Reduced Susceptibility of Coagulase Negative Staphylococci in

Null Katheterinfektionen:
Ein erreichbares Ziel?
7. SGSH-Hygienesymposium
15.9.2007
Dr. Walter Zingg
Service de Prévention et Contrôle de l’Infection, Hôpitaux Universitaires de Genève
Quellen der intravaskulären
Katheterinfektion
Intraluminal
Intraluminalvon
von
Dreiwegehahnen
Dreiwegehahnen
und
undSchläuchen
Schläuchen
Haut
Vene
Hämatogen
Hämatogenvon
vonentfernten
entfernten
Infektionsstellen
Infektionsstellen
Extraluminal
Extraluminalvon
von
der
derHaut
Haut
Fokus der InfektionsPrävention
Dreiwegehahnen
Dreiwegehahnen
Schläuche
Schläuche
Einstichstelle
Einstichstelle
Haut
Vene
Katheterinfektionen
BSI-LCBI: Durch Labor bestätigte Bakteriämie
KRITERIUM 1: Ein Mikroorganismus wird aus der Blutkultur isoliert
und ist nicht mit einer Infektion an anderer Stelle vergesellschaftet.
KRITERIUM 2: Patient hat mindestens eines der folgenden Zeichen: Fieber
(>38°C), Schüttelfrost oder Hypotonie
und mindestens eines der folgenden:
Gewöhnlicher Hautkeim wurde aus mindestens zwei zu verschiedenen Zeiten
entnommenen Blutkulturen isoliert
Gewöhnlicher Hautkeim wurde in mindestens einer Blutkultur bei einem
Patienten mit intravaskulärem Fremdkörper isoliert und Arzt beginnt
entsprechende antimikrobielle Therapie
Positiver Antigen-Bluttest und Zeichen, Symptome und Krankheitserreger
können nicht mit einer anderen Infektion in Verbindung gebracht werden.
Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, et al. CDC definitions for nosocomial
infections, 1988. Am J Infect Control. 1988 Jun;16(3):128-40.
Katheterinfektionen
BSI-CSEP: Klinische Sepsis
KRITERIUM 1: Patient hat mindestens eines der folgenden klinischen Zeichen
mit keiner anderen sichtbaren Ursache: Fieber (>38°C), Hypotension
(systolischer Druck ≤ 90 mmHg) oder Oligurie (< 20 ml/h)
und
keine Blutkultur durchgeführt oder keine Mikroorganismen oder Antigene im Blut
und
keine offensichtliche Infektion an anderer Stelle
und
Arzt leitet eine Therapie wegen Sepsis ein.
Die
Dieklinische
klinischeSepsis
Sepsismuss
mussaktiv
aktivgesucht
gesuchtwerden!
werden!
Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, et al. CDC definitions for nosocomial
infections, 1988. Am J Infect Control. 1988 Jun;16(3):128-40.
Katheterinfektionen
Katheter-Liegedauer
Liegedauer >7 Tage
→
Safdar N. Medicine 2002: 466
Ena J. Infect Control Hosp Epidemiol 1992: 15.
Moro ML. Infect Control Hosp Epidemiol 1994: 253.
Richet H. J Clin Microbiol 1990: 2520.
RR: 1.0-8.7
Katheterinfektionen
Einlage-Ort
RR
Jugularis interna
Subclavia
Femoralis
1.0-3.3
0.4-1.0
3.3-4.8
Safdar N. Medicine 2002: 466.
Goetz AM. Infect Control Hosp Epidemiol 1998: 842.
Heard SO. Arch Intern Med 1998: 81.
Mermel LA. Am J Med 1991: S197.
Merrer J. JAMA 2001: 700.
Richet H. J Clin Microbiol 1990: 2520.
Katheterinfektionen
Anzahl der Lumen
Kleine Unterschiede zwischen ein- und
mehrlumigen Kathetern
Clark-Christoff N. J Parenter Enteral Nutr 1992: 403.
Mc Carthy MC. J Parenter Enteral Nutr 1987: 259.
Farkas JC. Am J Med 1992: 277.
Gil RT. Arch Intern Med 1989: 1139.
Lee RB. J Trauma 1988: 1472.
Katheterinfektionen
Zürcher M. Crit Care Trauma 2004. 177
Katheterinfektionen
Kontaminierte Infusionen
Mehrere kleinere und größere Epidemien mit
kontaminierten Infusionen sind in der Literatur
beschrieben
Mackel DC. J Clin Microbiol 1975: 486
Maki DG. Am J Med 1976: 471
Matsaniotis NS. Infect Control 1984: 471.
Katheterinfektionen
Maximal Sterile Barriers Precautions (MSB)
→ Sterile Handschuhe, sterile Schürzen,
Masken, Hauben, Grosse Abdecktücher
-
Einlage ohne MSB1):
→ Risiko CRBSI ↑ (RR 2.1)
-
Konsequente Einhaltung von MSB2):
→ Risiko CRBSI ↓ (RR 0.2)
1Mermel
2Raad
LA. Am J Med 1991: S197
II. Infect Control Hosp Epidemiol 1994: 231
Katheterinfektionen
Multimodale Intervention:
- Ausbildung
- Standardisierte
Prozesse
- MSB
Chlorhexidin statt Iod
Händehygiene
Katheterpflege
I
Guidelines
Intervention
Vorbereitung Material
Material vollständig vor Einlage vorbereitet gemäß
detaillierter Liste.
Gute Lagerung für optimalen Zugang zur
Insertionsstelle. Pflegefachperson ist anwesend.
Lagerung des Patienten
Einlage
- Hautvorbereitung
- Hautdesinfektion
- MSB
- Technik
Orientiert sich an schriftlich vorliegender Guidelines.
