Aggravation, Simulation
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Aggravation, Simulation Krankheitsverhalten Motivation Abnorm unbewusst bewusst Symptombildung Unabsichtlich Absichtlich Absichtlich Ergebnis Somatoforme Störung Artifizielle Störung Simulation, Aggravation Wiley 1998 Definition Symptomausweitung F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung Typ1 Symtomausweiter (Flüchtling) F44: Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F45.- Somatoforme Störungen F43.2 Anpassungsstörungen Typ2 Symptomausweiter (Spieler) Typ3 Symptomausweiter (identifizierter Patient) Matheson 1988 Definition (Simulation, Aggravation) Simulation, Aggravation Keine Simulation/ Aggravation Bewusst Ungesteuerte Prozesse Steuerung unterliegend Unbewusste Vortäuschung/ Erhöhung Motive Beschwerden Definition (Simulation, Aggravation) Simulation • Bewusstes, absichtliches Vortäuschen einer krankhaften Störung • Zu klar erkennbaren Zwecken • Zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken • Um materielle und andere unmittelbare Vorteile zu erlangen • Steuerungsfähigkeit ist erhalten • Z.B. Vermeiden von Haft, Strafverfolgung; Erlangen der Rente, Aggravation • Bewusste, absichtliche verschlimmernde (überhöhende) Darstellung einer vorhanden Störung • Zur Erlangung unmittelbarer materieller Vorteile • Ausprägung ist unterschiedlich Beschwerdevalidität Symptombildung Absicht Bewusst Beschwerdevalidität Beschwerdenvalidierung • Untersuchungstechnik Über die Validität geltend gemachter Beschwerden Anstrengungsbereitschaft Beschwerdenvalidität • Authentizität oder Glaubhaftigkeit der durch eine Person gezeigten Symptome Antwortverzerrungen • (response bias) Bemühen, den Untersucher durch ungenaue oder unvollständige Antworten falsche Eindrücke zu vermitteln Bush et al. (2005, 2006) Beschwerdevalidität Negative Antwortverzerrungen • Präsentation von zu schlechten Leistungen • mehr oder gravierenderen Symptomen als tatsächlich vorliegen Anstrengungsbereitschaft oder Leistungsmotivation (effort) • Bereitschaft einer Person, in einer Testuntersuchung Leistungen zu zeigen, die dem tatsächlichen Fähigkeitsniveau der Person entsprechen • eingeschränkten Anstrengungsbereitschaft resultiert eine suboptimale Leistung eine intentionale Beschwerdenübertreibung oder –ausweitung • im Kern sind reale Symptome vorhanden • (symptom exaggeration) im englischen Sprachraum häufig der Beschwerdenerfindung (symptom fabrication) beide werden zur Simulation (malingering) zusammengefasst Aktueller Forschungsstand Deutschland weniger als in Nordamerika Kognitive Störungen • Häufig, valide Messmethoden, Gefahr • suboptimalem Leistungsverhalten lässt sich als „Risiko und Chance“ vgl. Merten & Puhlmann, 2004, Giger & Mert Umgang mit dem Thema Simulation größere soziale Gerechtigkeit Mitnahmeeffekt Bedingungen des westeuropäischen Sozialstaats Früher unbegrenzte Möglichkeiten als soziales Regulativ Ungehinderten Missbrauch Billigung einer Frühberentung Thomann, 2005 • Aus untadligen Bürgern, denen eher die Hand abfallen würde, bevor sie ihren Nachbarn genau nehmen. Zum entstandenen Schaden wird leicht noch etwas hinzugeschwindelt… „ (Thomann, 2005, S. 3). Rolle des Gutachters Privatrechtliche Klage (Gutachterh