Unspezifische Behandlungseffekte und Reisemedizin

Unspezifische Behandlungseffekte und
Reisemedizin
Helmut Jäger, 12.06.2008
Zusammenfassung
Unspezifische therapeutische Effekte wirken bei jeder medizinischen
Intervention, unabhängig davon ob ein plausibler spezifischer
Wirkzusammenhang nachgewiesen wurde oder nicht. Plazeboeffekte betreffen
daher nicht nur die Kontroll- sondern ebenso die Verum-Gruppe einer
Studienpopulation. Das Ausmaß dieser unspezifischen Reaktionen ist von großer
Bedeutung für den therapeutischen Erfolg. In allen medizinischen Bereichen, so
auch in der Reisemedizin, ist es daher notwendig, unspezifische Effekte besser zu
verstehen, und zu überprüfen, welche Konsequenzen sich aus dem heutigen
Kenntnisstand für eine rationale, Evidenz basierte Beratung und Behandlung im
Interesse des Patienten ergeben.
Summary
Non specific therapeutic effects walk along with any medical intervention,
independently whether a plausible specific effect was proven or not. In placebo
controlled studies unspecific therapeutic reactions affect both the intervention
and the control group. The extent of these non specific reactions is of great
importance for the therapeutic success. Therefore in any medical field, including
travel medicine, a better understanding of non specific effects and drawing of
consequences for evidence based consultations and counselling is important in
the best interest of the patients.
Artikel
Medizinische Interventionen beeinflussen einen Krankheitsverlauf auch dann,
wenn die angewandte Maßnahme selbst nicht wirksam ist. Der Effekt dieses
meist „Plazebo“ genannten Phänomens wird je nach Untersuchung angegeben
mit 30-60% der Verbesserung des Befindens gegenüber einer Nichtbehandlung.
Das liegt daran, dass Behandlungen und kommunikative Interaktionen mitunter
starke unspezifische Effekte auslösen, wobei Manipulationen offenbar besser
wirken als Tabletten, auch dann, wenn beide inhaltsleer sind wie eine Akupunktur
außerhalb von Akupunkturpunkten oder gepresstes Milchpulver (Kaptchuk 2006).
Das erklärt warum jahrhundertelang sinnlose und gefährliche Methoden
angewandt wurden, wie der Aderlass, durch den u.a. George Washington zu Tode
kam. Offenbar wurde diese drastische Intervention von vielen Patienten mit
Heilung assoziiert und wirkte daher vertrauenserweckend, ablenkend und
sicherheitsvermittelnd. Und Beruhigung wirkt sich im Allgemeinen positiv auf den
Genesungsprozess aus.
Homöopathie und Akupunktur sind Methoden, die ebenfalls mit starken
unspezifischen Effekten assoziiert sind, aber bei sachgerechter Anwendung keine
Nebenwirkungen mit sich bringen. Es ist nicht Gegenstand dieser Überlegungen
zu diskutieren, ob beide genannten Methoden darüber hinaus spezifische
Wirkungen entfalten. Es soll hier nur angedeutet werden, wie unspezifische
Begleitumstände eine Wirkung entfalten könnten. Bei der Homöopathie ist die
Zuwendung zum Patienten sehr wichtig, die differenzierte, zeitaufwendige
Anamnese, eine vertrauensvolle Zuwendung und die Sicht des Patienten im
Zusammenhang seiner Lebenssituation. Bei der Akupunktur stehen diese
Faktoren ggf. weniger im Vordergrund, dafür wird der Patient körperlich intensiv
betrachtet, abgetastet und berührt, und es wird durch eine ritualisierte,
„punktgenaue“ Intervention eine leichte charakteristische und einprägsame
Schmerzreaktion ausgelöst („de qi“), eine Sensation, die der ähnelt, die bei einer
Impfung auftritt. Zur Überprüfung der Wirksamkeit der Akupunktur, wurde in
Deutschland ein erheblicher methodischer Aufwand betrieben (Melchart 2005).
Akupunktur erwies sich im Rahmen dieser Studie bei Kopfschmerzpatienten
signifikant wirksamer als Nicht-Behandlung (bei Patienten, die ohne weitere
Maßnahme einer Warteliste zugeordnet wurden) schnitt aber in dieser Studie
nicht wesentlich besser ab als eine Schein-Akupunktur, die den Patienten wie
eine echte Akupunktur erschien. Im Rahmen dieser Studie konnte für die
untersuchte Indikation eine spezifische Wirkung nicht sicher bewiesen aber auch
nicht ausgeschlossen werden. Andererseits wurde der starke unspezifische Effekt
gesichert, der sich ohne störende unerwünschte Wirkungen für viele Patienten als
nutzbringend erwies.
