FALLVERSTÄNDNIS, FALLKONZEPTION
UND THERAPIEPLANUNG
Workshop SGZ Jahrestagung 3./4.12.2011
Zwangsstörungen in der Forschung und Praxis
Lic.phil. Barbara Heiniger Haldimann
Klaus-Grawe-Institut für Psychologische Therapie
Grossmünsterplatz 1, CH-8001 Zürich
Tel. +41 44 251 24 40, Fax. +41 44 251 24 60
E-mail: bheiniger@ifpt.ch
Inhalt des Workshops
Fallverständnis
• Hypothesen zum Fallverständnis = Fallkonzeption: Ziel:
Ableiten, Begründen eines Behandlungsplans
• Theoretische Konzepte zu
– Psychisches Funktionieren von Menschen im Allgemeinen:
Grundbedürfnisse / Konsistenztheorie
– Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen
– Psychotherapeutische Prozesse: Wirkfaktoren
Illustration anhand eines Fallbeispiels
Ziel: Verständnis über die Symptomatik hinaus
2
Wichtige Perspektiven für die Therapieplanung
•
•
•
•
•
Störungsperspektive
Motivationale Perspektive:
– Für was ist der Patient selbst motiviert) (Leidensdruck, Therapieziele,
Einstellung zu möglichen Vorgehensweisen).
– Motivationale Konstellationen als Bestandteil der Problemdefinition
(Vermeidungsziele, intrapsychische Konflikte)
Interpersonale Perspektive:
– Therapiebeziehung
– Interpersonale Beziehungen des Patienten als Bestandteil der
Problemdefinition und als Ressource für mögliche Lösungen
Ressourcenperspektive
Entwicklungsperspektive:
– Wo steht der Patient bezüglich bestimmter Entwicklungsaufgaben
(Lebenszyklus)
– In welchem Bewusstseinsstadium steht der Patient bezüglich seiner
Problematik (precontemplation, contemplation, action oriented)?
Fallkonzeption und...
1.
2.
3.
Anamnese
Darstellung der gegenwärtigen Lebenssituation
Diagnosestellung
4.
Inkongruenzanalyse: Welche Inkongruenzquellen?
Wie behandeln?
5.
Ressourcenanalyse: Welche Ressourcen? Wie
aktivieren
6.
Zusammenfassendes Problemverständnis
...Therapieplanung
7.
Therapieziele und Therapiemotivation
8.
Therapiesetting unter der Ressourcen- und der
Problemperspektive
9.
Beziehungsgestaltung
10. Zusammenfassung des konkreten Therapieplans
Fallkonzeption
1.
2.
3.
Anamnese
Darstellung der gegenwärtigen Lebenssituation
Diagnosestellung
4.
Inkongruenzanalyse: Welche Inkongruenzquellen?
Wie behandeln?
5.
Ressourcenanalyse: Welche Ressourcen? Wie
aktivieren
6.
Zusammenfassendes Problemverständnis
Exkurs: Konsistenztheorie (Grawe, 1998)
Neben biologischen Grundbedürfnissen auch psychologische
Grundbedürfnisse:
• Bei allen Menschen vorhanden
• Der Mensch strebt nach Befriedigung und Schutz seiner
Grundbedürfnisse: Streben nach Konsistenz, resp.
Verringerung der Inkonsistenz
• Konsistenz bedeutet Übereinstimmung bzw. Vereinbarkeit
gleichzeitig ablaufender psychischer Prozesse.
• Verletzung oder Nicht-Befriedigung führt zu Schädigung der
psychischen Gesundheit und Beeinträchtigung des
Wohlbefindens.
Psychologische Grundbedürfnisse
(nach Epstein, 1990 und Grawe, 1998)
• Bindung
• Orientierung und Kontrolle
• Lustgewinn / Unlustvermeidung
• Selbstwerterhöhung / Selbstwertschutz
Menschliche Grundbedürfnisse
Bindung
• Das Angewiesen-Sein des Menschen auf Mitmenschen; das
Bedürfnis nach Nähe zu einer Bezugsperson. Je nach
Erfahrungen mit sog. Primären Bezugspersonen (z.B.
Verfügbarkeit, Einfühlungsvermögen) entwickelt ein Mensch
ein bestimmtes Bindungsmuster.