aftung) Medienangriff Gutachter gibt „nicht Recht“ Intemetforen von Opferverbänden Beschwerde Rolle des Gutachters Gutachterwahlrecht • (§ 200 SGB VII) Meiden von Zivilcourage • kritische und sorgfältig abwägende Untersucher Bevorzugung • großzügig und unproblematische Gutachter Richtig positiv Richtig nagativ fälschlich positive Ergebnisse (falsch positive) (Rente zu Unrecht) Zu Unrecht negative Beurteilungen (falsch negative) Keine Rente zu Unrecht Schaden beim Proband Schaden bei Gesellschaft Problem der Fehlbeurteilung Ethisches Problem Je besser die Reflexion der Begrenzungen der eigenen Urteilsfähigkeit desto sorgfaltiger können Informationen gesammelt, abgewogen und Urteile überprüft werden Geringhalten der subjektiven Evidenzgefühle [des Untersuchers] Objektive Evidenz (Akten und FremdanamnesE) Henningsen (2004 S. 106) Rollenkonflikt des Gutachters nicht Therapeut Objektiv Unparteiisch sachwaltender Gutachter Kritisch Stevens (2004 S. 31) Kein Patientenanwalt Permanent kritisch Prüfender Nicht unbedingt im Interesse des Patienten Entgegen persönlicher Ethik, kann kein Gutachten machen (vgl. Committee on Ethical Guidelines for Forensic Psychologists, 1991; Jochheim, 2000) Schätzungen zur „Simulation“, „Aggravation“ 30 % • base -rate aus 33.000 Fälle, Mittenberg, Patton, Canyock und Condit (2002) • Grundraten fiir Simulation oder Aggravation kontext- bzw. diagnosespezifisch 20 % • strafrechtliche Fragestellung (Resnick, 1997) • speziell tatbezogene Amnesien (Mittenberg et al. 2002) 44% • bei Fibromyalgie-Patienten einer rheumatologischen Klinik • Im laufenden Rentenverfahren: (4% ohne Berentungswunsch) • (Merten, Friedel & Stevens, 2006). Gervais et al. (2001) 82% • US-amerikanische Antragsteller (Rente) auffallige Ergebnisse in wenigstens einem Indikator fiir suboptimales Leistungsverhalten fest,/68 % wenigstens ein Beschwerdenvalidiemngstest auffällig. Chafetz, Abrahams und Kohlmaier (2007) sowie Chafetz (2008) Methodenüberblick Vorgehen Reihung Konsistenzprüfung • Plausibilität von Symptompräsentation • Beschwerdenvortrag • Konsistenzprüfung • Symptompräsentation • Beschwerdeprüfung • Akten (Anknüpfungstatbestände) • eigenen Untersuchungsbefunde und Beobachtungen • Ergebnisse von Tests und Fragebögen • innerhalb jeder einzelnen • zwischen ihnen Kritik der Konsistenzprüfung „Reported Symptoms and the correlation with a particular disorder requires that the doctor have a thorough knowledge and experience with the disorder in question. … The greatest insurance against being deceived by a counterfeit in the diagnostic process is knowing what the genuine looks like „ (Cripe (2002, S. 98). Gutachterdelegation • Hohe Erfahrung, Wissen für die Konsistenzprüfung nötig • Gutachten werden von Hilfskräften durchgeführt Verschriftung • Darstellung • Argumentationslogik • Ausführlicher Umfang • Bestimmen die Beurteilung Schlecht • Aktenlage, Beschwerden, Befund, Deutung, Beurteilung unklar getrennt • Durchsetzung von Beurteilung und Daten Konistenzfehler vier wichtigsten Konsistenzprobleme Larrabee (2005): Konsistenz der Daten innerhalb der einzelnen neuropsychologischen Funktionsbereiche sowie zwischen ihnen. Die Konsistenz des neuropsychologischen Störungsprofils mit der geltend gemachten (oder