Clipping statt Shaving.
Chlorhexidin-Gluconat (0.5%) + Alkohol (70%); 2’.
Schürzen/Handschuhe, große Tücher, Haube, Maske.
Spezifisches Training; V.subclavia als 1° Zugang.
Verbände
Keine okkludierenden Verbände. Verband-Wechsel alle
72 h mit Ausnahme erster Wechsel nach Einlage.
Trockene Kompressen und Mefix®.
Routine-Wechsel alle 72 h; alle 24 h bei Fettinfusionen.
Sofort nach Infusion von Blutprodukten.
Öffnung Dreiwegehahnen: auf desinfizierter Oberfläche,
Händedesinfektion. Nach jeder Öffnung neue Deckel.
Je nach klinischer Indikation. Kein Routinewechsel. Bei
unklarer Sepsis: Guidewire Exchange.
Händedesinfektion vor und nach jeder Katheterpflege.
Besteck
Katheterpflege
Entfernung
Händehygiene
Katheterinfektionen
-
2 Intensivstationen
2‘104 Patienten Baseline
1‘050 Patienten Intervention
13‘200 Patiententage
I
Katheterinfektionen
I
Katheterinfektionen
II
Impact
Impactof
ofaaPrevention
PreventionStrategy
StrategyTargeting
TargetingHand
HandRubbing
Rubbingand
and
Catheter
CatheterHandling
Handlingon
onthe
theIncidence
Incidenceof
ofCatheter
CatheterRelated
Related
Bloodstream
BloodstreamInfections
Infections
Walter
WalterZingg,
Zingg,MD;
MD;Alexander
AlexanderImhof
Imhof, ,MD;
MD;Marco
MarcoMaggiorini,
Maggiorini,MD;
MD;Reto
RetoStocker,
Stocker,MD;
MD;
Emanuela
EmanuelaKeller,
Keller,MD;
MD;Christian
ChristianRuef,
Ruef,MD
MD
Division
DivisionofofInfectious
InfectiousDiseases
Diseasesand
andHospital
HospitalEpidemiology,
Epidemiology,University
UniversityHospital
HospitalofofZurich
Zurich
Katheterpflege mit standardisierten Prozessen:
- Händehygiene
- Verbandwechsel
- „minimal handling“
- Medikamentenvorbereitung
Katheterinfektionen
- 5 Intensivstationen
(Baseline/Intervention)
- 2 x 4 Monate Follow-up
- 6,787 Kathetertage (Baseline)
- 7,421 Kathetertage (Intervention)
II
II
Katheterinfektionen
Baseline
Baseline
Inzidenzdichte
Inzidenzdichte
(n/1‘000
(n/1‘000CVC
CVCTage)
Tage)
Tage
Tagebis
bisInfektion
Infektion
(mean
(mean±SD)
±SD)
4.4
4.4
6.52
6.52±3.48
±3.48
Intervention
Intervention
1.4
1.4
9.3
9.3±6.63
±6.63
II
Proportion of CVC-related BSI
Katheterinfektionen
1.00
0.75
0.50
Preintervention
Intervention
0.25
0.00
0
3
6
9
12
15
18
catheter-days
21
24
27
30
Katheterinfektionen
Multimodale Intervention:
- ZVK-Wagen
Die
ZVK-Einlage
wurde
im
Die
ZVK-Einlage
wurde
im
- Tägliche Reminder, ZVK‘s zu entfernen
Falle
Falleeines
einesFehlers
Fehlers
- MSB unterbrochen!
unterbrochen!
- Checkliste
III
Katheterinfektionen
III
- 2 Intensivstationen
(Intervention/Kontrolle)
- 60 Monate Follow-up
- 19‘905 Kathetertage (Interventions-IPS)
17‘383 Kathetertage (Kontroll-IPS)
Katheterinfektionen
III
ZVK-Wagen
Checkliste
Tägliche Reminder
Schulung
0
Ermächtigung
Ermächtigungder
derPflegefachperson,
Pflegefachperson,
die
Kathetereinlage
die Kathetereinlageabzubrechen
abzubrechenfalls
falls
die
Checkliste
nicht
eingehalten
wurde
die Checkliste nicht eingehalten wurde
Katheterinfektionen
Interventionen:
- Händehygiene
- MSB
- Chlorhexidin
- Vermeidung von
Femoralkathetern
-
IV
Entfernung nicht
notwendiger ZVK
ZVK-Einlage Wagen
Checkliste
Katheterinfektionen
-
103 Intensivstationen
18 Monate Follow-up
1‘981 Monate kumuliert
375,757 Kathetertage
IV
median/1’000
Kathetertage
Katheterinfektionen
IV
mean/1’000 Kathetertage: 7.7
mean/1’000 Kathetertage: 1.4
Null Katheterinfektionen:
Ein erreichbares Ziel?
Ja, aber…
- Nachhaltigkeit?
- Aufwand?
- Senkung um 70-80% scheint möglich
zu sein
Null Katheterinfektionen:
Ein erreichbares Ziel?
Die wichtigsten Maßnahmen:
Standardisierte Abläufe von
Einlage und Katheterpflege und
Entfernung – Protokolle
Null Katheterinfektionen:
Ein erreichbares Ziel?
Die wichtigsten Maßnahmen:
Einlage
- Maximal Sterile Precautions
- Händehygiene
- Vermeidung von Femoralkathetern
- Checkliste (Abbruch der Einlage bei
Nicht-Einhalten der Checkliste
Null Katheterinfektionen:
Ein erreichbares Ziel?
Die wichtigsten Maßnahmen:
Gute Katheterpflege
- Korrekte Verbände
- Tägliche Beurteilung
- Korrekter Wechsel Infusionsbesteck
Entfernung, sobald als möglich