Reproduktionsmedizin. Was Sie über IVF

REPRODUKTIONSMEDIZIN.
Was Sie über IVF-ICSI wissen sollten.
Forget about all the reasons
why something may not
work. You only need to find
one good reason why it will.
Die Fragen im Überblick
Was Sie über IVF-ICSI
wissen sollten
Die Verfahren der Reproduktionsmedizin –
Begriffserklärung
Was bedeutet IVF? .............................................................. 9
Seit wann gibt es IVF und wie sicher
ist die Methode? .................................................................. 9
Was ist der Unterschied zwischen IVF und ICSI? ...... 10
Was sind die Vorteile des neuen Konzeptes
»freeze all, transfer later«? ........................................... 32
Wie lange soll man vor der Abgabe
der Samenprobe enthaltsam sein? .............................. 33
Haben Behandlungen im Ausland
besseren Erfolg als in Deutschland? ............................ 34
Weniger Sauerstoff – mehr Babys? ............................ 35
Mit dieser Broschüre möchten wir über die Methoden der modernen Reproduktionsmedizin aufklären und Ihnen einen Überblick über den Behandlungsablauf sowie den Erfolgschancen für ein Kind geben. Sie beruht
auf langjähriger ärztlicher Tätigkeit und spiegelt die vielen Fragen wider,
die uns am Kinderwunschzentrum an der Oper in den Gesprächen mit Betroffenen gestellt werden. In wissenschaftlich-kritischer Weise gehen wir
auch auf Mythen und Werbegags der Reproduktionsmedizin ein und geben
Ihnen garantiert ehrliche Antworten.
Selbstverständlich informieren wir Sie zudem im persönlichen Gespräch
ganz individuell über alle für Sie zutreffenden Themen nochmals im Detail.
Für die besonders Interessierten zitieren wir die entscheidenden Passagen
der erwähnten wissenschaftlichen Studien im Original. Selbstverständlich ist
diese Broschüre auch dann noch verständlich, wenn Sie über die englischen
Originalarbeiten »hinweglesen« oder nur die Zusammenfassungen lesen.
Behandlungsablauf
Wie läuft eine IVF-ICSI-Behandlung ab? ..................... 13
Welche Methoden gibt es, um die
Einnistung des Embryos zu fördern? .......................... 36
Was passiert eigentlich genau im IVF-Labor? ........... 16
Was ist »Assisted Hatching«? ...................................... 38
Wie viel Abstand ist zwischen zwei
Behandlungszyklen sinnvoll? ........................................ 18
Kann ich in Deutschland Embryonen spenden? ....... 39
Hängt der Erfolg der IVF davon ab, wie viel
Zeit zwischen der Gewinnung der Spermien und
ihrer Aufbereitung vergeht? ......................................... 18
Kommt es nach einer IVF-ICSI zu
Fehlbildungen beim Baby? ............................................ 41
Was sollte ich nach dem Embryotransfer
beachten? .......................................................................... 19
Mit welchen Nebenwirkungen muss ich
bei der IVF-Behandlung rechnen? ................................ 41
Welche Kosten kommen bei einer IVF-ICSI
auf uns zu? ........................................................................ 20
Hat Stress negativen Einfluss auf eine
IVF-Behandlung? .............................................................. 42
Chancen erhöhen
Wie hoch sind die Erfolgschancen bei der IVF? ......... 23
Besteht durch die Stimulation während
der Kinderwunschbehandlung ein erhöhtes
Risiko, früher in die Wechseljahre zu kommen? ...... 42
Was können wir zum Erfolg der Behandlung
beitragen? .......................................................................... 23
Erhöht eine IVF-Behandlung das Risiko,
an Brustkrebs zu erkranken? ........................................ 42
Was beeinflusst die Schwangerschaftsrate
in der Reproduktionsmedizin am meisten? .............. 25
Hat die Qualität der Spermien Einfluss
auf die Gesundheit des Babys? .................................... 43
Welchen Einfluss hat das Alter auf die
weibliche und männliche Fruchtbarkeit? ................... 26
Dürfen wir während eines IVF-ICSI-Zyklus
miteinander schlafen? .................................................... 43
Warum ist eine Stimulationsbehandlung
für die IVF-ICSI erforderlich? .......................................... 28
Wie wirken sich Genussgifte auf die
Fruchtbarkeit und die Schwangerschaft aus? .......... 44
Ist IVF-ICSI auch ohne Stimulation möglich? ............. 28
Verhindert eine IVF in jedem Fall eine
Eileiterschwangerschaft? ............................................... 44
Was ist PICSI® und warum gilt sie als
Reifeprüfung für die Spermien? ................................... 29
Was ist das Besondere am Blastozystentransfer? ............................................................................. 30
Warum führen einige Zentren den Embryotransfer unter Ultraschallsicht durch? ........................ 31
6
Risiken und Bedenken
Erhöht sich durch die Kinderwunschbehandlung
das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft? ........... 45
Index
Schlagwortregister .......................................................... 48
7
KAPITEL 1 – BEGRIFFSERKLÄRUNG
Was bedeutet IVF?
Die Methoden
der Eizellbefruchtung
Der Begriff IVF (In-vitro-Fertilisation) kommt aus dem Lateinischen und bedeutet »Befruchtung im (Reagenz-)Glas«.
Hierbei werden die Samenzellen und die Eizellen außerhalb
des Körpers der Frau zusammengeführt (extrakorporale Befruchtung), um dann den Embryo mit der höchsten Erfolgswahrscheinlichkeit direkt in die Gebärmutter der Frau zurückzugeben.