vermuteten) Erkrankung oder Verletzung. Die Konsistenz der neuropsychologischen Daten mit der dokumentierten Schwere der Verletzung. Die Konsistenz der neuropsychologischen Daten mit dem tatsächlichen Verhalten, das der Proband oder Patient zeigt. Beschwerdenvalidierungstests (BVT) Testname und Autor Abkürzung Zielfunktion Amsterdamer Kurzzeitgedächtnistest (Schmand & Lindeboom, 2005) AKGT, ASTM Verbales Gedächtnis Non-Verbal Medical Symptom Validity Test (Green, 2008) NV-MSVT Bildgedächtnis Test of Memory Malingering ombaugh, 1996) TOMM Bildgedächtnis Testbatterie zur Forensischen Neuropsychologie (Heubrock & Petermann, 2000) TBFN Diverse Word Memory Test (Green, 2003) WMT Verbales Gedächtnis Blaskewitz und Merten (2007 Beschwerdenvalidierungstests (BVT) Testname und Autor Zielfunktion Auditory Verbal Learning Test Lernen und Gedächtnis, verbal Δ zwischen Abruf und Wiedererkennung; Positionseffekte; usw Aufmerksamkeits-Belastungstest d2 Kurzfristige Konzentration Buchstabenfehler, Doppelfehler Judgement of Line Orientation Test Visuell-räumliches Urteilsvermögen Gesamtzahl richtiger Antworten Rey-Osterrieth Complex Figure Test Figurales Gedächtnis Wiedererkennung ;Analyse ehe von Fehlertypen, Memory Error Pattern Stroop-Test Interferenzneigung Unplausibles Verhältnis von Reaktionszeiten (verschiedene Bedingungen ) Standard Progressive Matrices Intelligenz Formel zur Berechnung eines Trennwertes, Fehler bei bestimmten einfachen Items Recognition Memory Test Verbales und visuelles Gedächtnis Gesamtfehlerzahl Aktuelle rechtliche Trends Asylverfahren • kritische Überprüfung der Glaubhaftigkeit und der Konsistenz Hessische Landessozialgericht in einem Beschluss vom 17. Juli 2003 • „Die Simulationsnähe neurotischer Störungen und die Schwierigkeit, solche Störungen von Fällen der Simulation und Aggravation klar zu unterscheiden, gebieten, eine eindeutig abgegrenzte Beweisantwort vom ärztlichen Sachverständigen zu verlangen und bei der Beweiswürdigung einen strengen Maßstab anzulegen“ (Az: L 3 U 36/02) 18. Januar 2008 hat sich das Oberlandesgericht Frankfurt (3 U 171/06) • Versicherungsnehmer einer Berfusunfähigkeitsversicherung hat sämtliche Voraussetzungen des Versicherungsfalls zu beweisen • Zweifel bei der Feststellung, die aus einer Aggravation erwachsen, gehen zu Lasten des Klägers • Die nicht auszuschließende Möglichkeit einer Erkrankung genügt als ausreichende Wahrscheinlichkeit nicht. Sozialrechtlicher Kontext Allein aus einer mangelnden Kooperation zunächst kein nachteiliger Schluss gezogen werden dürfe; Die Frage istz u prüfen, ob sich die aufgrund eingeschränkter Kooperativität nicht zugänglichen Daten oder Fakten möglicherweise auf andere Weise gewinnen lassen oder sie möglicherweise bereits zu einem früheren Zeitpunkt gewonnen wurden; Im Gutachten selbst darzulegen ist, in welcher Weise sich die mangelnde Kooperation auf die gutachtliche Bewertung und die Beantwortung der Beweisfragen auswirkt; Ungeachtet all dessen der Grundsatz gilt, dass Krankheiten nachgewiesen sein müssen. Brockmeyer (2005) Aggravation als Beweisführungshindernis • Landessozialgericht BadenWürttemberg vom 19. 06. 