Aktuelle Probleme (und Chancen) in der Notaufnahme

Aktuelle Probleme und Chancen der
Notaufnahmen
Christoph Dodt
Chefarzt Notfallzentrum Städtisches Klinikum Bogenhausen
Bestandsaufnahme
• Aktuelle Belastung der Notaufnahmen
• Sind die Aufgaben der Notaufnahmen klar
definiert?
• Sind die Notaufnahmen für die Aufgaben
adäquat ausgestattet?
Brennpunkt Notaufnahme
• Jede gesellschaftliche Entwicklung mit
Gesundheitsrelevanz ist in der Notaufnahme
spürbar:
– Grippewellen
– EHEC/HUS
– Komasaufen
– Flüchtlinge
– Massenanfall von Verletzten
Flüchtlinge – Beispiel München
• Bis zu 20 000 flüchtende Menschen an einem
Wochenende
2 Wochen später: 500 000/Tag
Flüchtlinge ein Problem der
Notaufnahmen?
Die Notaufnahmen als Anlaufpunkt vieler
Flüchtlinge – medizinische Probleme:
HäufigsteErkrankungen1,2
1. Chronische Erkrankungen
2. Depression, PTSD
3. Infektionskrankheiten
1Pottie
K, Evidence based clinical guidelines for immigrants and refugees;CMAJ2011
2Bischoff A; Health and ill health of asylum seekers in Switzerl.; Eur.J. Pub. Health 2009
Die Notaufnahmen als Anlaufpunkt vieler
Flüchtlinge – medizinische Probleme:
PROFIL
75% männlich
Alter (Median): 28 Jahre
Afrika (48%), Mittl. Osten (23%),
Balkan (15%)…
KRANKHEITSBILDER
Chirurgie (49%)
Innere (39%)
Psychiatrie (9%)
Gynäkologie (1%)
Multimorbidität (37%)
Studie: ZNA Uni Bern (2000-2012; 3170 Patienten)
Pfortmueller CA et al 2013: Multimorbidity in Adult Asylum Seekers: A First Overview
Chronische Erkrankungen
1.
2.
3.
4.
5.
Gastro-Intestinal
Muskulo-Skeletal
Art. HT, DM, COPD
Gyn (Anämie,HPV..)
Dental….
Die Notaufnahmen als Anlaufpunkt vieler
Flüchtlinge – Organisatorische Probleme:
1.
2.
3.
4.
5.
Sprache
(Unbegleitete) Minderjährige
Organisation Weiterbehandlung
Abrechnung
…………..
Organisatorische Probleme dominieren in der
Flüchtlingsversorgung
Hypothese: Einzelne Patientengruppen sind
kein Problem für die Notaufnahme
Sondern:
• Hohe Zahlen von Hilfesuchenden
• Schlechte organisatorische Vorbereitung
– Innerhalb des notfallmedizinischen
Gesamtversorgungsprozesses
– Innerhalb der Notaufnahme und des Krankenhauses
• Falsche Erwartungen von Patienten und
Kooperationspartnern innerhalb und außerhalb der
Klinik
Aristotelische Prinzip der
Notfallmedizin:
„Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile“
Runder Tisch Notfallversorgung
München
• Ziel:
Überblick über die Notfallversorgung in den Münchner
Notaufnahmen zu erhalten, um die Notfallversorgung nach der
Umstrukturierung der Städtischen Kliniken zu planen
10 teilnehmende Kliniken, die für die Notfallversorgung von ca
95% der Münchner Bevölkerung verantwortlich sind.
Analysejahr: 2013
Notaufnahmepatienten in München
2013
• 520 000 Patienten in den Notaufnahmen
• 100 000 Patienten über den Rettungsdienst (IVENA)
• 10 000 Patienten in der Sichtungskategorie höchster Priorität: (Sofortige
Versorgung nach Eintreffen im Krankenhaus notwendig)
• Pro Tag 6 ST-Elevationsmyokardinfarkte Infarkte
Notfallmedizin wird in einem
komplexen System ebracht
Polytrauma oä:
Rettungshubschrauber
Patienten mit
hochspezifischem
Versorgungsbedarf
Patienten ohne
hochspezifische
Weiterversorgung
RTW
Telemedizin
Notaufnahme
Notarztwagen
Notfallpraxis
Aufgabenverteilung der Notfallmedizin
Verlässliche Verfügbarkeit für jeden Notfall 24/7
Fragmentierung der notfallmedizinischen
Versorgungskette
“Chain of Survival”
“Health Care Chain”
Die Zahl der Rettungsdiensteinsätze
nimmt zu
Gesundheitsberichterstattung des Bundes 01.12.2015
Herausforderung in der Notaufnahme:
Steigende Inanspruchnahme?