Die In-vitro-Fertilisation wurde für Frauen entwickelt, deren
Eileiter nicht funktionieren. Sie gehört zu den faszinierendsten
und innovativsten Verfahren der modernen Medizin.
In-vitro-Fertilisation
bedeutet »Befruchtung
im Glas«: Ei- und
Samenzellen werden
außerhalb des Körpers
zusammengebracht.
Seit wann gibt es IVF und wie sicher ist die Methode?
Das erste sogenannte Reagenzglas-Baby, Louise Brown, wurde
im Jahr 1978 in England geboren und löste eine große gesellschaftliche Kontroverse über die moralischen Aspekte dieser
neuen Methode aus. Die Reaktionen reichten von Euphorie bis
Entsetzen. Die Kirchen protestierten massiv gegen das »Eingreifen in den Zeugungsprozess«. Aber auch von medizinischer
Seite gab es Befürchtungen, dass die durch IVF gezeugten
Kinder unter gesundheitlichen Schäden und Fehlbildungen
leiden könnten. In den nachfolgenden 20 Jahren lösten sich
die anfänglichen Bedenken auf – die IVF ist heute allgemein
akzeptiert und gilt als sehr sicher. In einigen Ländern Europas
liegt der Anteil an IVF-Kindern schon bei fünf Prozent aller
Geburten!
Die IVF hat sich zu einer
etablierten, sehr sicheren
Methode entwickelt.
Laut einer Schätzung des europäischen Verbands der Reproduktionsmediziner sind aktuell weltweit 5 Millionen Kinder
mit Hilfe assistierter Reproduktionstechniken (ART) geboren
worden.
Begriffserklärung
9
Was ist der Unterschied zwischen IVF und ICSI?
Bei der IVF befruchten
die Spermien die Eizellen
selbst. Die ICSI bringt die
Samenzelle mit einer Kanüle direkt in die Eizelle.
Im Behandlungsablauf gibt es für Sie keinen Unterschied
zwischen den beiden Methoden. Im Gegensatz zur reinen IVF
wird bei der ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion)
das Spermium direkt in die Eizelle eingebracht. Das Verfahren
wird unter anderem dann angewendet, wenn zu wenig vitale
Spermien vorhanden sind, um die Eizelle per IVF zu befruchten.
ICSI wird auch eingesetzt, wenn zwar genügend Spermien
vorhanden sind, die Eihaut aufgrund ihrer Dicke und Zähigkeit jedoch deren Eindringen verhindert. Bei Frauen ab 35
wird weltweit in fast allen großen Zentren überwiegend die
ICSI angewandt.
Übrigens: Für die Befruchtung ist nicht nur ein einziges »Super-Spermium« pro Eizelle erforderlich, sondern hunderttausende sehr gute Samenzellen! Sie »knacken« gemeinsam die
Eihaut, leisten also die Vorarbeit. Erst wenn die Eihaut sich
an einer Stelle geöffnet hat, wird die Eizelle von »dem einen
Spermium« befruchtet.
55.000
IVF
ICSI
45.000
Follikelpunktionen
Anzahl der Follikelpunktionen 1982-2014,
die zu einer Eizellbehandlung mit IVF und/
oder ICSI geführt haben
(D.I.R Deutschland,
Stand 2014)
35.000
25.000
15.000
5.000
14
20
12
20
10
20
08
20
06
20
04
20
02
20
00
20
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
19
82
19
Begriffserklärung
10
KAPITEL 2 – BEHANDLUNGSABLAUF
Das Verfahren
im Detail
Wie läuft eine IVF-ICSI-Behandlung ab?
In einem der modernsten Schemata, das bei uns sehr häufig
angewandt wird, beginnt die Behandlung z. B. am vierten Zyklustag mit einer einmaligen Mikroinjektion aus natürlichen
Botenstoffen, welche die Eizellreifung fördert. Zwischen dem
zehnten und zwölften Zyklustag folgen eine Ultraschall- und
Blutuntersuchung. Danach wird entschieden, wann der Eisprung ausgelöst wird und ob eine weitere Medikation nötig ist.
Während eines IVFICSI-Zyklus betreut Sie
Ihre Ärztin/Ihr Arzt
kontinuierlich. Wir halten
den Aufwand für Sie
so gering wie möglich.
Die Eizellentnahme erfolgt etwa 36 Stunden nach der sogenannten Auslösespritze: Die Eizellen werden unter Ultraschallkontrolle mit einer dünnen Nadel über die Scheide aus dem
Eierstock entnommen (Follikelpunktion) und in eine Nährlösung übertragen. An unserem Zentrum erhalten Sie für die
Follikelpunktion eine leichte Schlafnarkose.
Übrigens: Nicht jedes Eibläschen enthält eine Eizelle. Die Zahl
der gewonnenen Eizellen kann daher deutlich geringer sein
als die der Follikel, die im Ultraschall sichtbar sind. Je älter
die Frau, desto ungünstiger wird dieses Verhältnis.
Behandlungsablauf
13
Am Tag der Eizellentnahme benötigen wir die Spermien Ihres
Partners. Die Samenprobe bringen Sie von daheim mit. Sie
erhalten hierfür ein spezielles Gefäß. Die Probe muss vom
Mann persönlich abgegeben werden. Die Authentifizierung erfolgt per Personalausweis. Im Labor wird die Samenflüssigkeit
dann aufbereitet und mit den Eizellen zusammengebracht.
Für den Embryotransfer
ist keine Narkose nötig.
Nach etwa 24 Stunden ist sichtbar, ob die Eizellen befruchtet
worden sind. Fünf Tage später wird der Embryo mit der höchsten Erfolgswahrscheinlichkeit ausgewählt, bevor dieser in
die Gebärmutter übertragen wird. Für den Transfer ist keine
Narkose nötig, da dieser normalerweise völlig schmerzfrei ist.