2008, Az: L 6 R 3419/07 • Somatoforme Schmerzstörung Aggravation Anteil • tatsächlich vorliegenden Beeinträchtigungen • Beschwerden -Ausweitung • negative Antwortverzerrungen, so dass der tatsächliche Anteile authentischer Psychopathologie ist nicht bestimmbar • Beweislast für das Vorhandensein der anspruchbestimmenden Voraussetzungen • Ausprägung der Beurteilungsgrundlage aus der Schilderung ist nicht messbar • Beeinträchtigung ist nicht messbar. • Zu Lasten der Klägerin Kläger Abgrenzung Simulation/ Aggravation und psychische/ psychosomatische Störung These: fehlende organische Erklärung der Beschwerden Problem Kurzschluss ist falsch! Psychische Störungen Genaue Prüfung ist notwendig (malingering/feigned illness) vgl. Main und Spanswick 1995, Wiley 1998 Fehlende Differenzierung: • Simulation /Aggravation • Psychoische Störung von Krankheitswert 8depression, somatoforme Störung)* Rechtsprechung vor 1964: Neurosen, sind nicht organisch begründeten Krankheit, damit gibt es keine Rentenansprüche Bewusstes Erleben „Störungen werden erlebt“ und präsentiert Ist durchaus auch überlistbar Überlistung beweist nichts! Abgrenzung Simulation/ Aggravation und psychische/ psychosomatische Störung Simulation, Aggravation Psychische/Psychosomatische Störung Bewusst, Vorsatz Unbewusst Präsentation von Beschwerden Präsentation von Beschwerden Beschwerden werden nicht erlebt Beschwerden werden erlebt Überlistung möglich Überlistung möglich Problem Problem des Zugangs Kurzschluss der Simulation Zum bewussten/ unbewussten Erleben Körperbeschwerden ohne Organkorrelat Täuschung des Gegenübers Gefahr der Kränkung des Gutachters Vorgehen Entlarven der „Nicht Organik“ Gefahr des Getäuscht Fühlens Frage: „Selbsttäuschung“? Somatoforme Symptomatik Pat. leiden darunter Pat. ist überzeugt von Somatik Die zentrale Frage Unterliegt der Pat. einer Selbsttäuschung? • Somatoforme Symptomatik führt zu identischen Beschwerden • Überzeugung des Patienten entspricht anfänglich der des Arztes Beispiel Chronischer Rückenschmerz • Häufiger Rentenantragsanlass Studien (Waddel u.a.) • Symptome die gegen eine Organische Komponente verweisen (non organic, behvioral signs), Anatomische Verteilung ist unpassend, Druckschmerz ist oberflächlich, Lasègue instabil, use) • Angst als Ursache der chronischen Rückenschmerzen • In der sozialrechtlichen Begutachtung : immer wieder Interpretation: „Simulation“ ohne psychologische, psychosomatische und psychiatrische Abklärung , Waddell und Mitarbeiter 1980 ; Main und Waddell (1998) Fehlläufer Rückenschmerz – Simulations – skala (Laevitt 1991) • Häufig falsch interpretiert, das Konzept ist wissenschaftlich unzureichend • Analyse von Begriffen, mit der der Patienten Schmerzen beschreibt • Diskriminanzanalyse: Simulant oder nicht Simulant • Schrecklich, bohrend, oberflächlich spräche hier für Simulation • Wellenförmig, Knochenschmerz, ärgerlich für Nicht Simulation* * Adler 1997 Zukunft Neurophysiologische Methoden • Unterschiede in der P300 bei Pat. mit dissoziativer Gefühlsstörung • Im Gegensatz zu einem instruierten Patienten* PET Untersuchungen • Unterschiede der regionalen Hirnfunktionen im präfrontalen Kortex (Konversionsstörung versus simulierter Lähmung ) Lorenz s.a. 1998 Definition „artefizielle Störung“ ICD -10 Artifizielle Störung Simulation, Aggravation Symptome werden erzeugt oder