• In einer „guten“ Bindung sind die Bezugspersonen ein immer
erreichbarer Zufluchtsort, bieten Schutz, Sicherheit, Trost, es
entwickelt sich ein „Urvertrauen“.
Menschliche Grundbedürfnisse
Orientierung und Kontrolle
• Je nach individueller Erfahrung (v.a.in der frühen Kindheit)
entwickelt der Mensch Grundüberzeugungen darüber,
inwieweit das Leben Sinn macht, ob Voraussehbarkeit und
Kontrollmöglichkeiten bestehen, ob es sich lohnt, sich
einzusetzen und zu engagieren u.ä.
• Das Kontrollbedürfnis wird befriedigt durch möglichst viele
Handlungsalternativen (grosserHandlungsspielraum).
Menschliche Grundbedürfnisse
Lustgewinn / Unlustvermeidung
• Das Bestreben, erfreuliche, lustvolle Erfahrungen
herbeizuführen und schmerzhafte, unangenehme
Erfahrungen zu vermeiden (positive Lust/Unlustbilanz).
• Je nach Erfahrungen in der Kindheit wird ein Mensch die
Umgebung eher als Quelle von positiven oder von
negativen Erfahrungen sehen, es entwickelt sich eher
eine optimistische oder eher eine pessimistische
Lebenseinstellung
Menschliche Grundbedürfnisse
Selbstwerterhöhung
• Das Bedürfnis, sich selber als gut, kompetent,
wertvoll und von anderen geliebt zu fühlen. Zur
Bildung eines guten Selbstwertgefühls braucht es eine
entsprechende Umgebung, die wertschätzend ist und
dem anderen etwas zutraut, ihn unterstützt.
Inkongruenz = Motor der psychischen Aktivität
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Motivationale Schemata
• Ordnungsmuster der psychischen Aktivität (Ziele,
Verhalten, Emotionen, Kognitionen)
• Individuelle „Strategien“ zur Befriedigung der
Grundbedürfnisse
• Ziele
– Herbeiführung von bedürfnisbefriedigenden
Erfahrungen
– Vermeidung von weiteren Verletzungen der
Grundbedürfnisse
„Annäherungssystem“
(Annäherungsschemata)
Positives Umfeld: Grundbedürfnisse werden gut befriedigt
->
->
->
->
->
Entwicklung von annähernden motivationalen Zielen
positive Erwartungshaltung (Kompetenzerwartung) und positive
Emotionen
Ausprobieren von Verhaltensweisen zur
Bedürfnisbefriedigung
Ausweitung des ‚annähernden‘ Verhaltensrepertoires
Bahnung der Muster durch häufige Aktivierung:
Je häufiger aktiviert, desto besser gebahnt, desto einfacher
aktivierbar, desto wahrscheinlicher die Aktivierung.
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„Vermeidungssystem“
Vermeidungs-/Konfliktschemata
Negatives Umfeld: Grundbedürfnisse werden oft verletzt
-> Entwicklung von vermeidenden motivationalen Zielen
-> negative Erwartungshaltung
-> keine Bildung eines Verhaltensrepertoires zur Bedürfnisbefriedigung,
d.h. chronisches Nicht-Befriedigen-Können von Bedürfnissen = chronisch
hohes Inkongruenzniveau -> chronisch negative Emotionen: „chronische
Bahnung“ von neuronalen Strukturen, die der Vermeidung von Verletzung
und nicht der Bedürfnisbefriedigung dienen.
-> Bahnung der Muster durch häufige Aktivierung:
Je häufiger aktiviert, desto besser gebahnt, desto einfacher aktivierbar,
desto wahrscheinlicher die Aktivierung.
Aktivierung von wichtigen Zielen im Zusammenhang mit Grundbedürfnissen
ist immer verbunden mit starken Emotionen
20
„Aktivierung“
Jede/r soll sich für sich folgende Situation vorstellen:
Die Kursleiterin bittet jemanden, vor der Gruppe kurz und kompetent
zusammenzufassen, was sie/er bisher in der theoretischen Einführung
und dem ersten Teil des Kurses gelernt hat. Die Kursleiterin schaut sich
in der Gruppe herum und wählt Sie aus:
Wie fühlen Sie sich?
Wie reagiert Ihr Körper?