Quelle Zentralinstitut 2015
Die Notfallpatienten werden vermehrt in
Krankenhäuser behandelt
Steigerungsrate
Leistungsspektrum –
Steigerungsraten von 2012 auf 2013
10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
9,2%
5,8%
5,0%
Patientenkontakte der
Notaufnahme
Vollstationäre
Aufnahmen aus der
Notaufnahme
Quelle: DGINA-Strukturfragebogen; 25 Krankenhäuser, Angaben im Median
Ambulante EBM-Fälle
der Notaufnahme
Notaufnahme im Zentrum der
Notfallversorgung
• Notarzt
• Rettungsdienst
30 %
Notarztstandort
• KV-Notdienst
KV Praxis
• Niedergelassene
Kollegen
• „Fußgänger“
Klinik
Interdisziplinäres
Notfallzentrum
Entlassung
30%
Stationäre
Aufnahme
Fachkliniken
40%
DKG Gutachten 2015
Notaufnahme als Paradies?
Reduktion von Patienten, die die Ressource des
Krankenhauses nicht benötigen
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KV Stellungnahme
KBV 2015
Klare Worte zum Schluss:
Die Sommerzeit ist für dieses Jahr vorbei und ich bin froh,
dass die Zeit der Praxisgebühr nun hoffentlich auch endgültig
vorbei ist.
Ilka Enger, 2. Vorsitzende KVB 2013
Eine Änderung betrifft den Leistungstopf des
„ärztlichen Bereitschaftsdienstes und der
Notfallbehandlungen durch nicht an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Institute
und Krankenhäuser“. Leistungen während der Zeiten
werden einheitlich einheitlich für Vertragsärzte und
Krankenhäuser zu Preisen der bayerischen
Eurogebührenordnung vergütet. Für Krankenhäuser
kann es außerhalb dieser Zeiten, also vor allem zu
den Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte zu
Quotierungen kommen….. Mitteilung der KVB
11/2014
Die Definition des medizinischen Notfalls
Eine Frage der Perspektive?
– Rettungsdienstliche Definition (lt. Rettungsdienstgesetz): Kranke oder
Verletzte, die sich in Lebensgefahr befinden und deshalb
rettungsdienstlicher Maßnahmen bedürfen, oder bei denen schwere
gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht umgehend
geeignete ärztliche Hilfe erhalten
– Kassenärztliche Perspektive: Vorstellung außerhalb der
Regeldienstzeiten einer Praxis
– Krankenhausperspektive:
• Unangemeldete Patienten ohne Einweisung
• Ambulante Notfälle (solche, die keiner längerfristige stationäre Behandlung benötigen)
– Mittel des Krankenhauses werden benötigt
– Mittel des Krankenhauses werden nicht benötigt
• Stationäre Notfälle (solche mit weiterem stationären Handlungsbedarf)
Definition des Medizinischen Notfalls
•
„Notfallpatienten sind Personen, die körperliche und psychische
Veränderungen im Gesundheitszustand aufweisen, für welche der
Patient selbst oder eine Drittperson unverzüglich medizinische und
pflegerische Betreuung als notwendig erachtet.“
Definition der notfallmedizinischen Fachgesellschaften von Deutschland,
Österreich und Schweiz: Notfall- und Rettungsmedizin 2013
Was darf der Patient von der
Notfallversorgung erwarten?
• Zeitgerecht
– Präklinisch: Rettungsfristen
– Im KV Bereich? Maximal 60 % der Notaufnahmen
in D führen eine standardisierte
– Im KH?
Ersteinschätzung durch!
• Kunstgerecht:
Facharztstandard faktisch
– Facharztstandard und Fachpflegestandard zu vielen Zeitpunkten nicht
zeitgerecht verfügbar
• Effizient und kostenbewusst und auch insofern
angepasst an den Bedarf
Statusbericht aus Deutschen Notaufnahmen; NoRE 2014; Schöpke, Dodt et al.
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Facharztstandard in der Notaufnahme kann nur
garantiert werden von hauptverantwortlichen und
langjährig in der Klinischen Notfallmedizin Tätigen mit
einer spezifischer notfallmedizinischen Ausbildung
Alle Konzepte zur Weiterentwicklung
der Notfallmedizin und Notfallpflege
müssen darauf abzielen, die
Attraktivität des Arbeitsfeldes so zu
erhöhen, dass eine langjährige
Tätigkeit in diesem Gebiet lohnend ist
Winner of the „Not my job award“
Aristotelische Prinzip der
Notfallmedizin:
„Abwechslung ist von allem das Süßeste“
„Alle Menschen streben nach Wissen“
Allgemeine anerkannte Aufgabendefinition:
Was muss effektive Notfallmedizin leisten?
1.
Einschätzung des Gesundheitszustandes und der Behandlungsdringlichkeit
2.
