit der Durchführung der „Konformitätsbewertung zur Ausstellung eines Nachweises nach § 5 Abs. 4 i.V.m. § 4 Abs. 4 SpaEfV“ in der vorstehend ausgewählten Variante für die von uns genannten Standorte. Die Beauftragung erfolgt ausschließlich auf Basis dieses Auftragsformulars sowie der jeweils gültigen „Verfahrensrichtlinie zur Zertifizierung von Managementsystemen“ und den „Allgemeinen Geschäftsbedingungen des TÜV Hessen“. Mit Auftragserteilung verpflichten wir uns die für die Konformitätsbewertung erforderlichen Unterlagen und Auskünfte vollständig und wahrheitsgemäß zur Verfügung zu stellen. Der Vertrag kommt mit unserer schriftlichen Auftragsbestätigung zustande. Ort, Datum Unterschrift/Firmenstempel Anlagen: Allgemeine Geschäftsbedingungen des TÜV Technische Überwachung Hessen GmbH Verfahrensrichtlinie zur Zertifizierung von Managementsystemen SpaEfV-Auftragsfragebogen gültig ab: 2013-10-10 Revision: 3 erstellt: P. Ries geprüft: O. Walter Seite 4 von 4
