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Nicht-muskelinvasives Harnblasenkarzinom (Urothelkarzinom)
Das Harnblasenkarzinom ist ein prinzipiell bösartiger Tumor, der fast immer von den Schleimhautzellen
(Urothelzellen) der Blase ausgeht. Jährlich erkranken in Deutschland ca. 15.000 Menschen neu daran,
wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen. Die Häufigkeit der Erkrankung hat in den vergangenen
Jahren stetig zugenommen.
Neben der häufigsten Lokalisation in der Blase, können Urothelkarzinome auch von der Schleimhaut im
Harnleiter oder im Nierenbecken ausgehen. Histologisch (feingeweblich) handelt es sich hierbei ebenfalls
um Urothelkarzinome.
Hauptrisikofaktor für diese Art von Tumor ist in erster Linie langjähriges Rauchen. Zudem treten
Blasentumore gehäuft auf bei Patienten, die in ihrem Beruf über lange Zeit bestimmten chemischen
Substanzen und Giften ausgesetzt waren. Hierzu gehören u.a. Maler und Lackierer, Arbeiter in der
chemischen Industrie aber auch Zahntechniker. Sollte dies auf Sie zutreffen, sollte eine Meldung bei der
Berufsgenossenschaft zum Antrag auf Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen.
Diagnostik
Meist ist das erste Symptom eines Blasentumors eine schmerzlose Blutbeimengung im Urin
(Makrohämaturie). Auch wenn es viele andere Gründe für eine solche Blutung geben kann (z.B. ein
Harnwegsinfekt, ein Stein oder eine Blutung aus der Prostata), sollte diese immer weiter abgeklärt
werden.
Alternativ kann auch eine rezidivierende Mikrohämaturie (Blut im Urin, das nur mittels bestimmter
Testverfahren nachgewiesen werden kann) den Verdacht auf einen Blasentumor ergeben.
Zunächst erfolgt in der Regel eine Sonographie der gefüllten Blase. Dabei lassen sich größere Tumore
bereits erkennen. Oft zeigt sich im Ultraschall aber auch ein normaler Befund. Dann müssen weitere
Untersuchungen angeschlossen werden.
Hierzu wird üblicherweise eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) durchgeführt. Dabei wird ein dünnes
Instrument (Zystoskop) mit einer integrierten Kamera durch die Harnröhre in die Blase eingeführt, um
die Blasenschleimhaut zu beurteilen.
Dadurch können Tumor, die aus dem Schleimhautniveau heraus wachsen, (sogenannte. papilläre
Tumore) gut erkannt werden. Zur Detektion flacher Tumore, die in der Schleimhaut liegen und oft nur
durch eine unspezifische Rötung gekennzeichnet sind, kann als zusätzliches diagnostisches Mittel eine
sogenannte Photodynamische Diagnostik (PDD) angewandt werden. Hierfür wird 1-3 Stunden vor der
Blasenspiegelung Hexaminolavulansäure (Handelsname Hexix ®) über einen Katheter in die Blase
eingebracht. Diese lagert sich speziell an veränderten Schleimhautzellen an und ermöglicht eine
spezifischere Diagnostik unter Schwarzlicht-Zystoskopie. Dadurch können insbesondere flächige
Veränderungen mit größerer Sicherheit diagnostiziert werden.
Therapie
Operation – Transurethrale Resektion (TUR-B)
Sollten sich in der Spiegelung Tumore oder auch nur verdächtige Bereiche zeigen, ist im nächsten
Schritt eine operative Entfernung dieser Tumore indiziert.
Der Eingriff erfolgt ebenfalls über die Harnröhre, wird aber in der Regel in Narkose durchgeführt.
(Transurethrale Resektion, TUR-Blase)
Mit einer elektrischen Schlinge kann der Tumor abgetragen, oder eine Probe aus der Schleimhaut
entnommen werden.
Das Gewebe wird im Anschluss in die Pathologie gesandt und dort histologisch (feingeweblich)
aufgearbeitet.
Nach dem Eingriff ist in der Regel für ca. 1-2 Tage einen Katheter durch die Harnröhre notwendig.
Hierüber kann bei Blutungen die Blase gespült und die Urinfarbe kontrolliert werden. Die
Entlassung aus dem Krankenhaus ist nach Entfernung des Katheters möglich.
Sollte es sich um einen oberflächlichen Tumor handelt, ist mit dieser Maßnahme auch direkt die
primäre Therapie erfolgt.
Histologie
Für die weitere Therapie ist das Ergebnis der histologischen Untersuchung ausschlaggebend.
Hierbei wird die sogenannte „Tumorformel“ von den Pathologen angegeben. Sie gibt an, ob es sich
um einen oberflächlichen oder tiefer in die Blasenwand einwachsenden Tumor handelt. Diese
werden prinzipiell unterschiedlich behandelt.
Zudem gibt der Pathologe noch das Grading, also den Grad der Entartung der Zellen an. Hier wird
„low grade“ (G1), noch gut bis mäßig gut differenzierte Tumorzellen, und „high grade“ (G2-3), sehr
stark entartete bis völlig undifferenzierte Zellen, unterschieden.