Welche Gedanken gehen Ihnen durch den Kopf?
Wie verhalten Sie Sich in dieser Situation? Was machen Sie konkret?
An welche ähnlichen Situationen fühlen Sie Sich erinnert?
Versuchen Sie nach der Beschreibung Ihres Erlebens mithilfe der
bisher dargestellten und diskutierten theoretischen Konzepte zu
beschreiben, was bei Dir in dieser Situation passiert und diskutieren
Sie das Ganze in Ihrer Gruppe.
Expliziter und impliziter Funktionsmodus
Explizit:
Implizit:
• Beteiligung des
Bewusstseins
• Ausserhalb des
Bewusstseins
• Willentliche Kontrolle
• Entzieht sich Kontrolle,
Wille
• Wenige Wiederholungen
notwendig
• Nicht automatisiert
• Leichter veränderbar
• Top-down-Aktivierung
• Meist viele
Wiederholungen
notwendig
• Automatisierte Prozesse
• Schwer veränderbar
• Bottom-up-Aktivierung
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Eingefahrene Verhaltensmuster
Neue Verhaltensmuster
Vulnerabilitäts-Stress-Modell
Vulnerabilität x
Stress
Störung
Lebensgeschichtliche Entstehung psychischer Störungen
Genetische
Voraussetzungen
Bedürfnisverletzende
Lebenserfahrungen
Unkontrollierbare
Inkongruenz
Ungünstige,
belastende
Lebenserfahrungen
Vulnerabilitäten
Aktuelle Inkonsistenz
Psychische
Störung
Konsistenztheoretische Ausformulierung des
Vulnerabilitäts-Stress-Modells
Belastungen und
Anforderungen der
gegenwärtigen
Lebenssituation
Vulnerabilität
Stress /
Inkonsisten
z
z.B.
- Starke Bereitschaft zu negativen
Emotionen
- Schlechte Emotionsregulation
- Geringe Kontrollerwartungen
- Starke Vermeidungstendenzen
- Unsicheres Bindungsmuster
Psychische
Störung mit
Eigendynamik
Drei unterschiedliche Ansatzstellen für
therapeutische Interventionen
Lebenssituation
Vulnerabilitä
t
Behandlung der
individuellen
Verletzlichkeiten wie
schlechter Emotionsregulation
Inkonsisten
z
Behandlung der
aktuellen
Inkongruenzquellen
Störung
Behandlung der
Eigendynamik der
Störung mit
störungsspezifischen
Interventionen
Grundbedürfnisse und Inkongruenz: Beispiele
• Kausaler Zusammenhang zwischen Verletzung des
Bindungsbedürfnisses und psychischen
Störungen.
• Unsicherer Bindungsstil bei 80% der
Psychotherapiepatienten (Normalbevölkerung: ca.
60% mit sicherem Bindungsstil)
• Bessere psychische Gesundheit bei besserer
Befriedigung des Bedürfnisses nach
Selbstwerterhöhung („Selbstwertillusionen“).
Fallkonzeption
1.
2.
3.
Anamnese
Darstellung der gegenwärtigen Lebenssituation
Diagnosestellung
4.
Inkongruenzanalyse: Welche Inkongruenzquellen?
Wie behandeln?
5.
Ressourcenanalyse: Welche Ressourcen? Wie
aktivieren
6.
Zusammenfassendes Problemverständnis
Andere ungünstige
Konsistenzsicherungs„Massnahmen“?
Fehlendes Bewusstsein
für Determinanten des
eigenen Verhaltens
Interviews (Pat., Fremd),
Therapeuteneinschätzung
Fehlende Ressourcen
Interviews (Pat., Fremd),
RES, REF
Ungünstige
Lebensbedingungen,
Krankheiten, körperliche
Beeinträchtigungen
Interviews (Pat., Fremd),
Krankenakten
Ungünstige Beziehungen
IIP, IMI, PB, FB, Genogramm,
Verhaltensbeobachtung,
Interviews (Pat., und Fremd)
Ungünstiges
Beziehungsverhalten /
Beziehungsmuster
INKONGRUENZANALYSE
Inkongruenzniveau bezüglich
1. Orientierung und Kontrolle
2. Bindung
3. Selbstwerterhöhung/-schutz
4. Lustgewinn/Unlustvermeidung
Brachliegende
Ressourcen
Interviews (Pat., Fremd)
RES, REF
Allgemeinbefinden,
Leidensdruck
EMI, BFW, SCL/BSI,
Interviews (Pat., Fremd),
Psychopathologische
Symptomatik,
Störungsmuster
SCL/BSI, Störungsspez.