vorgetäuscht Unbewusste Vortäuschung Bewusste Vortäuschung (könnten auch anders) Ohne äußere Motivation (pekuniär, oder Flucht vor Verantwortung) Für Außenstehenden nicht erkennbar Für Außenstehenden sofort erkennbar Gestörte Persönlichkeitsentwicklung Ggf. Aufmerksamkeit Vorteile (finanziell, Vermeidung) Abgrenzung Aggravation /unbewusst mitdeterminierter Verschlimmerung Aggravation als bewusstes, der Steuerung unterlegende Verschlimmerung Verschlimmerungen, die in relevanten Teilen nicht bewusst motiviert sind (Sterungsfähigkeit erheblich eingeschränkt) Schema nach Wiley 1998) Somatoforme Störung • Anerkennung von organsich nicht erklärbaren Körperbeschwerden als legitimes Leiden • Das ärztliche Gegenüber wird von den vorhandenen Beschwerden überzeugt • (Verschlimmerung, Verdeutlichung ist auch bei anderen ärztlichen Untersuchungen zu beobachten) • Kriterium somatoformer Störungen • Je nach Kultur, Persönlichkeit unterschiedlich • Verschlimmerung aber auch bei • Legitimität • Gerechtigkeit • Wiedergutmachung aus biographisch determinierten Konflikten oder Erfahrungen heraus (individuelle bedeutung) Einschätzung des Bewusstheitsgrad Bewusst • Erhaltene Steuerungsfähigkeit Unbewusst • Aufgehobene (erheblich geminderte) Steuerungsfähigeit Im zeitlichen Längsschnitt inkonstant Erheblich geminder t bewusst unbewus st unbewusst Erheblich gemindert unbewusst Erheblich gemindert bewusst bewusst Zeit Bewusstheit Mangelnde Flexibiltät /Freiheitsgrade Beispiel mangelnde Flexibilität • Umgang mit dem Motiv – Anspruch auf Gerechtigkeit • Umgang mit Kränkungen des Lebens 8lebensplanung, Beziehungen, Partnerschaften usw.) • Starkes Drängen auf Entschädigung • Auf Rente auch in der Begutachtungssituation • Der berechnende Patient taktiert eher defensiv Bewusstheit Kontext Reaktion • Infragestellung der Legitimität des Leiden • z.B. Gutachten • Freiheitsgrad wird niedriger • Anspruch auf Gerechtigkeit nimmt zu • Selbsttäuschung /Täuschung nimmt zu • Motiv wird verleugnet/verdrängt • Maß der Selbstgerechtigkeit steigt • erhöhte Aktivität bei der Verfolgung des Anerkennungszieles • Faustregel unbewusste Störung Je mehr Desto • Ahnt, dass in jedem Nicht Können ein Nicht – Wollen ruht • Das Leiden In Frage gestellt wird • Heftiger der Kampf um Anerkennung Henningsen und Priebe 1999 Vice versa Hinweis Wenn Also Aber • Für relativ stabile, „gesunde psychische Struktur“ • Hohe Täuschung des Gegenübers • Ohne Selbsttäuschung • Wenn er definitionsgemäß simuliert, d.h. täuscht • Simulation tritt häufig bei narzisstischen und dissozialen Personen*auf • Dann muss Krankheitswert und Anspruchsberechtigung darüber erfolgen Turner 1997, 1999 Die Feststellung von Simulation und Aggravation Einzelfall bei Vd. auf Aggravation (Simulation Grundsätzliches Nein Verbreiterung der Beobachtungsbasis des Gutachtens (z.B. stationär ) Nach Aktenlage Aussage zu Simulation oder Aggravation Im Zweifel: „non liquet“ Haltung des Grundsätzlichen (d.h. alle Störungen ohne somatisches Korrelat abzulehnen. Begabung des Gutachters ist unterschiedlich Aggravation/Simulation Kriterien Bericht über schwere Schmerzen ohne jede begleitende psychologische Auswikung Starke Inkonsistenzen in den Auswirkungen des Schmerz auf allgemeine Aktivitäten Schlechte