Von einem nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinom spricht man bis zu einem Tumorstadium
von maximal pT1.
Postoperative Chemotherapie-Frühinstillation
Bei makroskopisch oberflächlichem Blasentumor wird empfohlen, innerhalb von 6 Stunden nach
dem Eingriff eine Chemoprophylaxe mit dem Medikament Mitomycin C durchzuführend. Dabei
erfolgt über den einliegenden transurethralen Katheter die Instillation des Medikamentes in die
Blase. Es sollte idealerweise 1-2 Stunden in der Blase verbleiben und hat einen günstigen Einfluss
auf die Entwicklung eines Tumor-Rezidivs.
Um die Effektivität bezüglich der Vermeidung von Rezidiven zu verbessern, führen wir in unserer
Klinik seit kurzem die Synergo-Methode durch
Die Weitere Therapie ist wiederum von der Histologie und einigen anderen Faktoren abhängig.
Einteilung der Risikogruppen
Niedriges Risiko (Low-risk)
Handelt es sich um einen Tumor mit einem günstigen Risikoprofil, so ist zunächst keine weitere aktive
Therapie notwendig. Es sollte lediglich die empfohlene regelmäßige Nachsorge eingeleitet werden.
Mittleres Risiko (Intermediate-risk)
Bei bestimmten Konstellationen ist das Risiko für ein Rezidiv oder einen frühen Progress deutlich erhöht,
daher ist in diesem Fall immer eine Nachresektion der Blase indiziert.
Diese wird in der Regel innerhalb von 4-6 Wochen nach dem ersten Eingriff durchgeführt und entspricht
diesem vom Ablauf.
Zudem wird eine intravesikale Folgetherapie innerhalb der Blase empfohlen.
Hierzu verwendet man in der Regel eine Instillations-Therapie mit Bacille-Calmette-Guerin (BCG), einem
abgetöteten Ttuberkulose-ähnlichen Erreger, der in der Blase eine Immunreaktion auslöst.
Die Therapie sollte für mindestens ein Jahr durchgeführt werden. Dabei werden die Instillationen
Verabreichungen zunächst über 6 Wochen einmal wöchentlich durchgeführt. Im Anschluss erfolgt eine
Erhaltungstherapie mit 3-wöchentlichen Gaben nach 3, 6 und 12 Monaten. Sollte die Therapie z.B.
aufgrund von Nebenwirkungen nicht durchgeführt werden können, kann auch eine Chemoprophylaxe
mit Mitomycin C erwogen werden. Sie wird in einem ähnlichen Schema verabreicht.
Hohes Risiko (High-Risk)
Bei einer Erstdiagnose eines High-Risk-Befundes wird ebenfalls eine TInstillationstherapie mit BCG
empfohlen. Nach der Einleitungsphase von 6 Wochen sollte eine erneute Biopsie der Blase durchgeführt
werden, um eine Persistenz weiteres Fortbestehen des Tumors frühzeitig erkennen zu können.
Zeigt sich kein Tumorgewebe mehr in diesem sogenannten Blasen-Mapping, so kann die Therapie über
insgesamt mindestens ein bis drei Jahre fortgesetzt werden (siehe oben).
In bestimmten Fällen kann bereits im Falle eines oberflächlichen High-Risk-Tumors der Blase eine
radikale Operation im Sinne einer Entfernung der Blase Zystektomie ( Zystektomie Entfernung der
Blase) indiziert notwendig sein. Dies ist etwa bei einem Frührezidiv nach BCG-Therapie der Fall.
In diesem Fall erfolgt die weitere Therapie analog zu einem muskelinvasiven
HarnblasenUrothelkarzinom.
Nachsorge
Die Nachsorge nach abgeschlossener Therapie eines oberflächlichen Urothelkarzinoms erfolgt mittels
Zystoskopien und zytologischen Untersuchungen aus dem Urin. Auch hierbei ist die Häufigkeit dieser
Untersuchungen vom Risikoprofil abhängig.
Niedriges Risiko (Low-Risk)
Die Zystoskopie sollte nach 3 und 12 Monaten erfolgen. Wenn sich kein Rezidiv findet, kann das Intervall
auf einmal jährlich ausgeweitet werden. Nach 5 Jahren unauffälliger Kontrollen kann die Nachsorge
beendet werden.
Mittleres Risiko (Intermediate-Risk)
Bei mittlerem Risikoprofil sollte die Nachsorgeuntersuchungen im ersten Jahr im Abstand von 3 Monaten
durchgeführt werden. Im 2. und 3. Jahr kann das Intervall auf halbjährlich, ab dem 4. Jahr auf einmal
jährlich ausgeweitet werden.
Hohes Risiko (High-Risk)
Aufgrund des hohen Risikos für ein Rezidiv sollten in diesem Fall die Kontrollen in den ersten 2 Jahren
vierteljährlich durchgeführt werden. Im 3. und 4. Jahr kann auch hier das Intervall auf halbjährlich, ab
dem 5. Jahr auf jährlich verlängert werden.