Messmittel, SKID, Interviews
(Pat., Fremd), Problemanalyse,
IIP, IMI, MAQ, FEE, Schemaanalyse, Genogramm,
Verhaltensbeobachtung,
Interviews (Pat., und Fremd)
Problematische
Kognitionen und
Überzeugungen
Zu schwache
Annäherungsschemata
Schemaanalyse, Interviews (Pat.,
Fremd), ABC-Analyse,
Therapeuteneinschätzung
FAMOS / INK, Schemaanalyse
Motivationale Konflikte
Zu starke Vermeidungsschemata
Schemaanalyse
FAMOS / INK, Schemaanalyse
Genogramm Frau F.
Italien
Italien
Alkoholikerin
Vor 6 J. gestorben
Gest. vor 1
Jahr
Hirntumor
51 J.
78 J.
SelbstSicher,
‚herrschelig‘
Unternehmer
Alzheimer
Ruhe +
Sicherheit
Viel Geld
Putzzwang
Seit 30 Jahren in CH
Schlechte Ehe
Mauerer
Lebenslustig
Immer andere Frauen
Putzorgien bis
Magenkrebs
Wieder in Italien
Koch
Geschäftsleitung
Viel Geld, ‚herablassend‘
‚Familienmensch‘
Gest. vor 12 Jahren
Brustkrebs,
Bulimie,
Richtige Mamma
Immer geputzt
38 Jahre alt
Koch
Taxi, litt unterTod v. Mutter
Schulden
Redet nie über Persönliches
hilfsbereit
39 Jahre alt
Floristin
Hausfrau
Putzzwang seit
Jugendl. Erwachsene
(1. Putzanfall mit ca. 11 J.
)
Mit 7 Jahren in CH
gekommen
9 J.
‚Träumerin‘
7 J.
‚vergöttert‘ Vater
Fallbeispiel Frau F.
Situation bei Therapiebeginn:
Zunehmende Eskalation zwischen Ehemann und
Patientin
-> Patientin und Kinder ziehen aus.
-> Patientin „muss“ Therapie machen, um Ehe zu
retten.
Soziale Isolation der Familie
Diagnose: Zwangsstörung
Fallbeispiel Frau F.: Symptomatik und Therapieziele (GAS)
1. Putzen
Ist-Zustand:
6-7 Std. putzen nach Putzplan. Kinder müssen Schuhe,
manchmal auch Kleider vor Wohnungstür ausziehen und
sofort Hände waschen. Vermeiden, dass jemand von
aussen in Wohnung kommt: Besuche sind unmöglich.
Essen nur am Küchentisch möglich, Panik, wenn z.B. ein
Glas ausleert: ganze Wohnung putzen und Kinder neu
ankleiden.
Ziel:
Putzen ist Nebensache, Putzen, wenn‘s dreckig ist.
Kinder sind nicht mehr strengen Regeln unterworfen.
Spontanere Gestaltung des Tagesablaufs. Einladungen
von Bekannten ist möglich.
Fallbeispiel Frau F.: Symptomatik und Therapieziele
2. Kochen
Ist-Zustand:
Zuhause kochen nicht möglich, weil sonst alles
schmutzig wird. „Warm“ essen immer auswärts. Folge:
finanzielle Belastung, da es unmöglich ist, jemanden
einzuladen auch Gefühl, allein und isoliert zu sein.
Ziel:
Kochen für sich und Kinder, Auswärts essen ist
Ausnahme. Fernziel: Bekannte zum Essen einladen.
Fallbeispiel Frau F.: Symptomatik und Therapieziele
3. Selbständigkeit
Ist-Zustand:
Zeit wird durch Zwänge, v.a. Putzen ausgefüllt. Wenn
das wegfallen würde kommt Frage: „was will ich
eigentlich?“ Durch Krankheit grosse Verunsicherung:
was ist „gut-schlecht“, „normal-krank“. Zweifel, dass
alles „daneben“ ist, was sie denkt und macht.