Wir übertragen nur auf ausdrücklichen Wunsch von Ihnen
zwei Embryonen. Die Übertragung von drei Embryonen ist
mit einem hohen Risiko für Mutter und Kinder behaftet und
wird von uns nicht durchgeführt.
Das Zeitraster einer IVF-Behandlung können Sie dieser Tabelle
entnehmen:
Zeitraster einer
IVF-Behandlung
(Zyklustage können
variieren!)
Zyklustag
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
Stimulation
Ultraschall und
Blutentnahme
Zeitfenster für
Eizellentnahme
Frühestens 16 Tage nach Entnahme der Eizellen erfolgt der
Schwangerschaftstest.
Behandlungsablauf
14
Nicht aus jeder Eizelle
kann ein entwicklungsfähiger Embryo werden.
Hierbei handelt es sich
um einen natürlichen
Selektionsprozess.
Nach der Befruchtung in
der Kulturschale wachsen
die Embryonen mehrere
Tage im Wärmeschrank
und werden engmaschig
kontrolliert.
Die Befruchtung der Eizellen findet im IVF-Labor statt. Es ist
wichtig, zu verstehen, dass sich nicht aus jeder Eizelle ein entwicklungsfähiger Embryo bilden kann, egal wie alt oder jung
Sie sind. Dies ist ein Naturgesetz. Man kann dieses Gesetz als
50 %-Regel zusammenfassen:
Von den entnommenen Eizellen lassen sich durchschnittlich
50 % befruchten, von den befruchteten Zellen werden in etwa
50 % zu Blastozysten, von den Blastozysten entwickeln sich
ca. 50 % zu einer Schwangerschaft, hiervon kommt es in ungefähr 50 % der Fälle zur Geburt eines Kindes. Dies entspricht
zusammengefasst einer Geburtenrate von 5 bis 6 % pro Eizelle.
Oder anders ausgedrückt: Es sind statistisch etwa 20 Eizellen
für die Geburt eines Kindes erforderlich! Das ist ein normaler
biologischer »Drop-Out« und auch bei der »natürlichen« Fortpflanzung so. Wenn die Spermienqualität eingeschränkt ist,
dann erhöht sich die Rate dieses Drop-Outs sogar noch beträchtlich, denn die Anzahl der sich entwickelnden Embryonen
ist nicht nur von der Qualität der Eizellen, sondern auch sehr
stark von der Qualität der Spermien abhängig!
Heute ist es aber möglich, entwicklungsfähige Embryonen zu
identifizieren und nur diese in die Gebärmutter zu übertragen.
Dadurch steigt die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft.
Nach der Entnahme werden die gewonnenen Eizellen im Labor auf mehrere Kulturschalen verteilt und für einige Stunden
in einen Wärmeschrank (Inkubator) gegeben. Hier können
sie weiterwachsen und ausreifen. In der Zwischenzeit werden
die Spermien aufbereitet, ihre Dichte und Beweglichkeit ermittelt. Nur geeignete Samenzellen mit hoher Beweglichkeit
kommen zum Einsatz. Alle gewonnenen Eizellen werden mit
diesen Spermien zusammengebracht: Entweder werden sie
gemeinsam in die Kulturschale gegeben (IVF) oder die Samenzellen werden direkt in die Eizellen eingebracht (ICSI).
Anschließend kommen die Kulturschalen wieder in den Wärmeschrank.
Behandlungsablauf
16
Am nächsten Tag kontrollieren wir unter dem Mikroskop, wie
viele Zellen befruchtet worden sind (Vorkernkontrolle), und
trennen diese von den unbefruchteten. Die befruchteten Zellen
prüft man nach weiteren 24 Stunden auf Anzeichen der ersten
embryonalen Teilungsstadien. Bis zum Transfer werden die
Zellen täglich kontrolliert. Die vitalsten Embryonen werden
schließlich fünf Tage nach der Eizellentnahme in die Gebärmutter eingebracht. Haben sich mehrere Embryonen gut entwickelt, werden diese eingefroren (Kryokonservierung).
Wahrscheinlichkeit für ein Baby in Abhängigkeit vom Alter der Frau
und der Zahl an gewonnenen Eizellen.
Wahrscheinlichkeit für ein Baby (%)
Anzahl guter Eizellen
Was passiert eigentlich genau im IVF-Labor?
1
2
3
4
5
6
8
10
12
14
16
18
20
25
30
35
40
50
60
80
100
12
11
9
8
6
5
4
3
2
1
22
21
18
15
12
10
7
5
4
2
31
30
25
21
17
14
11
7
6
3
39
38
32
27
22
18
14
10
7
4
46
45
38
33
27
22
17
12
9
5
53
51
44
38
32
26
20
14
11
6
63
61
54
47
40
33
26
19
14
7
71
70
62
54
47
39
32
23
18
9
78
76
69
61
53
45
37
27
21
11
82
81
74
67
59
50
41
30
24
13
86
85
79
72
64
55
45
34
27
14
89
88
83
76
68
59
49
37
29
16
92
91
86
79
72
63
53
40
32
18
96
95
91
86
79
71
61
47
38
22
98
97
95
91
85
78
68
54
44
25
99
98
97
94
89
83
73
59
49
29
99
99
98
96
92
87
78
64
54
32
> 99
> 99
99
98
96
92
85
72
62
38
> 99
> 99
> 99
99
98
95
90
79
69
44
> 99
> 99
> 99
> 99
99
98
95
87
79
54
> 99
> 99
> 99
> 99
> 99
99
98
92
86
62
< 35
35
36
37
38
39
40
41
42
44
Alter der Frau in Jahren
Quelle: Goldman RH et al. (2016): Predicting the likelihood of live birth for elective
oocyte cryopreservation: a counseling tool for physicians and patients.
