Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik

Psychotherapeutische Medizin
und Psychosomatik
Ein einführendes Lehrbuch auf psychodynamischer Grundlage
Gerd Rudolf
in Zusammenarbeit mit
M. Cierpka
U. Clement
S. Eckert
H. Fahrig
P. Henningsen
H.Horn
A. Hußmann
J. Küchenhoff
P. Laszig
R. Manz
C.Öri
C. Rüegg
4., überarbeitete und erweiterte Auflage
3 Abbildungen, 101 Tabellen
2000
Georg Thieme Verlag
Stuttgart • New York
H. Schmidt
G. Schneider
G. H. Seidler
F. Stetter
S. Wilke
XI
Inhaltsverzeichnis
1
Konzepte von Persönlichkeit und Krankheit
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
Psychosomatische Perspektiven
Die biologische Ebene
Die personale Ebene
Die interpersonelle Ebene
Die soziokulturelle Ebene
Interdisziplinäre Aufgaben der Psychosomatik
\2
Körperlichkeit
Die Leib-Seele-Diskussion
Körper und Psyche aus naturwissenschaftlicher Sicht (P. Henningsen)
Stress: Objektives Geschehen und subjektive Bedeutung
Der Patient - Objekt der Medizin, Subjekt in der Medizin
Körpererleben, Krankheitsverhalten, subjektive Krankheitstheorien
Die Bewältigung des Krankseins (coping)
14
14
15
17
18
19
22
13
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
Psychophysiologische Grundlagen (J.C. Rüegg)
Stress und Angst
.^.
Psychoneuroimmunologie
Lerntheorien
Sprache, Fiktionen und neuronale Netzwerke
26
26
29
31
32
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1.4.5
1.4.6
1.4.7
1.4.8
1.4.9
Entwicklungsgeschichtliche Grundlagen
36
Die lebensgeschichtliche Entwicklung der menschlichen Persönlichkeit
36
Das erste Vierteljahr: Grundlagen des Kommunikationssystems
37
Das erste Lebensjahr: Aufbau des Bindungssystems
40
Zweites und drittes Lebensjahr: Der Aufbau des Autonomiesystems
43
Das 3. bis 6. Lebensjahr: Aufbau der psychosexuellen und sozialen Identität
49
Störungen der Frühgenese und ihre Folgen
53
Typisch männlich - typisch weiblich: Die geschlechtsspezifische Entwicklung ...56
Latenzphase und Adoleszenz
61
Die Entwicklungsstufen des Erwachsenenalters
64
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
!
1
1
2
5
8
11
XII
Inhaltsverzeichnis
1.5
Die Struktur der Persönlichkeit
1.5.1 Die Struktur des Ich
15.2 Kognitive Ich-Leistungen (Ichfunktionen)
15.3 Steuernde Ich-Leistungen
15.4 Die Struktur des Ich als Ganzes
1.5.5 Abwehr: Das interne Regulationssystem des Ich
1.5.6 Die Struktur des Selbst
15.7 Selbstbild und Identität
1.5.8 Selbstwert und narzißtische Regulation
15.9 Bestandteile des Selbstwerterlebens
1.5.10 Objektbeziehung
15.11 Strukturelle und beziehungsdynamische Gesichtspunkte
15.12 Triebdynamische Gesichtspunkte
1.5.13 Interaktionelle Gesichtspunkte
1.5.14 Synopsis: Das Wechselspiel von intrapsychischen und interpersonellen
Vorgängen
1.6
1.6.1
1.6.2
1.6.3
1.6.4
1.6.5
Motiviertheit - die Grundbedürfnisse des Menschen
Bedürfnisse, Bedürfnislosigkeit und Systematik der Bedürfnisse
Beziehungswünsche in der Kind-Eltern-Beziehung
Beziehungswünsche in der Eltern-Kind-Beziehung
Beziehungswünsche in der Partnerbeziehung
Beziehungswünsche des einzelnen gegenüber einer ihm
wichtigen Gemeinschaft
1.6.6 Bedürfnisse des Selbst
1.6.7 Beziehungswünsche und Triebwünsche
1.6.8 Die Triebwelt und das Böse
1.6.9 Die triebhafte Ausrichtung auf das Objekt: Oralität
1.6.10 Aggressivität und Analität: Entwicklungsgeschichtliche Aspekte
1.6.11 Gesellschaftliche Aspekte der Aggression
1.6.12 Sexualität
1.7
1.7.1
1.7.2
1.7.3
1.7.4
1.75
1.7.6
Emotion
• Wie werden Emotionen erfahren?
Die Funktion der Emotionen
Selbstregulierende und kommunikative Aspekte der Emotion
Psychische Störungen: Fehlender Zugang zur Emotion
Adaptive und maladaptive Emotionen
Psychotherapie und Emotion
1.8
Unbewußtheit
1.8.1 Inhalte des Unbewußten
1.8.2 Gestaltungsprinzipien und Ausdrucksformen des Unbewußten
„
.67
67
69
71
72
73
76
77
78
80
82
82
85
86
89
.96
96
98
99
.....99
100
101
102
104
106
107
108
111
114
114
115
115
117
118
121
124
124
125
Inhaltsverzeichnis
XIII
Krankheit
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.15
2.1.6
2.1.7
2.1.8
2.1.9
2.1.10
2.1.11
2.1.12
22
Krankheitsdisposition und Symptombildung
Die Psychodynamik der Symptombildung
Bewußte und unbewußte Konflikte
Triebkonflikt oder Beziehungskonflikt
Wichtige neurotische Konflikte
Strukturelle Vulnerabilität
:
Modi der Verarbeitung von Konflikt und struktureller Vulnerabilität
Wege der Symptombildung
v
Grundkonflikte: Das Zusammenspiel von Konflikt und Struktur
.*.
Die Grundkonflikte im Vergleich
Die Verknüpfung von Konflikt und Struktur in den Grundkonflikten
Die Bedeutung des Traumas für die Symptombildung
Mögliche Auswirkungen von Traumen im Erwachsenenalter
Der Grundkonflikt der Nähe
2.2.1 Die frühe Differenzierung von Selbst und Objekt
2.2.2 Konflikt und Struktur im Grundkonflikt der Nähe
2.2.3 Die Verarbeitungsmodi des Grundkonflikts der Nähe und damit
zusammenhängende Störungen
129
129
129
131
132
133
134
135
137
138
140
141
143
145
145
146
147
23
Der depressive Grundkonflikt und seine Verarbeitungen
149
2.3.1 Der depressive Grundkonflikt und seine Auswirkung auf die
Persönlichkeitsentwicklung
149
2.3.2 Die Auswirkungen des depressiven Grundkonflikts im
Lebendes Erwachsenen
152
2.3.3 Das Zusammenspiel von Konflikt und Struktur im depressiven Grundkonflikt ..153
2.3.4 Die Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts
155
2.3.5 Die altruistische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts
157
2.3.6 Die narzißtische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts
161
2.3.7 Die schizoide Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts
165
2.3.8 Die oral-regressive Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts
169
2.3.9 Die philobatische Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts
171
2.3.10 Die Bewältigung des depressiven Grundkonflikts durch Humor
172
XIV
Inhaltsverzeichnis
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.45
2.4.6
2.4.7
2.4.8
2.4.9
Krankheitsbilder in der Folge des depressiven Grundkonflikts
Die Depression : Psychodynamik und Persönlichkeitsentwicklung
Vom Sinn der Depression
Therapeutische Konsequenzen
Suizidalität: Das Zusammenspiel psychodynamischer Faktoren
Abhängigkeit und Sucht
Süchtiges Verhalten
Therapeutische und gesellschaftliche Aspekte der Sucht
Depressive Somatisierung: Intrapsychische Dynamik
Depressive Somatisierung : Interpersonelle Dynamik und
Arzt-Patienten-Beziehung
v.
2.4.10 Bedingungen der körperlichen Symptombildung
2.4.11 Zur Psychotherapie der depressiven Somatisierung
2.4.12 Die unfallreaktive Somatisierungsstörung
2.4.13 Die psychotherapeutische Bearbeitung des depressiven Grundkonflikts
und seiner Folgen
2.5
25.1
25.2
25.3
25.4
25.5
2.5.6
Der Grundkonflikt der Autonomie
Die Psychodynamik der Autonomieentwicklung
Ursachen der gestörten Autonomieentwicklung
Strukturelle und konflikthafte Folgen beeinträchtigter Autonomieentwicklung
Verarbeitungsformen des Grundkonflikts der Autonomie
Autonomie und Pseudo-Autonomie^
Anorexie und Autonomie
175
175
179
180
182
186
188
189
192
193
195
196
200
203
.208
208
209
.211
213
213
214
2.6
Krankheitsbilder in der Folge des Grundkonflikts der Autonomie
2.6.1 Die Leitaffekte der Grundkonflikte im Vergleich
2.6.2 Das Phänomen der Angst
2.6.3 Entwicklungsgeschichtliche Aspekte der Angst
2.6.4 Gesunde Aspekte der Angst
2.6.5 Angst als Symptom
2.6.6 Diagnostische Klassifikation der Angst
2.6.7 Die Psychodynamik des Angstsymptoms
2.6.8 Unbewußte Angst
2.6.9 Bewältigung von Angst
2.6.10 Gesellschaftliche Aspekte der Angst
.216
216
218
219
220
221
223
226
227
228
230
2.7
Zwangsneurose
2.7.1 Symptomatik
2.7.2 Struktur und Dynamik
»232
232
232
2.8
2.8.1
2.8.2
2.8.3
Der Grundkonflikt der Identität
Identitätsfindung im familiären und kulturellen Kontext
Familiäre Konflikte und beeinträchtigte Identitätsentwicklung
Konflikt und Struktur im Grundkonflikt der Identität
235
235
236
238
2.9
2.9.1
2.9.2
2.9.3
2.9.4
Hysterie (J. Küchenhoff)
Geschichte und Begriffsbestimmung
Klinische Bilder
Zur Psychodynamik hysterischer Störungen
Psychotherapeutische Aspekte hysterischer Störungen
240
240
241
243
244
Inhaltsverzeichnis
XV
2.10
Eßstörungen: Anorexia und Bulimia Nervosa (A. Hußmann)
2.10.1 Häufigkeit und soziokultureller Hintergrund
2.10.2 Anorexia nervosa: Symptomatik und diagnostiche Kriterien
2.10.3 Psychodynamik der Anorexie
2.10.4 ZurÄtiologie und Pathogenese der Anorexia nervosa
2.105 Therapie der Anorexia nervosa
2.10.6 Bulimia nervosa: Symptomatik und diagnostische Kriterien
2.10.7 Psychodynamik der Bulimie
2.10.8 Zur Ätiologie und Pathogenese der Bulimie
2.10.9 Therapie der Bulimie
247
247
249
251
254
255
257
258
261
262
2.11
Posttraumatische Störung (C. Öri)
2.11.1 Begriffsbestimmung und klinisches Bild der posttraumatischen Störung
2.11.2 Geschichte: Von der traumatischen Neurose zur posttraumatischen Störung
2.11.3 Psychodynamik des Traumas und seine Verarbeitung
2.11.4 Einige Bemerkungen zur Therapie posttraumatischer Störungen
.266
266
268
269
273
2.12
Persönlichkeitsstörungen (G. H. Seidler und G. Rudolf)
2.12.1 Geschichte, Begriffsbestimmung, aktuelle Klassifikationen
2.12.2 Zum Verständnis von Persönlichkeitsstörungen - Grenzen und
Möglichkeiten eines umfassenden Konzeptes
2.123 Exemplarische Darstellung zweier Persönlichkeitsstörungen
2.12.4 Zur Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen
277
277
2.13
Psycho-Somatik: Erklärungsmodelle somatoformer Störungen
2.13.1 Organwahl als Folge der Körpererfahrung
2.13.2 Akute Belastungsreaktionen und eingefrorene Handlungsbereitschaften:
Das Streßmodell
2.133 Das Dilemma von Beziehung und Identität: Konversionsstörungen
2.13.4 Todesangst angesichts der ungelebten Autonomie
2.135 Der Schmerz der Verlorenheit: Depressive Somatisierung
2.13.6 Frühe Konflikte und ihre strukturellen Folgen: Der Ausfall der
emotionalen Bedeutungsfunktion
2S5
285
Somatoforme Störungen: Patienten mit anhaltenden, organisch nicht
ausreichend erklärbaren Körperbeschwerden (P. Henningsen)
2.14.1 Was unterscheidet Patienten mit somatoformen Störungen von anderen
Menschen mit Körperbeschwerden?
2.14.2 Terminologie und Klassifikation
2.14.3 Beschreibungsdimensionen somatoformer Störungen
2.14.4 Diagnostische und therapeutische Prinzipien
2.145 Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3)
2.14.6 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
-.
2.14.7 Neurasthenie (ICD-10 F48.0)/Chronic Fatigue Syndrom
2.14.8 Umweltbezogene Körperbeschwerden
278
279
282
286
289
290
291
292
2.14
297
297
298
302
303
306
308
309
311
XVI
Inhaltsverzeichnis
2.15
Der Ansatz der psychoanalytischen Psychosomatik am Beispiel
gastroenterologischer Krankheitsbilder (J. Küchenhoff)
2.15.1 Einleitung
2.15.2 Somatoforme autonome Funktionsstörungen des
unteren Gastrointestinaltraktes
2.15.3 Organdestruktive Krankheiten des Gastrointestinaltraktes: Magenund Duodenalulkus
2.15.4 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen : Colitis ulcerosa
2.155 MorbusCrohn
2.15.6 Therapeutische Massnahmen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
2.16 Somatopsychische Störungen (H. Schmidt)
2.16.1 Das klinische Erscheinungsbild
2.16.2 Person und Krankheit
2.163 Sinnentnahme und Krankheitserleben
2.16.4 Der Schmerz
2.165 Psychotherapeutische Behandlung
315
315
316
318
322
325
.326
.'.
330
330
333
335
337
338
2.17
Funktionelle Sexualstörungen (U. Clement)
,
2.17.1 Sexuelle Störungen in der medizinischen und psychotherapeutischen Praxis
2.17.2 Funktionelle Sexualstörungen bei Männern
2.173 Störungen bei Frauen
;
2.17.4 Ursachen und Psychodynamik
*.
2.175 Therapie
2.17.6 Das Thema Sexualität im diagnostischen Gespräch
2.17.7 Diagnostisches Gespräch bei Patienten mit sexuellen Störungen
343
343
343
344
345
346
348
349
Diagnostik
3.1
Das diagnostische Gespräch aus der Sicht des Patienten
352
32
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.25
3.2.6
3.2.7
Das diagnostische Gespräch aus der Sicht des Therapeuten
Persönlichkeitsstruktur und symptomauslösende Konfliktsituation
Innere Struktur und äußere Realität
Die biographische Wirklichkeit
Die Patient-Therapeut-Beziehung
Der Verlauf des diagnostischen Gespräches
Synopsis: Die psychodynamische Interpretation
Diagnostische Klassifikation
354
356
358
358
359
359
360
361
33
Befundschema für diagnostische Gespräche
363
Inhaltsverzeichnis
\
XVII
Psychotherapie
4.1
Allgemeine Psychotherapie
4.1.1 Geschichtliche Entwicklung und aktuelles Verständnis
4.1.2 Psychotherapeutische Wertvorstellungen
4.1.3 Psychotherapeutische Verfahren
4.1.4 Psychotherapieziele aus der Sicht des Patienten
4.1.5 Psychotherapieziele aus der Sicht des Therapeuten
4.1.6 Der Aufbau der therapeutischen Situation
4.1.7 Therapeutische Beziehung und Arbeitsmotivation
4.1.8 Fokusbestimmung und individuelle Therapieziele
4.1.9 Psychotherapeutische Arbeit und Wirkfaktoren
4.1.10 Der psychotherapeutische Prozess
4.1.11 Prognose und Indikation
4.1.12 Ergebnisse der Psychotherapie
4.1.13 Das dauerhafte Bemühen um Gesundheit und Lebensqualität
4.1.14 Was macht gute Psychotherapeuten aus?
4.1.15 Grundlagen und Technik der Gesprächsführung
4.1.16 Varianten des psychotherapeutischen Gesprächs
!
367
367
369
371
373
374
377
380
382
386
389
391
395
396
.397
399
401
42
Dynamische Psychotherapie
4.2.1 Zur Entwicklung von Psychotherapieverfahren auf
psychoanalytischer Grundlage
4.2.2 Indikation und Therapieziel
4.2.3 Therapeutische Themen und Techniken
.405
43
Interaktionelle Psychotherapie
4.3.1 Zur Entwicklung der interaktioneilen Psychotherapie
4.3.2 Indikation: Auf welche Störung bezieht sich die interaktionelle
Psychotherapie?
4.3.3 Die therapeutische Haltung
4.3.4 Die therapeutischen Techniken
412
412
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
Psychotherapeutische Krisenintervention
Die therapeutische Haltung
Therapeutische Techniken
Stationäre und ambulante Krisenintervention
.419
419
420
422
4.5
45.1
4.5.2
4.5.3
45.4
45.5
Psychoanalyse (G. Schneider)
Entwicklung der Psychoanalyse
Grundprinzipien des psychoanalytischen Behandlungsverfahrens
Der Rahmen einer psychoanalytischen Behandlung
Die zentralen Elemente der psychoanalytischen Behandlungstechnik
Indikation zur psychoanalytischen Behandlung und Modifikationen
der Standardtechnik
.426
426
428
429
432
405
407
408
413
414
415
437
XVIII
Inhaltsverzeichnis
4.6
4.6.1
4.6.2
4.6.3
Psychoanalytische Gruppenpsychotherapie (G. H. Seidler)
.440
Entwicklung und Begriffsbestimmung
440
Zum unterschiedlichen Umgang mit dem Phänomen der Pluralität in Gruppen 442
Die differentielle Indikation von Gruppentherapieverfahren für
unterschiedliche Krankheitsgruppen
443
4.6.4 Therapieziele der analytischen Gruppenpsychotherapie
445
4.6.5 Interventionstechniken und Setting-Modalitäten
446
4.7
4.7.1
4.7.2
4.7.3
4.7.4
4.7.5
Stationäre Psychotherapie
449
Zur Entwicklung der stationären Psychotherapie
449
Konzepte stationärer Psychotherapie
„
450
Indikation zur stationären Psychotherapie
451
Das Behandlungsangebot in der stationären Psychotherapie
453
Therapieziele und Behandlungsergebnisse in der stationären Psychotherapie ....455
4.8
4.8.1
4.8.2
4.8.3
4.8.4
4.8.5
4.8.6
Familientherapie und Familienmedizin (M. Cierpka)
Familientherapie und familiäre Entwicklung
Geschichte und Methoden in der Familientherapie
Behandlungstechnik und Setting
Indikationen und Kontraindikationen
Der familienmedizinische Ansatz
Familienmedizinische Interventionen
4.9
4.9.1
4.9.2
4.9.3
Psychotherapie bei Kindern (H. Fahrig)
Die spezifischen emotionalen Voraussetzungen des Kindes
Psychogene Störungen bei Kindern
Die spezifischen kognitiven Voraussetzungen des Kindes und
deren Konsequenzen für die Kindertherapie
4.9.4 Die Vielfalt des therapeutischen Geschehens zwischen Spielhandlung
und Deutung
4.9.5 Zur psychotherapeutischen Technik mit älteren Kindern
4.9.6 Zur Beratung der Eltern und zur Behandlungsfrequenz
4.10
4.10.1
4.10.2
4.103
Psychotherapie mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen (H. Hörn)
Die besondere Situation des Jugendlichen
Störungen in der Folge der Veränderungen durch die Adoleszenz
Psychotherapie mit Jugendlichen
4.11
Psychotherapie älterer Patienten (S. Eckert)
4.11.1 Psychogene Erkrankungen bei älteren Menschen
4.11.2 Behandlungstechnische Spezifika
4.11.3 Die Beziehungsgestaltung oder Übertragungskonstellation
4.11.4 Diagnostik und Therapieplanung
4.115 Therapieverfahren
4.12
.459
459
460
463
465
466
468
.471
471
471
472
473
475
476
.478
478
479
481
.485
485
487
488
489
489
Entspannungsverfahren: Autogenes Training und Progressive Relaxation
(F.Stetter)
.492
4.12.1 Die Entspannungsverfahren
492
4.12.2 Das Autogene Training
495
4.123 Progressive Relaxation
498
Inhaltsverzeichnis
5
XIX
Institutionalisierung und Forschung
5.1
Zur Geschichte der Psychotherapie (P. Henningsen)
.501
52
Institutionalisierung und Weiterbildung
.504
5.2.1 Entwicklung und aktuelle Berufsfelder in der psychotherapeutischen Medizin .504
5.2.2 Psychotherapeutische Ausbildung und Weiterbildung
507
53
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
Virtuelle Perspektiven: Systematisches Arbeiten mit und im Internet
(P.Laszig)
Epidemiologie psychoneurotischer und psychosomatischer Störungen
(R.Manz)
Begriffsbestimmungen
Die Klassifikation psychosomatischer und psychoneurotischer Störungen
Exemplarische Studien zur Epidemiologie psychoneurotischer und
psychosomatischer Störungen
Zur Versorgungsrelevanz psychoneurotischer und psychosomatischer
Erkrankungen
511
.516
516
517
518
521
5.5
5.5.1
5.5.2
55.3
Psychosomatische Konsiliar- und Liaisondienste (G. Rudolf, St. Wilke) .....524
Psychosomatische Kooperationsformen
524
Aufgaben des Konsiliar-Liaisondienstes
524
Spezifität der Arbeit in der psychosomatischen Kooperation und zu
beachtende Schwierigkeiten
528
5.6
5.6.1
5.6.2
5.6.3
Psychotherapieforschung (G. Rudolf, C. Öri)
Der Gegenstand und seine Schwierigkeiten
Psychotherapie-Ergebnisforschung
Psychotherapie-Prozessforschung
.531
531
533
536
Anhang
Kapitelnummern zum Gegenstandskatalog 3
540
Sachregister
542