Ziel:
Unabhängiger und selbständiger werden. Wieder
arbeiten ausser Haus. Kinder, Haushalt und Arbeit ist
wieder etwas „Normales“.
Andere ungünstige
Konsistenzsicherungs‘Massnahmen‘?
‚Verharren‘ oder Ortswechsel
als Problemlösung
Fehlendes Bewusstsein Wenig
‚psychologically minded‘.
Kaum Vorstellungen davon,
welchen Einfluss ihr Verhalten
auf Gegenüber und auf
Beziehungen haben kann
Fehlende Ressourcen,
Defizite
Wenig Zugang zu eigenen
Bedürfnissen
Kann sich nicht durchsetzen
Zwang
Brachliegende Ressourcen
Kreativität, Fürsorglichkeit,
Humor; Soziale
Kompetenzen; Interpersonal:
Bekannte / Herkunftsfamilie
Ungünstige
Lebensbedingungen,
Krankheiten, körperliche
Beeinträchtigungen
Auszug mit Kindern
Zwang
Ungünstige Beziehungen
Langandauernde
Paarproblematik, heftige
Konflikte. Rolle als Mutter
zunehmend schwierig, v.a.
Sohn beginnt sich zu wehren
Zwang
Ungünstiges
Beziehungsverhalten /
Beziehungsmuster
Keine Meinungen und
Bedürfnisse äussern->
Vermeiden jeglicher Konflikte
INKONGRUENZANALYSE
Beispiel Frau F.
Inkongruenzniveau bezüglich
1. Orientierung und Kontrolle
2. Bindung
3. Selbstwerterhöhung/-schutz
4. Lustgewinn/Unlustvermeidung
Allgemeinbefinden,
Leidensdruck
Grosse Verunsicherung, wenig
Selbstvertrauen,
Niedergeschlagenheit
Zwang
Psychopathologie,
Störungsmuster
Zwangsstörung: Putzzwang
Zwang
Zwang
Problematische Überzeugungen
Andere (v.a. mein Mann) haben
das Sagen, ich habe keinen
Einfluss.
Zu schwache
Annäherungsschemata
Mach etwas aus Deinem
Leben, Suche nahe,
vertrauensvolle Beziehungen,
gute Mutter sein
Motivationale Konflikte
Vermeide Konflikte, Abwertung
- Wunsch nach
Eigenständigkeit (als Mutter,
Beruf)
Vermeide Nähe- Wunsch nach
Aufgehobensein, Dazugehören
Zu starke Vermeidungsschemata 1.Vermeide Nähe
->Kontrollverlust ->vermeide
Hilflosigkeit 2.Vermeide
Konflikte ->vermeide Abwertung,
Wertlosigkeit
Fallkonzeption
1.
2.
3.
Anamnese
Darstellung der gegenwärtigen Lebenssituation
Diagnosestellung
4.
Inkongruenzanalyse: Welche Inkongruenzquellen?
Wie behandeln?
5.
Ressourcenanalyse: Welche Ressourcen? Wie
aktivieren
6.
Zusammenfassendes Problemverständnis
Andere gelungene
Konsistenzsicherungs“Massnahmen“
Eher keine
Selbstreflexion und
Bewusstsein für Determinanten
des eigenen Verhaltens
Vermutet Zusammenhang
zwischen Zwängen und
schlechter Ehe
Vorhandene Ressourcen
Kreativität, Intelligenz,
Interessen Aussehen,
abgeschlossene Ausbildung
Herausragende Stärken
Soziale Kompetenz: „sich
sympathisch machen“
Vorteilhafte
Lebensbedingungen
Günstige finanzielle
Verhältnisse
Bereiche mit Wohlbefinden
RESSOURCENANALYSE
Wenn ganz allein zuhause
Hilfreiche Beziehungen
Schwiegervater und dessen
Frau, Bruder
erlebte Kongruenz bezüglich
1. Orientierung und Kontrolle
2. Bindung
3. Selbstwerterhöhung/-schutz
4. Lustgewinn/Unlustvermeidung
Förderliches
Beziehungsverhalten
Differentialdiagnostik
Zwänge sind vorwiegend
ich-dyston, keine
Zwangsgedanken
Freundliches Auftreten,
Interesse am Gegenüber
Gesunde und hilfreiche
Kognitionen und
Überzeugungen
„Mit viel Anstrengung kann
man etwas erreichen“
Gut entwickelte
Annäherungsschemata
Kaum Annäherungsziele!