Arbeitsleistungen und anhaltende Beschwerden bei Arbeitsbeurteilungen Frühere Rentenanträge Aggravation/Simulation Keine Kriterien dagegen: Mangelnde Compliance bei vernünftiger Behandlung Diskrepanz zwischen organischen Befunden und berichteten Beschwerden Bericht über schweren und kontinuierlichen Schmerz Ärger Schlechte Therapieergebnisse Sog. Nicht-organische Symptome. Hinweise für eine ausgeprägte Aggravation oder gar Simulation»: Hinweise für eine ausgeprägte Aggravation oder gar Simulation Auffallende Diskrepanz zwischen subjektiver Beschwerdeschilderung und beobachtbarem Verhalten in der Untersuchungssituation Intensität der Beschwerden kontrastiert zur Vagheit Angaben zum Verlauf sind nicht präzisierbar Diskrepanzen zwischen Eigen- und Fremdanamnese Beschwerdeausmaß diskrepant zur Intensität der bisherigen Inanspruchnahme therapeutischer Hilfe appellativ-demonstratives Vorbringen der Klagen, ohne dass beim Gutachter ein Gefühl des Betroffenseins Angabe schwerer Beeinträchtigungen trotz intaktes psychosoziales Funktionsniveau im Alltag Winckler und Foerster (1996) nen Vorgehen und Haltung 1) 2) 3) • Subjektive Gewissheit ist nicht handlungsleitend • Gefahr von Urteilsstereotypen • In Experimenten nur Ergebnisse auf Zufallsniveau • ob bzw. in welchem Ausmaß gibt es ein Motiv zur Täuschung • Je größer das Motiv, desto größer sollte der Verdacht • „ „ „ „ desto niedriger die Schwelle der Gewissheit • nicht ausschließlich Daten aus Untersuchungsgespräch und körperlicher Untersuchung • Nutze immer Umfeldinformationen • z. B. von Angehörigen, Vorbehandlern und anderen Informationsquellen Wiley (1998, S. 885f; Übers. RH.) zitiert die folgenden «Leitlinien» von Faust 1995) für die Entdeckung von Täuschung: Haltung um Simulation und Aggravation zu entdecken rascher situationsangemessener Wechsel zwischen Empathie und Klärung/Konfrontation (Beibehaltung der basalen Allianz zum Patienten) • Empathische Haltung: Proband fühlt sich ermutigt zu täuschen, baut «Geschichte» aus, schafft Inkohärenzen • Klärung, Konfrontation: baut Angst und Abwehr beim Prb. auf (enttäuscht) Eine Simulation und Aggravation ist nur belegt wenn: • Betreffende bestätigt diese im Nachhinein • Wenn wohlwollende Betrachtung nur den Schluss einer Vortäuschung zulässt • Wenn unbeobachtet die Symptomatik völlig fehlt • Sonst ist es eine reine Verdachtsäußerung Wiley (1998) Haltung um Simulation und Aggravation zu entdecken Die Möglichkeit ist angemessen in Betracht zu ziehen • Wenn das Gesamtbild dafür spricht Gänzlich unplausible Beschwerdeentstehung, fehlende Anzeichen einer prämorbiden Vulnerabilität, ausgeprägte Inkonsistenzen in der Beschwerdeschilderung und – ausprägung etc.). Psychometrische Tests kognitive Leistungsfähigkeit Nicht geeignet Simulation oder Aggravation aufzudecken Problem ist das inhaltliche Konstrukt • Bestenfalls zeigen die Tests Divergenzen zwischen Leistung und Äußerung auf. Dissimulation und unbewusste Minimierung von Beschwerden eine bewusst verringernde, herunterspielende Darstellung von Beschwerden • bei sozialrechtlichen Begutachtungen selten • Bei strafrechtlichen oder verkehrsrechtlichen häufig überwiegend unbewusst motivierten Minimierung von Beschwerden • intrapsychisch oder interpersonell • Verleugnung von Affekten • Angst oder Scham • organisch begründete verminderte Wahrnehmungsfähigkeit (PNP bei Diabetes) «Rentenneurose» und zur «Tatsache des Versichertseins» Populär. Rentenneurose Aber erkennbarer Anspruchs auf Entschädigung Folge von Unfällen oder anderen schädigenden Ereignissen Probanden mit Begehrensvorstellungen Begehrensvorstellungen Wird oft synchron mit Simulation benannt Unrichtigkeiten Eine Rentenneurose (<compensation neurosis>) ist ein Geisteszustand, der aus Angst geboren, durch Habgier lebendig erhalten, von Rechtsanwälten stimuliert und durch ein Urteil geheilt wird Meinung: keinesfalls dürfe eine Rente gewährt werden Winckler 1998, S. 219 Möglichkeit der Reaktivierung eines gesunden Lebensgefühls ausgeschlossen sei Foster Kennedy 1946 (zit. N. Mendelson 1995, S. 695; übers.) Reihe von empirischen Studien nach gerichtlicher Klärung eines Renten- oder Entschädigungsbegehrens bleiben Prb. in der Mehrzahl krank bzw. erwerbsunfähig bei Rentengewährung werden diese nicht kränker vgl. Foerster 1984, Mendelson 1995 Was ist nun eine Rentenneurose? Rentenneurose: keine absichtliche, bewusste Täuschung Zweckgerichtete Begehrenshaltung Rentenneurose spezielle Form der Neurose F 68.0 (Krankheit) BSG; auch psychische Störungen sind unter bestimmten Bedingungen als Schädigungsfolge anzuerkennen (Winckler 1998) F68.0 Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründens Diese müssen ursprünglich durch eine gesicherte körperliche Störung, Krankheit oder Behinderung verursacht worden sein Infolge des psychischen Zustand des Betreffenen aggraviert werden oder länger anhalten Rentenneurose: zu vermeidender Begriff (Winckler 1998) bewussten, gesteuert unbewusst, nicht der Steuerung unterliegend Eintreten eines schädigenden Ereignisses Wiedergutmachung unterschiedlich akzentuierte unbewusste Konflikte (Konflikt zwischen Kontrolle und Unterwerfung ; Versorgung und Autarkie) Art des auslösenden Umstands bestimmte typische Auslöser Beschwerden aus Versicherungsanspruch Persönlichkeitsentwicklung Der biographische Hintergrund Reaktionsweisen des Gegenübels Querulatorische Personen (Kohlhaas) Langjährige juristische Verfahren andauernden Persönlichkeitsveränderung / Erwartungshaltungen Umgang eines Probanden mit seinem Anspruch auf Entschädigung Unbewusst nach Aktenlage Ungeschickt in früheren Untersuchungen unflexibel in früheren Begutachtungen vorgebracht uniform plausible Ableitbarkeit aus biografischen Informationen drängend auf Kosten des Wohlwollens des Gutachters desto wahrscheinlicher ist der unbewusste Charakter des Verschlimmerungsmotivs (z. B. früher erlittene Ungerechtigkeiten, Versagungen etc.) Ableitbarkeit Interpretationsansatz Schulenmotiv Biographie In beiden Richtungen problematisch, Sowohl das Verstehen jeder Aggravation Als für den Patienten als notwendig zu verstehen Ebenso wie die Unterstellung des Bewussten Was bedeutet der Versichertenstatus (*vgl. Gallagher et al. 1995) **(Rohling et al. 1995, Binder und Rohling 1996) Was bedeutet der Versichertenstatus BerufsunfähigkeitsZusatzversicherung Simulation/ Aggravation private Zusatzversicherungen gruppenstatistischkorrelativen Zusammenhang Nicht der Einzelfall Simulation (Versicherung) vs Dissimulation