Behandlungsablauf
17
Wie viel Abstand ist zwischen zwei
Behandlungszyklen sinnvoll?
Ob es sinnvoll ist,
einen Zyklus auszusetzen, wird Ihre Ärztin
oder Ihr Arzt mit Ihnen
individuell festlegen.
Ein Aussetzen zwischen zwei Behandlungszyklen ist nicht
unbedingt notwendig. Eine Pause von einem oder mehreren
Monaten beeinflusst die Schwangerschaftsrate nicht signifikant.
Dennoch empfehlen wir einen Monat Abstand zwischen zwei
Behandlungszyklen: Wenn die Stimulationen unmittelbar aufeinanderfolgen, können die Eierstöcke vermindert auf die erneute Follikelstimulierung ansprechen. Die Ursache dafür ist,
dass die Eibläschen durch die Behandlung häufig deutlich vergrößert sind. Ob es sinnvoll ist, einen Zyklus auszusetzen, wird
Ihre Ärztin oder Ihr Arzt mit Ihnen individuell festlegen.
»Conclusion: Patients opting for back-to-back cycles had a significantly higher
likelihood of not starting the second cycle when compared to patients who
took a 1 month reprieve. This may be due to a high prevalence of residual
ovarian cysts. However, if patients were eligible to start a subsequent cycle
and completed the cycle, then there was no statistical difference in pregnancy
rates.« Does the inter-cycle duration affect clinical outcome for fresh IVF-cycles?
Fertility Sterility Vol 92, No 3, Supplement, O–264, September 2009.
Hängt der Erfolg der IVF davon ab, wie viel Zeit
zwischen der Gewinnung der Spermien und ihrer
Aufbereitung vergeht?
Einige Stunden
Abstand zwischen
Spermiengewinnung
und -aufbereitung
sind absolut
unproblematisch.
Wir werden häufig mit der Frage konfrontiert, ob es für die
Kinderwunschbehandlung entscheidend ist, dass möglichst
wenig Zeit zwischen der Spermiengewinnung und der Aufbereitung der Samenzellen vergeht. Wenn wir eine Samenprobe
benötigen, bitten wir fast alle unsere Paare, diese von daheim
mitzubringen. Die Qualität der Samenprobe ist in der Regel
deutlich besser, wenn sie stressfrei zu Hause gewonnen wurde.
Eine Transportzeit von ein bis zwei Stunden ist völlig unproblematisch. Amerikanische Studien haben sogar Transportzeiten
von bis zu fünf Stunden als unbedenklich ausgewiesen. Das
Behandlungsablauf
18
Gefäß, in dem Sie die Samenprobe zu uns bringen, kann beispielsweise in der Handtasche (im Sommer) oder in der Jackentasche (im Winter) transportiert werden.
Was sollte ich nach dem Embryotransfer beachten?
Nach einem Embryotransfer brauchen Sie sich in keinerlei
Weise einzuschränken. Sie können unmittelbar danach wieder
aufstehen und, wenn Sie möchten, auch arbeiten. Achten Sie
weiterhin auf einen gesunden Lebensstil, schlafen Sie viel und
freuen Sie sich des Lebens. Be happy!
Sie sollten auf jeden Fall auf Nikotin verzichten, denn selbst
geringste Dosen Zigarettenrauch sind schädlich.
Oft befürchten Frauen, dass nach dem Embryotransfer die
Embryonen in der Gebärmutterhöhle quasi »hin und her
purzeln und herausfallen« könnten. Diese Angst ist völlig
unbegründet, auch wenn in anatomischen Skizzen oft dieser
falsche Eindruck entsteht: Die Gebärmutter ist nämlich kein
Hohlraum! Ihre Wände sind zum Zeitpunkt des Embryotransfers miteinander in Kontakt wie zwei Scheiben Brot mit
Marmelade dazwischen. Der Embryo klebt fest, er kann nicht
herausfallen!
»Of the 406 patients counseled during the study period, 167 preferred immediate ambulation and 239 opted to stay in the unit for one hour‘s bedrest.
There were no significant differences between the groups. Pregnancy rates
did not differ between the groups: 41 out of 167 (24.55%) in the immediateambulation group and 51 out of 239 (21.34 %) in the bed-rest group. CONCLUSION: Immediate ambulation following the ET has no adverse influence
on the ability to conceive.« Immediate ambulation after embryo transfer: a
prospective study. Fertil Steril. 2005 Mar; 83(3): 594–597.
Links: Falsche anatomische Skizze der Gebärmutter mit Hohlraum.
Rechts: Korrektes Ultraschallbild der Gebärmutter
mit Darstellung der
Gebärmutterschleimhaut
(kein Hohlraum!).
Behandlungsablauf
19
Welche Kosten kommen bei einer IVF-ICSI auf uns zu?
Auf einen Blick
Eine IVF-Behandlung
richtet sich nach Ihren
individuellen Bedürfnissen. Über die Kosten
informieren wir Sie
genau und transparent.
Die Kosten für die künstliche Befruchtung werden nicht vollständig von den Krankenkassen getragen. Seit 2013 erstatten
einige gesetzliche Krankenkassen mehr als 50 %. Manche
Kassen übernehmen mittlerweile auch 100 % der Behandlungskosten für drei Versuche, u. a. die Knappschaft, die DAK und die
IKK classic, allerdings nur, wenn Sie als Paar dort versichert
sind.
Voraussetzungen für eine anteilige Kostenübernahme durch die gesetzliche
Krankenversicherung für bis zu drei vollständige IVF-ICSI-Behandlungen:
n
Das Paar muss verheiratet sein.
nDie
Frau muss 25 bis 39 Jahre und der Mann 25 bis
49 Jahre alt sein.
Im Nachfolgenden haben wir eine Übersicht über die wichtigsten
gesetzlichen Bestimmungen und die Kosten zusammengestellt:
Laut Gesetz (§ 27a SGB V; Gesundheitsmodernisierungsgesetz
vom 1.1.2004) werden die Kosten der ärztlichen Leistungen
einer Insemination bzw. einer IVF-ICSI-Therapie von den
gesetzlichen Krankenversicherungen für bis zu drei vollständige Behandlungen zu 50 % übernommen; die anderen 50 %
müssen dem Paar privatärztlich in Rechnung gestellt werden.
Ebenso müssen die Kosten der notwendigen Medikamente zu
50 % selbst übernommen werden. Vor Beginn der Behandlung
muss der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden.
Zusätzlich muss die Beratung durch den überweisenden Facharzt oder Hausarzt attestiert werden. Außerdem muss ein
positiver Röteln-Titer (mittels Bestimmung der Röteln-Antikörper) bei der Frau und ein negativer HIV-Befund (innerhalb der letzten drei Monate durchgeführt) bei beiden Partnern vorliegen.
Nach der Geburt eines Kindes besteht erneut Anspruch auf
drei Behandlungen, sofern die Voraussetzungen erfüllt sind.
Nach einem Abort »darf dieser Behandlungszyklus erneut
durchgeführt werden«.
Anteilige
Kostenübernahme
nEine
zusätzliche Beratung ist durch einen überwei-
senden Facharzt oder Hausarzt erfolgt.
n
Bei der Frau liegt ein positiver Röteln-Titer vor.
n
Beiden Partner liegt ein negativer HIV-Befund vor.
nMindestens
eine der o. g. Voraussetzungen wird nicht
erfüllt.
nWenn
Keine Kostenübernahme
bei der Frau eine Eileiter- oder beim Mann eine Samenleiter-Unterbindung durchgeführt wurde.
Unabhängig davon, ob ein operativer Versuch, diese
rückgängig zu machen, erfolgt ist oder nicht.
nBei
Verwendung von Spendersamen (eine Eizellspende ist nach dem ESchG § 1 I Nr. 1 grundsätzlich
verboten).
nPaare,
die beim Sozialamt versichert sind. In diesem
Fall bekommen die Paare für alle ärztlichen Kosten
eine privatärztliche Rechnung und für alle notwendigen Medikamente Privatrezepte ausgestellt.
Die aktuellen, detaillierten Kostenvoranschläge können Sie
jederzeit auf Nachfrage an unserer Rezeption erhalten.
Behandlungsablauf
20
Behandlungsablauf
21
KAPITEL 3 – CHANCEN ERHÖHEN
Tipps und
unterstützende
Maßnahmen
Wie hoch sind die Erfolgschancen bei der IVF?
Ob es nach einer IVF zu einer Schwangerschaft kommt, hängt
vor allem von Ihrem Alter und den Ursachen der Kinderlosigkeit ab. Die Erfolgschancen pro Transfer liegen bei etwa 40
bis 50 %. Auf den Internetseiten vieler IVF-Zentren werden
höhere Schwangerschaftsraten angegeben. Entscheidend bei
diesen »Zahlenspielen« ist, welche Altersgruppen der Statistik
zugrunde gelegt wurden und ob Frauen über 40 Jahre überhaupt behandelt wurden. Viele Zentren lehnen nämlich die
Behandlung von Frauen über 40 ab, da sich hierdurch die
Erfolgsstatistik deutlich verschlechtert. Auch die Zahl der
transferierten Embryonen beeinflusst die Schwangerschaftsrate: Beim Transfer von vier oder fünf Embryonen pro Zyklus
werden in einigen Ländern künstlich höhere Schwangerschaftsraten erzielt.
Die Erfolgschancen pro
Transfer liegen bei etwa
40 bis 50 %.
Was können wir zum Erfolg der Behandlung beitragen?
Um die Chance auf ein Kind zusätzlich zu erhöhen, hilft Männern bei Einschränkungen im Spermiogramm die Einnahme
von Clomifen bzw. Tamoxifen, um die Konzentration und
Beweglichkeit der Spermien zu verbessern. In einer Studie
wurden Männer untersucht, die keine befruchtungsfähigen
Spermien hatten und deshalb eine Hormonbehandlung durch-
Eine Hormontherapie
kann sich positiv auf die
Qualität der Samenzellen
auswirken.
Chancen erhöhen
23
führten. Unter der Hormontherapie mit Clomifen kam es bei
den Männern zu einer signifikanten Verbesserung der Spermienqualität. Die Therapiedauer betrug drei bis sechs Monate.
»In the current study, treatment with clomiphene citrate resulted in significantly improved outcomes (…).« Hussein et al.: Clomiphene Administration for
Cases of Non obstructive Azoospermia: A Multicenter Study. Journal of Andrology. 2005; 26(6): 787 – 791.
Zur Steigerung der Eizellund Spermienqualität
können Mann und Frau
täglich morgens und
abends ein Sachet Fertilichron® einnehmen.
Zur allgemeinen Steigerung der männlichen Fertilität gibt es
diverse Nahrungsergänzungsmittel. Im Kinderwunschzentrum
an der Oper empfehlen wir Fertilichron®male, dessen Zusammensetzung aus unterschiedlichen Wirkstoffen und die Dosierung nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen erfolgen.
In Fertilichron®male 1-0-1 ist alles drin, was für die Bildung
und die Qualität der Spermien förderlich ist:
n Vitamine, wie das neuentdeckte BioPQQ (Pyrrolochinolinchinon), welches die Kraftwerke unserer Zellen (Mitochondrien) unterstützt und dadurch auch positiven Einfluss auf
die Beweglichkeit der Spermien hat. Zudem Folsäure (Vitamin B9), das erst bei hohen Konzentrationen und in Kombination mit Zink eine fertilitätssteigernde Wirkung zeigt.
n Aminosäuren, wie L-Carnitin und L-Arginin, die beide zu
einer signifikanten Erhöhung der Spermienbildung und
Spermienqualität beitragen – allerdings nur, wenn die Mindestmenge von 750 mg eingenommen wird.
n
Co-Enzym Q10, hinreichend bekannt aus der Kosmetikbranche, ist in ausreichender Dosierung auch für die männliche
Fertilität von großem Nutzen.
n Resveratrol, ein Extrakt aus der Rotweintraube, aktiviert
Reparaturmechanismen der Zellen und sorgt so für die Bildung und Funktion von gesunden Spermien.
»Men with 25-OHD >75 nmol/l had higher sperm motility and 66 and 111 %
higher total numbers of motile spermatozoa after 45 and 262 min, respectively,
than men with 25-OHD <25 nmol/l (all P < 0.05).« Blomberg Jensen M et al.:
Vitamin D deficiency and low ionized calcium are linked with semen quality and
sex steroid levels in infertile men. Hum Reprod. 2016 Aug; 31(8): 1875-1885.
Frauen können ihre Fruchtbarkeit verbessern und ihren Körper optimal auf die Schwangerschaft vorbereiten, indem sie
ebenfalls Mikronährstoffe einnehmen, wie sie etwa in dem
Präparat Fertilichron®female 1-0-1 enthalten sind.
Lesen Sie auch die Arbeit unserer KinderwunschÄrzte Dr. Jörg Puchta und PD Dr. Hans-Ulrich Pauer:
»Mikronährstoffe gegen ovarielles Altern« (erschienen
in Gynäkologie & Geburtshilfe, Ausgabe 03|2013).
Was beeinflusst die Schwangerschaftsrate in der
Reproduktionsmedizin am meisten?
Den wichtigsten Einfluss auf den Erfolg einer IVF-ICSI hat das
Alter der Paare (lesen Sie hierzu die Seiten 26 bis 27). Darüber
hinaus ist das optimale Zusammenspiel und Ineinandergreifen
sämtlicher Schritte, die zu diesem äußerst komplexen Prozess
gehören, von großer Bedeutung. Nur ein erfahrener Arzt, der
Sie während der gesamten Behandlung kontinuierlich betreut,
kann dies gewährleisten. Optimale Voraussetzungen im Labor
haben ebenfalls einen wichtigen Einfluss. Dazu zählen hoch
qualifizierte Embryologen und modernstes technologisches
Equipment. Hinzu kommt eine gesunde Lebensführung der
Eltern und eine durch und durch positive und optimistische
Grundhaltung nach dem Motto »Yes, we can«!
Auch Ihre positive und
optimistische Grundeinstellung ist von großer
Bedeutung!
Fertilichron® berücksichtigt übrigens als einziges Präparat
den natürlichen Biorhythmus und führt so dem Körper zur
idealen Zeit das Richtige zu!
Chancen erhöhen
24
Chancen erhöhen
25
Welchen Einfluss hat das Alter auf die weibliche
und männliche Fruchtbarkeit?
Bei Frauen nimmt die Fruchtbarkeit bereits mit Ende 20
kontinuierlich ab. Mit Beginn des 35. Lebensjahres wird der
Abfall immer steiler. Alle Eizellen sind bereits bei der Geburt
der Frau angelegt und werden nicht wie die Samenzellen des
Mannes laufend neu gebildet. Eizellen sind also immer so alt
wie die Frau. Das Alter hat nur dann keinen Einfluss auf die
Fruchtbarkeit, wenn Frauen im Rahmen einer Eizellspende
die Eizellen einer jüngeren Frauen erhalten.
»For those younger than 35 years of age, 37 % successfully gave birth per
ART cycle, a proportion that dropped progressively with increasing age, to
30 % for women aged 35-37 years, and 20 %, 11 %, and 4 % among those
aged 38-40, 41-42 and 42 years and above, respectively. Conversely, the
average live birth rate per cycle for women who used donated eggs was not
influenced by age, at 50 %. Thus, women over 40 years of age have the best
chances of success if they use donor eggs, the report concludes.« Center for
Disease Control and Prevention. The annual report on assisted reproductive
technology produced by the Center for Disease Control and Prevention highlights the importance of maternal age, 2005.
50%
Schwangerschaftrate für ein Baby je IVF/ICSI
Schwangerschaftrate für
ein Baby je IVF-/ICSIZyklus in Abhängigkeit
vom Alter der Frau
beim Transfer von zwei
Embryonen (Stand 2014)
45%
Bewegliche Spermien pro Ejakulat
Höheres Lebensalter,
geringere Fruchtbarkeit – bei Frau und Mann!
Abnahme des Anteils an
beweglichen Spermien
pro Ejakulat in Abhängigkeit vom Lebensalter
50%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
20
30
40
50
60
Alter in Jahren
Lange ging man davon aus, dass Männer bis ins hohe Alter
fruchtbar sind. Das ist ein Mythos! Eine Studie zeigte im Jahr
2006, dass der Anteil schnell beweglicher Spermien durchschnittlich um etwa 1 % pro Jahr abnimmt.