Motivationale Bereitschaften
V.a. Wunsch, eine gute
Mutter zu sein
Schwach ausgeprägte
Vermeidungsschemata
Trotz Angst vor Ablehnung
einige familiäre Kontakte
Fallkonzeption
1.
2.
3.
Anamnese
Darstellung der gegenwärtigen Lebenssituation
Diagnosestellung
4.
Inkongruenzanalyse: Welche Inkongruenzquellen?
Wie behandeln?
5.
Ressourcenanalyse: Welche Ressourcen? Wie
aktivieren
6.
Zusammenfassendes Problemverständnis
... Therapieplanung
7.
Therapieziele und Therapiemotivation
8.
Therapiesetting unter der Ressourcen- und der
Problemperspektive
9.
Beziehungsgestaltung
10. Zusammenfassung des konkreten Therapieplans
Diskussion Fallbeispiel Frau F.
Versuchen Sie, aufgrund der Informationen zum Fall und zu theoretischen
Konzepten, ein zusammenfassendes Problemverständnis
zusammenzutragen:
Hypothesen zu Entstehung und Aufrechterhaltung der
Zwangssymptomatik:
Hypothesen zu wichtigen Ängsten, Befürchtungen (-> Vermeidung) und zu
wichtigen Zielen (-> Annäherung) der Patientin.
Leiten Sie daraus Ihnen wichtig erscheinende Punkte der
Therapieplanung ab:
Welche Probleme wie behandeln? Womit beginnen?
Welche Ressourcen wie aktivieren?
Therapiesetting?
Worauf sollte man achten bei der Beziehungsgestaltung?
Zwei Arten therapeutischer Veränderung
Ressourcenaktivierung
Korrektive Erfahrung
=
=
Verbesserte Bedürfnisbefriedigung
durch Aktivierung existierender
neuronaler Erregungsmuster
Problemaktivierung gefolgt von
Bewältigungs- und/oder
Klärungserfahrungen, welche zu
neuen Ressourcen für die
Bedürfnisbefriedigung führen
Wirkfaktoren und Veränderung
Wirkfaktoren:
• Ressourcenaktivierung
• Prozessuale Aktivierung
• Bewältigung
• Motivationale Klärung
Aufmerksamkeitslenkung
Korrektive Erfahrungen
Therapeutische Veränderung
Konsistenztheoretische Therapieplanung
Zwei Leitfragen:
Welche Ressourcen des
Patienten kann ich am besten
nutzen/aktivieren und wie
kann ich das bei diesem
Patienten am besten tun?
Für welche Probleme/Inkongruenzquellen sollte ich
vordringlich Bewältigungsund/oder Klärungserfahrungen herbeiführen und
wie kann ich das bei diesem
Patienten am besten
erreichen?
Drei unterschiedliche Ansatzstellen für
therapeutische Interventionen
Lebenssituation
Vulnerabilitä
t
Behandlung der
individuellen
Verletzlichkeiten wie
schlechter Emotionsregulation
Inkonsisten
z
Behandlung der
aktuellen
Inkongruenzquellen
Störung
Behandlung der
Eigendynamik der
Störung mit
störungsspezifischen
Interventionen
Wichtige Perspektiven für die Therapieplanung
•
•
•
•
•
Störungsperspektive
Motivationale Perspektive:
– Für was ist der Patient selbst motiviert) (Leidensdruck, Therapieziele,
Einstellung zu möglichen Vorgehensweisen).
– Motivationale Konstellationen als Bestandteil der Problemdefinition
(Vermeidungsziele, intrapsychische Konflikte)
Interpersonale Perspektive:
– Therapiebeziehung
– Interpersonale Beziehungen des Patienten als Bestandteil der
Problemdefinition und als Ressource für mögliche Lösungen
Ressourcenperspektive
Entwicklungsperspektive:
– Wo steht der Patient bezüglich bestimmter Entwicklungsaufgaben
(Lebenszyklus)
– In welchem Bewusstseinsstadium steht der Patient bezüglich seiner
Problematik (precontemplation, contemplation, action oriented)?