Auch ökonomische Faktoren scheinen unspezifische Wirkungen auszulösen, was
den Erfolg mancher privat vergüteten ärztlichen Zusatzleistung verständlich
werden lässt: Eine kürzlich publizierte Studie berichtet über die Rate der
Schmerzlinderungen bei bezahlten Versuchspersonen durch kontrollierte
Elektroschockstimulationen der Haut nach einer Plazebo-Tablette, die als „neues
und wirksames Schmerzmittel“ angepriesen wurde. Einer Gruppe wurde
mitgeteilt, der Preis des Medikamentes läge bei 2,50 US-Dollar pro Tablette und
der Kontrollgruppe, der Preis pro Tablette sei gerade ohne Angabe von Gründen
auf 10 Cent gesenkt worden. Nach Tabletteneinnahme verspürte 85,4% der
Versuchspersonen der „Hochpreis“-Gruppe eine Schmerzlinderung gegenüber
61% in der „Billig-Preisgruppe“ (Waber 2008). Generika könnten sich also als
weniger wirksam als Markenpräparate erweisen, wenn der Arzt diesem Effekt
nicht überzeugend entgegenwirkt.
Im British Medical Journal wurde 2006 über eine weitere interessante
Beobachtung berichtet (Scot 2006): Menschen, die ihre Arzneimittel korrekt
einnehmen (ob "echt" oder Plazebo) leben gesünder als solche, die es nicht tun.
Eine gute Einnahmedisziplin war in dieser Meta-Analyse von 21 Studien mit über
46.000 Patienten assoziiert mit einer um die Hälfte erniedrigten Sterblichkeit,
unabhängig davon ob „Plazebos“ oder wirksame Medikamente eingenommen
wurden. Umgekehrt erhöhte sich die Mortalität auf das etwa doppelte bei
disziplinierter Einnahme von Medikamenten, die sich später als schädlich
herausstellten und dann nicht mehr verwandt wurden. Compliance könnte also
ein Surrogatmarker für gesundes Verhalten sein. So lange der Arzt Mittel
auswählt, die dem Patienten nicht schaden, scheint dieses Verhalten auch
vernünftig zu sein.
Faktoren, die zu einem Plazeboeffekt führen, können differenziert beschrieben
werden (Kaptchuk 2008): In einer dreiarmigen randomisierten Studie wurden
Patienten mit Reizdarm entweder auf eine Warteliste ohne weitere
therapeutische Intervention gesetzt, oder einer technischen Behandlung
unterzogen; mit einer Scheinakupunktur mit technisch aufwendig konstruierter
Scheinnadel an Nicht-Akupunkturpunkten ohne therapeutisches Gespräch, oder
sie erhielten neben den „wirkungsleeren Maßnahmen“ (wie in Gruppe zwei)
zusätzlich ein 45-minütiges, verständnisvolles Gespräch. 20% der behandelten
Patienten berichteten über Nebenwirkungen nach Entfernung der Scheinnadeln
(Nozeboeffekte). Bei allen drei Gruppen wurde innerhalb von sechs Wochen bei
etwa 30-60% der Patienten eine deutliche allgemeine Besserung, auch
hinsichtlich Symptomlinderung und Lebensqualität, beobachtet. Mit Abstand am
effektivsten, insbesondere hinsichtlich der Lebensqualitätsverbesserung zeigte
sich die Auswirkungen der intensiven Kommunikation zwischen Patient und
Therapeut in der dritten Gruppe (p <0.001). Auch in der Gruppe der Patienten,
denen eine spätere Behandlung in Aussicht gestellt wurde, fand sich ein,
allerdings deutlich schwächerer Effekt.
Plazebos scheinen sich also durch die Wiedererlangung eines Sicherheitsgefühls
und den Glauben an eine bevorstehende Genesung heilsam auszuwirken.
Möglicherweise werden Neurotransmitter ausgeschüttet, deren
Konzentrationsanstieg ein körperlich empfundenes Problem dann tatsächlich
lindern. Personengruppen, bei denen die Konzentrationen bestimmter
Neurotransmitter vermindert sind, z.B. bei Patienten mit einer
Parkinsonerkrankung (Fuente 2002, 2004) sprechen besonders gut auf eine
Behandlung mit einem Plazebo an.
Alle Begleitumstände einer Behandlung können für den Plazeboeffekt eine Rolle
spielen: die Art der verbalen und nonverbalen Arzt-Patientenkommunikation und
-interaktion, das Ambiente einer Praxis, die Freundlichkeit der Arzthelferin u.v.a.
Das Gefühl der Beruhigung und die Vermittlung von Sicherheit und Hoffnung
durch kulturell verständliche Rituale und Kommunikationsformen verstärken die
Aktivität von Zwischen- und Stammhirnzentren (insbesondere des ventralen
Parasympathikuskerns, des Nucleus ambiguus), die Herz- und Atemrhythmus
dämpfen, das Immunsystem anregen und Stress- und Angstreaktionen
unterdrücken (Porges 2007, Bootzin 2005).