»They analyzed 14 aspects of sperm quality in a non-clinical cohort of 90 men
using computer-assisted semen analysis (CASA). The men ranged in age from
22 to 80 years old. None of them smoked and none had a history of fertility
problems. The proportion of progressively motile sperm declined by 0.9 % per
year.« Age-related declines in sperm motility illuminated. Human Reproduction
2006.
45%
40%
35%
30%
25%
Auch die Wahrscheinlichkeit von Fehlgeburten wird vom Alter des Vaters mit beeinflusst: Je älter der Mann ist, desto
eher kommt es zu einem Abort. Sowohl für Mann und Frau
gilt also: Das Alter hat entscheidenden Einfluss auf die Fruchtbarkeit!
20%
15%
10%
5%
0%
25-29 30-34 35-39 40
41
42
43
44
45
Alter in Jahren
Chancen erhöhen
26
Chancen erhöhen
27
Das Stimulieren der
Eierstöcke ermöglicht
es, mehrere Eizellen
zu gewinnen und zu
befruchten.
Warum ist eine Stimulationsbehandlung für die
IVF-ICSI erforderlich?
Was ist PICSI® und warum gilt sie als
Reifeprüfung für die Spermien?
Verlässt man sich allein auf den natürlichen Prozess, entwickelt sich üblicherweise nur eine befruchtungsfähige Eizelle
pro Zyklus. Das Ziel der Spritzenbehandlung ist es, im Behandlungszyklus mehr als eine Eizelle zu gewinnen, da ein
relativ hoher Anteil aller bei einer Frau entstehenden Eizellen
fehlerhaft ist und zu keiner Schwangerschaft führen kann.
Deshalb ist es günstiger, mehrere Eizellen zur Verfügung zu
haben und anschließend die erfolgversprechendsten Embryonen auszuwählen. Je nach Alter der Frau entwickelt sich nur
aus etwa 10 % aller Eizellen ein Embryo.
Bei den Stimulationspräparaten, die Sie sich selbst unter die
Haut spritzen, handelt es sich um natürliche, körpereigene
Botenstoffe, die für die Eireifung erforderlich sind. Deshalb
treten auch nicht die Nebenwirkungen auf, die von künstlichen
Hormongaben bekannt sind. Es kommt höchstens zu einer
Verstärkung von Symptomen, wie sie auch ohne Behandlung
im Rahmen eines natürlichen Zyklus auftreten. Damit es nicht
zu einem vorzeitigen Eisprung kommt, erhalten Sie eine Zusatzspritze, welche die Ausschüttung des eisprungauslösenden
Hormons blockiert.
Nicht alle Spermien eignen sich für die Befruchtung einer
Eizelle. Es ist vielmehr so, dass nur wenige Samenzellen tatsächlich das Potenzial besitzen, die Eizelle zu befruchten und
zu einem entwicklungsfähigen Embryo beizutragen.
Lange Zeit hat man bei IVF-Behandlungen dem Reifegrad von
Spermien nur eine untergeordnete Bedeutung beigemessen.
Dies hat sich in den letzten Jahren geändert. Mittlerweile verfügt man über einige etablierte und klinisch erprobte Verfahren, die eine gezielte Auswahl der besten Spermien erlauben.
Ist IVF-ICSI auch ohne Stimulation möglich?
IVF-ICSI-Behandlungen
ohne Hormonunterstützung können in Einzelfällen sinnvoll sein.
Ja, in England und Japan sind IVF-ICSI-Behandlungen im
natürlichen Zyklus (Spontanzyklus) relativ weit verbreitet. Dies
hat vor allem ökonomische Gründe. Die Zahl an Versuchen,
die notwendig sind, um hiermit zum Erfolg zu kommen, liegt
teilweise um den Faktor zehn höher.
Chancen erhöhen
28
Eines dieser neuen Verfahren heißt PICSI®. Es ist ein nichtinvasives Verfahren und wird im Rahmen einer ICSI-Therapie
zur Spermienselektion verwendet. Bei einer PICSI® zählen
nicht – wie bei den anderen Selektionsverfahren – vorrangig
morphologische Kriterien (Form und Gestalt der Spermien),
sondern man achtet vielmehr auf den Reifegrad, also den biochemischen Zustand der Samenzellen.
Die Köpfe reifer Spermien tragen einen spezifischen Rezeptor
für Hyaluronsäure. Hyaluronsäure ist ein wesentlicher Bestandteil der Hülle der Eizelle (Zona pellucida).
Bei der Spermienselektion mittels PICSI® nutzt man die Tatsache, dass sich reife Spermien mit ihren Rezeptoren beim
Befruchtungsvorgang an die Hyaluronsäure der Eizellhülle
anlagern. Unreife Spermien verfügen noch nicht über solche
Rezeptoren. Die PICSI® ist also ein Hyaluron-Bindungstest
und selektiert Spermien nach ihrem Reifestadium.
PICSI® führt in vielen
Studien zu einer deutlich
höheren Befruchtungsbzw. Einnistungsrate.
Bei der PICSI® werden
die besten Spermien
nach biochemischen
Kriterien ausgewählt.
Laut Studienergebnissen weisen reife Spermien eine geringere
Erbgut-Degradierung auf: Klinische Tests, bei denen PICSI®
zur Selektion von Spermien eingesetzt wurde, deuten darauf
hin, dass die genetische Ausstattung dieser Spermien signifikant besser ist. So zeigte die Studie von Jakab et al. (2005) an
der Yale University, dass die Fehlverteilung von Chromosomen
Chancen erhöhen
29
»RESULTS AND CONCLUSION: Transfer of at least one grade 1 or grade 2 blastocyst or one hatching blastocyst was associated with very high implantation
and pregnancy rates. However, transfer of grade 3 blastocysts yielded very low
implantation and pregnancy rates. There appears to be a strong correlation
between blastocyst quality and success of blastocyst transfer.« Balaban et
al.: Blastocyst quality affects the success of blastocyst-stage embryo transfer.