Störungsperspektive: Fallbeispiel Frau F.
Behandlung der Zwangsstörung („Putzzwang“):
-Erklärung des Therapierationals, Protokolle, Hierarchisierung der Expo,
wichtige Kognitionen u.ä. -> Orientierung und Kontrolle.
-Zwänge sind dermassen einschränkend, dass es wichtig ist, früh mit der
Behandlung der Symptomatik anzufangen. Durch Umzug in neue
Wohnung (Veränderung der Umgebung) gute Chance, Verhaltensmuster
zu verändern, bevor eingefahren.
-GAS-Ziele 1 (Putzzwang) und 2 (kochen). Wirkfaktor Problemaktivierung
und –Bewältigung.
Selbstwertproblematik
-Neben oder sozusagen hinter der Zwangsstörung ist ein grosses Thema
auch eine Selbstwertproblematik, die (siehe auch Ressourcenaktivierung)
spezielle Beachtung erfordert: Identifizierung von selbstabwertenden
Gedanken und Erarbeitung und „Einübung“ alternativer Gedanken (was
mag ich an mir? Was kann ich gut? „Mein hilfreicher Begleiter“ u.ä.)
Motivationale Perspektive: Fallbeispiel Frau F.
Therapiemotivation:
-Patientin zu Beginn eher „fremdmotiviert“: Wird von Ehemann unter Druck gesetzt
(auch Drohung wegen Sorgerecht),
-aber auch: Wunsch, eine gute Mutter zu sein, Angst, dass Kinder Schaden davon
tragen.
Motivationale Konstellationen:
-Problematisch für die Behandlung: interpersonale und intrapsychische
Funktionalität wie z.B.
-Zwang gibt der Patientin ein Gefühl von Kontrolle (vermeiden von Hilflosigkeit) und
Einfluss in den Beziehungen (Mann, Kinder); Zwang „hilft“ zu vermeiden, eigene
Meinungen, Bedürfnisse zu äussern -> vermeiden von Konflikten -> vermeide
Abwertung, Wertlosigkeit = Selbstwertschutz);
-Zwang „hilft“ Leere vermeiden (was möchte sie mit ihrem Leben anfangen möchte).
Daher auch wichtig: Wirkfaktor „Klärung“: mehr Bewusstsein der Patientin zu
„Strategie Zwang“, resp. Erarbeitung alternativer Strategien (-> nach Klärung kommt
Bewältigung): Eigene Meinungen und Bedürfnisse direkt äussern (Stärkung des
Wunsches nach Eigenständigkeit, aber auch gute Mutter, „erwachsene“
gleichwertige Ehefrau, Kollegin etc.). GAS-Ziel 3.
Interpersonale Perspektive: Fallbeispiel Frau F.
Einbezug des Ehemannes:
•Trotz räumlicher Trennung Einbezug des Ehemanns wichtig: Themen wie Klärung
der jetzigen Situation: wie sieht Ehemann Problematik und jetzige Situation? Druck
auf Patientin, Erwartungen an Therapie? Psychoedukation. Interaktion
•Kommunikation des Paares verbessern (v.a. wegen Kinder, finanzielle Situation).
Ressourcen des Paares? Unterstützung der Patientin in der Therapie durch
Ehemann möglich, Ehemann als Ressource?
Therapiebeziehung:
•Die Therapie aktiviert viele Ängste der Patientin (siehe Vermeidungsschemata):
Angst, Kontrolle zu verlieren, daher wichtig, der Patientin gegenüber sehr
transparent zu sein.
•Im Zusammenhang mit der Therapiebeziehung aber auch sehr wichtig, dass die
Patientin Angst vor Ablehnung hat („komisch“ zu sein, deswegen ausgelacht zu
werden, dass man entdeckt, dass sie „anders“ ist), daher (zumindest vordergründig)
angepasstes Verhalten zeigen wird (eigene Meinung, Konflikte vermeiden). Daher
wichtig: Grosses Interesse und Offenheit der Patientin gegenüber, zeigen, dass man
besonders interessiert ist, was sie denkt, „unconditional positive regard“, ihr viel
zutrauen u.ä.-> Korrektive Beziehungserfahrung.