Es ist nicht verwunderlich, dass sicherheitsvermittelnde Vorstellungen wie Glaube
an Religion oder Spiritualität auch bei Schwerkranken mit einer deutlichen
Verbesserung des Lebensgefühls einhergehen (Szaflarski 2006). Die Vermutung,
religiöse Vorstellung hätten einen „enormen Publik Health Impact“ (Koenig 2002)
ist umstritten (Saunders 2002). Aber Verständnis für eine Situation, das Gefühl
der Handhabbarkeit und das Erkennen von Sinn wurden mehrfach als
wesentliche Einstellungen bei Personen beschrieben, die trotz widriger Umstände
gesund blieben (Bengel 1998). Das Gefühl eines Sinns scheint eine besonders
starke Auswirkung zu haben (Frankl 1984, Fegg 2007). Sinn (engl. Meaning)
wird dabei verstanden als Einbringen des Selbst oder der persönlichen Situation
in einen größeren positiven Zusammenhang. Mit diesem Wissen eröffnet sich
Ärzten eventuell die Chance durch eine offene Kommunikation mit Patienten über
die Vermittelung eines Sinns ähnlich hohe Nutzwirkungen zu erzielen, wie durch
einen Plazebo, bei dem der Wirkzusammenhang für den Patienten verborgen
bleibt.
Es kann mittlerweile als gesichert angenommen werden, dass es keine bewusst
wahrgenommene Behandlung ohne unspezifische Begleiteffekte geben kann, und
dass deshalb eine rationale, an Evidenz und Wissenschaftlichkeit orientierte
Medizin mit diesen Effekten kontrolliert und sinnvoll umgehen sollte. Es wurde
deshalb vorgeschlagen, den missverständlichen Begriff „Plazebo“ ganz zu
vermeiden und auch z.B. keine „Plazebo-kontrollierten Studien“ mehr
durchzuführen (Windeler 2007), sondern statt dessen gezielt Wirkmechanismen
mit Maßnahmen zu vergleichen, die diesen spezifischen Wirkmechanismus nicht
enthalten, aber in anderer Hinsicht der zu untersuchenden Maßnahme ähneln.
Dabei könnten in beiden Vergleichsgruppen möglichst ähnliche Begleiteffekte
angestrebt werden.
Allerdings bringt alles, was wirkt, auch Begleiterscheinungen und
Nebenwirkungen mit sich. Nozebos (s.o.), die Nebenwirkungen von Plazebos
oder vermeindlichen Plazebos können sehr ausgeprägt sein. Wenn der
Plazeboeffekt dem Patienten gegenüber verborgen wird („weil er nur dann seine
Wirkung entfaltet“) besteht die Gefahr der Manipulation, der Täuschung, der
Schaffung von Abhängigkeiten und der ökonomischen Ausnutzung. Häufig ist
auch die Annahme falsch, ein alternatives Mittel schade zumindest nicht, z.B.
wenn bei mangelhafter Qualitätskontrolle bei einem Kuraufenthalten in
Entwicklungsländern, die verabreichten Substanzen mit Schadstoffen
verunreinigt sind.
Was bedeuten diese Ergebnisse für die Reisemedizin?
Plazeboeffekte wurden in der Prävention bisher nicht systematisch untersucht. Es
fällt jedoch auf, dass Reisende, die Mittel für Gesundheitsmaßnahmen
aufwenden, unabhängig von dem was sie kaufen, mit einer höheren
Wahrscheinlichkeit gesund bleiben als andere, die das nicht tun (Fleck 2006).
Es stellt sich also weniger die Frage, ob Reise- und Impfberatung mit
Plazeboeffekten verbunden sein könnte, sondern wie solche in unbekanntem Maß
vorhandenen Effekte zum Wohl der Patienten möglichst nutzbringend
gehandhabt werden können.
Die Wirksamkeit einiger Maßnahmen der Reiseberatung sind nicht durch Studien
bei Reisenden im Sinne eines statistisch signifikanten Benefits gesichert: z.B. die
Impfungen gegen Typhus oder Cholera. Hier könnte geprüft werden, ob, neben
der gewünschten spezifischen Schutzwirkung gegenüber einem sehr kleinen
Risiko, das Ritual der Anwendung eine positive Auswirkung auf die allgemeine
Gesundheit Reisender hat.
Ein anderer Grund Plazebowirkungen in der Reisemedizin zu untersuchen, ergibt
sich aus dem Ergebnis der erwähnten Studie von Kaptchuk (2008), die zeigt,
dass die Kommunikation mit dem Patienten eine deutlich positivere Auswirkung
mit sich bringt, als eine rein technische Anwendung, die das Gespräch mit dem
Patienten auf Begrüßungsformeln und wenige Handgriffe beschränkt. Wenn dies
auch für die Reiseberatung zutreffen sollte, könnten sich daraus Konsequenzen
für die Art des Arzt-Patienten-Kontaktes in der Reiseberatung ergeben.
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