Lebensrettung
3.
Stabilisierung, Symptombekämpfung
4.
Diagnostische Klärung
5.
Festlegung der weiteren Versorgungsnotwendigkeit und sofortige Therapie, die
nicht fachspezifisch erfolgen muss
Lebensbedrohliche
Symptome benötigen
sofortige
symptomatische
Therapie
Symptome brauchen
Abklärung durch einen
Generalisten, der Überblick
über verschiedene
Organdiszipinen hat
Diagnosen brauchen häufig eine
spezifische Versorgung durch
spezialisierte Mediziner
Symptombasierte Notfallmedizin
RTH
NAW
RTW
KT
Notfalleinweisung
Selbsteinweisung
Korrekte Diagnose durch
einweisenden Facharzt:
NoZ Bypassing
Risiko- und Ressourcenorientierte Ersteinschätzung (ESI)
Lebensrettende Maßnahmen
Interventionsteams
(z.B. Polytrauma)
Weiterversorgung
Diagnostik
Ggf. Fachkonsile
Ambulant,
vorstationär
An die Diagnose
angepasste
Stabilisierung - Überwachung
Diagnose:
(Arbeits-)
< 24Std
Aufnahmestation
Keine Aufnahme
Ggf. Fachkonsile
Weiterbetreuung im
ambulanten Bereich
Weiterbetreuung
durch NFZ
Weiterbetreuung
durch Fachabteilung
Medizinische Aspekte – Häufigkeit, alternative
Verfügbarkeit und Durchschnittskosten der Kategorien
ambulanter Notfallbehandlung
150
EUR
50%
82 EUR
40%
116
EUR
30%
20%
47%
33%
10%
20%
0%
Allgemeine
Notfallbehandlungen
Fachspezifische
Notfallbehandlungen
Krankenhausspezifische
Notfallbehandlungen
Bei 50% der allgemeinen Notfallbehandlungen bestand zum Zeitpunkt der Vorstellung des
Patienten kein Alternativangebot der KV
Quelle: MCK-Auswertungsdatenbank; 341.194 Fälle, 37 Krankenhäuser
Dr. med. Timo Schöpke, MBA
AOLG – AG Krankenhauswesen – 10.09.2015
Durchschnittliche Erlöse
Leistungs-Erlös-Mismatch im DRG System
Aufnahmeuntersuchung
Labor
Rö-Untersuchung
Aufwand
EKG
Beispiel : Pneumonie
Therapieeinleitung
iv-Antibiose
Initialpflege
DRG-Erlös:
NFZ
Verlegung auf periphere Station der Fachabteilung
Fachabteilung
Aufnahmevisite
VIsite
Visite
Umstellung orale
Antibiose
Visite
Laborkontrolle
Visite
Entlassung
Mobilisation
1
2
3
4
5
Tag
Positionen aus dem Riessenpapier
• Vorhaltekosten sind notwendig aber nicht
gedeckt
– Personelle Unterbesetzung
– Exit-Block durch Dominanz der elektiven
stationären Medizin
• Gleichmäßige Auslastung
• Standardisierte Prozesse
• Bessere Planbarkeit auch des betriebswirtschaftlichen
Ergebnisses
Krankenhausstrukturgesetz 2015
Auch im Bereich der ambulanten Notfallversorgung
werden Krankenhäuser stärker unterstützt. Die
Kassenärztlichen Vereinigungen sollen zur Sicherstellung
des Notdienstes entweder vertragsärztliche
Notdienstpraxen (sog. Portalpraxen) in oder an
Krankenhäusern als erste Anlaufstelle einrichten oder
Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in
den Notdienst einbinden. Die Vergütungsregelungen
werden entsprechend angepasst. Zudem wird der
Investitionskostenabschlag für Kliniken bei der
ambulanten Vergütung aufgehoben.
Zusammenfassung
•
Jedes Jahr sehen sich die Notaufnahmen besonderen Patientengruppen mit
spezifischen Anforderungen gegenüber. Ein System der übergreifenden
Informationsweitergabe für diese Patientengruppen muss etabliert werden
•
Systemische Herausforderungen liegen in der noch unkoordinierten Organisation
der Notfallversorgung im gesamten Gesundheitssystem
•
Es fehlt eine allgemein anerkannte Definition der Aufgaben der Notfallmedizin in
Notaufnahmen und die Festlegung auf anerkannte symptombezogene,
standardisierte Versorgungsprozesse und die dafür erforderlichen Ressourcen
•
Die Weiterbildung von Pflegenden und Ärzten ist noch nicht standardisiert und
wird nicht allgemein anerkannt und genügt keinen internationalen Standards
•
Diese Aufgaben können nur durch profunde wissenschaftliche Begleitung
bewältigt werden
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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