Ressourcenperspektive: Fallbeispiel Frau F.
•
V.a. der Wunsch, eine gute Mutter zu sein, und der Wunsch nach sozialen
Kontakten (Familie und Bekannte) sind zentral: mit Patientin erarbeiten, was
jetzt für ihre Kinder wichtig ist, auch: Information, konkrete Unterstützung bei
Erziehungsfragen (z.B. Triple P), aber auch: positive Aktivitäten mit den Kindern
(parallel zur Reduktion der Zwänge)
•
Wunsch nach sozialen Kontakten: Auffrischen von sozialen Kontakten, zu
Beginn am einfachsten möglich bei Herkunftsfamilie: Bruder, Vater und v.a. auch
Tante und Cousine (Italien), aber auch einige Kolleginnen.
•
Erleichternd sind die sozialen Kompetenzen bezüglich „sich sympathisch
machen“ (freundlich, fröhlich).
•
Aktivierung ihres (verborgenen) Wunsches nach Eigenständigkeit:
Freizeitaktivitäten, entweder Aktivieren von brachliegenden Interessen oder
Aufbau von neuen Aktivitäten (parallel zum Abbau von Zwängen).
•
Ziele: Mehr Kompetenzerwartung (Selbstwert und Orientierung), mehr
„Bindung“ und bessere Befriedigung des „Lustbedürfnisses“.
Entwicklungsperspektive: Fallbeispiel Frau F.
Lebenszyklus
•Die Patientin steht an einem Punkt, an dem sie sich wieder mehr auf sich und ihren
„Lebensplan“ konzentrieren müsste: Die Mutter ist gestorben, der Vater zurück nach
Italien, die Kinder gehen zur Schule und werden selbständiger, ihr Ehemann (ein
erfolgreicher Geschäftsmann) möchte ein „sozialeres“ Leben (z.B. Einladungen,
Reisen) und neben der Mutter seiner Kinder auch eine („attraktive“) Ehefrau.
•Die Patientin fühlt sich überfordert, die Zwänge füllen einerseits ihr Leben aus, so
dass sie keine Ideen und Perspektiven entwickeln konnte, sind andererseits aber
auch „ungünstige“ Copingstrategien. D.h. es geht auch grundsätzlich um die Frage,
wie sie anstelle der Zwänge ihr Leben, ihre sich verändernde Rolle als Mutter
gestalten könnte, und wie sie als Ehefrau, resp. wie das Paar diese Entwicklung
bewältigen kann durch „neue Strategien“.
Bewusstseinsstadium
•Contemplation-Phase: „es“ müsste sich etwas ändern, Ehemann macht Druck.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit und viel Freude
bei weiteren Fallkonzeptionen!
Literatur „Theorie“
• Caspar, F. (2007, 3. Aufl.). Beziehungen und Probleme
verstehen: eine Einführung in die psychotherapeutische
Plananalyse. Bern: Huber.
• Grawe, K. (2004). Neuropsychotherapie. Göttingen, Bern,
Hogrefe.
• Grawe, K. (2005). Allgemeine Psychotherapie. Praxis der
Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch. W. Senf und M.
Broda. Stuttgart, Thieme Verlag: 120-132.
• Hahlweg, K., Baucom, D.H. (2008). Partnerschaft und
psychische Störung. Fortschritte der Psychotherapie Band 34,
Göttingen: Hogrefe.
• Stucki, Ch., Grawe, K.(†) (2007). Bedürfnis- und Motivorientierte
Beziehungsgestaltung. Hinweise und Handlungsanweisungen für
Therapeuten. Psychotherapeut: 52: 16-23.
Literatur „Zwänge“
• Emmelkamp, P.M.G, van Oppen P. (2000). Zwangsstörungen.
Fortschritte der Psychotherapie Band 11, Göttingen: Hogrefe.
• Reinecker, H. (2006). Ratgeber Zwangsstörungen.
Informationen für Betroffene und Angehörige. Ratgeber zur
Reihe Fortschritte der Psychotherapie Band 12, Göttingen:
Hogrefe.
• Hoffmann N., Hofmann B. (2011, 13. Auflage). Wenn Zwänge
das Leben einengen. Berlin Heidelberg: Springer.
Herunterladen

Fallbeispiel Frau F. - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie