Thrombosen im Kindesalter
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Gerinnungszentrum Prof. Dr. med. Ulrike Nowak-Göttl Dr. med. Daniela Manner Institut für Klinische Chemie UK-SH/Campus Kiel Arnold-Heller-Straße 3 Haus 17 24105 Kiel Tel.: 0431 597-3225 (Sekretariat) Fax: 0431 597-4053 E-Mail: [email protected] Internet: www.zentrallabor-kiel.uk-sh.de UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Gerinnungszentrum Campus Kiel Arnold-Heller-Straße 3 Haus 17 24105 Kiel Gerinnungszentrum am Campus Kiel Institut für Klinische Chemie Prof. Dr. Ulrike Nowak-Göttl Arnold Heller-Str. 3 (Haus 18 - Zentrallabor) In Kooperation mit dem Medizinischen Versorgungszentrum Kiel Im Ambulanzzentrum des UK-SH gGmbH Fachrichtung Laboratoriumsmedizin Prof. Dr. med. Ralf Junker Laboratoriumsmedizin, Bluttransfusionswesen Dr. med. Ina Sieg 24105 Kiel Laboratoriumsmedizin Thrombosen im Kindesalter —— _______________________________________ _______________________________________ Thrombophiliezentrum ______________________________________ Ansprechpartner _______________________________________ Abteilung _______________________________________ Telefon _______________________________________ Krankenhaus _______________________________________ Telefax _______________________________________ Straße _______________________________________ eMail-Adresse _______________________________________ Postleitzahl + Ort _______________________________________ _______________________________________ —— Fax Bemerkungen __________________________________ Patientenidentifikation __________________________________ Zuständiger Arzt _________________________________________ _________________________________________ Datum Unterschri Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Anstalt des öffentlichen Rechts Vorstandsmitglieder: Prof. Dr. Jens Scholz (Vorsitzender) Dipl.-Kfm. Peter Pansegrau Christa Meyer Bankverbindungen: Förde Sparkasse Kto.-Nr. 100 206, BLZ 210 501 70 Commerzbank AG (vormals Dresdner Bank) Kto.-Nr. 300 041 200, BLZ 230 800 40 Patientendaten _______________________________________ _______________________________________ Name Vorname _____________________________ ○ männlich ○ weiblich Geburtstag _______________________________________ ___________________ Ethnische Gruppe Länge (cm) ____________________ Gewicht (Kg) _________/________ Alter bei Thrombose (Jahre/Monate) Blutgruppe ○ unbekannt ○ 0 ○ A ○ B ○ AB Rhesusfaktor ○ unbekannt ○ negativ ○ positiv Angehörige ○ Vater ○ Mutter ○ Schwester/Bruder ○ Großeltern ____________ Blutdruck (mmHG) Peripher Venös: ZNS-Befall: ○ tiefe Beinvenenthrombose ○ Beckenvenen ○ Nierenvenen ○ Mesenterialvenen ○ Subclavia ○ Cava superior ○ Cava inferior ○ Milzvene ○ Rechts intrakardial ○ Lebervenen ○ Pfortader ○ Sinus Sagittalis Superior ○ Sinus Transversalis ○ Retinavenen ○ sonstige: ______________ ○ sonstige: _____________________________________________________ Periphere arterielle Thrombosen: ○ A. brachialis ○ A. Iliaca ○ A. hepatica ○ A. meningea media ○ A. femoralis ○ Aorta abdominalis ○ Links intrakardial ○ A. vertebralis Ischämischer Schlaganfall: ○ A. renalis ○ A. mesenterica ○ Retinaarterien ○ A. basilaris ○ Thrombo-embol. ○ Arterio-embol. ○ sonstiges: __________________________________________________ Anamnese: ○ Unauffällig ○ Positive Familienanamnese ○ Positive Eigenanamnese ○ Erstdiagnose ○ 1. Rezidiv ○ 2. Rezidiv ___________________ ___________________________________________ Wer? Lokalisation(en) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Radiologische Diagnostik: ○ Venographie ○ Linographie ○ Duplex-Sonographie Seite 2 ○ CCT ○ MRT ○ MR-Angiographie UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Bisher bekannte Hämostasedefekte: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Akute Therapie: ○ UF-Heparin ○ LMW-Heparin ○ Streptokinase ○ Urokinase ○ rt-PA Reokklusionsprophylaxe: ______________ Bolus ______________ Erhaltung ______________ ○ LMW-Heparin ○ Markumar ○ Warfarin Dauer der Therapie ___________ Dauer (Monate) ' Aspirin _______ _______ Dosis Dauer _______lU/ml Xa-Level __________ INR Akutes Outcome: Outcome 3-6 Monate: ○ Vollständig rekanalisiert ○ Partiell ○ Mißerfolg ○ Tod ○ Organschaden/Verlust: _______________ ○ Vollständig rekanalisiert ○ Partiell ○ Mißerfolg ○ Tod ○ Organschaden/Verlust: _______________ Neugeborenenstatus: _____________ SSW _____________ gr Schwangerschaftsdauer Gewicht ________________ ________________ APGAR 5/10 Minuten Arterieller pH Gabe von Methylprednisolon: ○ Ja ○ Nein ○ Plazentainfarkt (mikroskopisch) ○ Verdacht auf intrauternine Thromboembolie ○ Spontanpartus ○ Sectio ○ Perinatale Infektion ○ Peripartale Asphyxie ○ Eklampsie ○ vorzeitige Plazentalösung ○ Forceps ○ Maternaler Diabetes Angeborene Grunderkrankungen: ○ Kardiales Vitium: _______________________________________________________________________ ○ Arterielle/venöse Gefäßmißbildungen: _______________________________________________________ ○ Moyamoya ○ MELAS ○ Sichelzellanämie Seite 3 ○ Fibromusculäre Dysplasie ○ Aneurysma ○ Homozystinurie ○ sonstige: __________________________________________________________ UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Erworbene Grunderkrankungen: ○ Malignom: ________________________________________________ Behandlung ○ Bakterielle Infektion: ________________________________________________ Behandlung ○ Virale Infektion: ________________________________________________ Behandlung ○ Lupus Erythematosus ○ HUS ○ Nephrotisches Syndrom ○ Kawasaki ○ TTP ○ VOD ○ Stoffwechseldefekt: ______________________ Exogene Trigger: ○ ZVK ○ Arterieller ZK ○ Herzkatheter ○ Trauma: ________________________ ○ OP: ________________________ ○ Nikotin ○ Immobilisation: __________________ ○ Alkohol ○ Drogen: _________________________ _______________ Dauer (Wochen) Medikamente: ○ „Pille“ ○ Methotrexat ○ Prednison ○ L-Asparaase ○ Dexamethason ○ Heparin ○ sonstige: __________________________________________________________ Bisher diagnostizierte Hämostasedefekte: ○ ○ ○ ○ unklar MTHFR TT677 Antithrombinmangel Lupus Anticoagulantien ○ ○ ○ ○ Faktor V G1691A ○ Prothrombin G20210A Lipoprotein (a) ○ Protein CHyperhomocystinämie ○ Protein SAnticardiolipin Antikörper: ________________ ○ sonstige: __________________________________________________________ Seite 4 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