Fertility and Sterility. 2000; 74(2): 282–287.
»CONCLUSION: Late-stage embryo development is more sensitive and specific
in predicting clinical pregnancy than is early cleavage, supporting the use of
extended embryo culture for embryo selection.« Khurram et al.: Late stages of
embryo progression are a much better predictor of clinical pregnancy than early
cleavage in intracytoplasmatic sperminjection and in vitro fertilization cycles
with blastocyst-stage transfer. Fertility and sterility. 2007; 87(5): 1041–1052.
Warum führen einige Zentren den Embryotransfer
unter Ultraschallsicht durch?
bei Spermien, die aufgrund ihrer guten Hyaluron-Bindungsfähigkeit ausgewählt wurden, um das 5,4-fache geringer war.
Andere Studien aus den letzten Jahren kommen zu ähnlichen
Ergebnissen und deuten auf eine deutliche Verbesserung der
Befruchtungs- bzw. Einnistungsrate nach einer PICSI® hin.
Jakab A, Sakkas D, Delpiano E, Cayli S et al.: Intracytoplasmic sperminjection: a
novel selection method for sperm with normal frequency of chromosomal aneuploidies. Fertil Steril. 2005 Dec 84(6): 1665 – 1673.
Worrilow KC, Huynh HT, Bower JB, Anderson AR, Schillings W, Crain JL: PICSI™ vs.
ICSI: statistically significant improvement in clinical outcomes in 240 in vitro
fertilization (IVF) patients. Fertil Steril. 2007 Sept 88: 37.
Was ist das Besondere am Blastozystentransfer?
Der Transfer von einem
Embryo, der sich vier bis
fünf Tage entwickelt hat,
kann die Erfolgschancen
erhöhen.
Gleich vorweg: Der Blastozystentransfer ist – entgegen der
weitverbreiteten Meinung – in Deutschland nicht verboten!
Blastozysten sind Embryonen, die vier oder fünf Tage im
Wärmeschrank wachsen, bevor sie in die Gebärmutter übertragen werden. Wir sind der Meinung, dass unter normalen
Umständen der Transfer von Blastozysten zu höheren Schwangerschaftsraten führt.
Chancen erhöhen
30
Die Meinungen, ob ein Embryotransfer unter Ultraschallsicht
höhere Schwangerschaftsraten erzielt, sind geteilt. Die wissenschaftliche Datenlage ist kontrovers.
Wir sind der Ansicht, dass ein Embryotransfer unter Ultraschallsicht nur bei schwierigen Transfers notwendig und sinnvoll ist. Allerdings muss an dieser Stelle erwähnt werden, dass
wir vor jedem Embryotransfer einen 3D-Ultraschall der Gebärmutter durchführen, der uns gewissermaßen wie eine Roadmap die optimale Position für den Transferkatheter zeigt.
Unserer Meinung nach sollte ein Embryotransfer unter maximaler Ruhe und ohne störende Zusatzuntersuchungen erfolgen, auch wenn es in unseren Zeiten ein großes Bedürfnis
nach »showpieces« gibt. Tatsächlich ist auf diesen Ultraschalluntersuchungen für den Laien so gut wie nichts zu erkennen.
Einen 3D-Ultraschall
der Gebärmutter führen
wir vor jedem Embryotransfer durch, um die
optimale Position für
den Transfer-Katheter
zu bestimmen.
Revelli A, Rovei V, Paola Dalmasso P et al.: Large randomized trial comparing
transabdominal ultrasound-guided embryo transfer with a technique based on
uterine length measurement before embryo transfer. Ultrasound in Obstetrics
& Gynecology. 2016; 47(6).
Chancen erhöhen
31
Was sind die Vorteile des neuen Konzeptes
»freeze all, transfer later«?
Sollten im Rahmen einer IFV-ICSI-Behandlung mehr Eizellen befruchtet worden sein, als benötigt werden, ist es auf
jeden Fall sinnvoll, die übrigen Zellen einzufrieren. Sie können
dann tiefgefroren ohne Qualitätsverlust über Jahre konserviert werden und bei Bedarf aufgetaut und in die Gebärmutter
zurückgegeben werden. Dies erfolgt dann in einem natürlichen Zyklus.
Modernste Methoden in
der Kryokonservierung
von Eizellen ermöglichen
es, diese ohne Qualitätsverluste einzufrieren und
wieder aufzutauen.
Neueste Studien (zuletzt 2015) haben gezeigt, dass die Schwangerschaftsraten nach einem Kryotransfer deutlich höher sind
als nach einem Transfer von frischen Embryonen (Frischtransfer). In der »Finnish Cohort Study« von 1995 bis 2006
lag die Schwangerschaftsrate nach einem Kryotransfer bei
35,8 % im Vergleich zu 27,6 % nach einem Frischtransfer. Diese Tendenz können wir in unserem Zentrum bestätigen. Hinzu kommt ein wichtiger medizinischer Vorteil: Bei Vermeidung
eines frischen Transfers lässt sich das gefürchtete Überstimulations-Syndrom praktisch komplett ausschließen!
Sazonova et al.: Obstetric outcome in singletons after in vitro fertilization with
cryopreserved / thawed embryos. Human Reproduction, 2012.
Pinborg et al.: Infant outcome of 957 singletons born after frozen embryo replacement: The Danish National Cohort Study 1995 – 2006. Fertility and Sterility. 2010.
Ein Kryotransfer ist aber nur sinnvoll, wenn eine angemessene Anzahl Embryonen von guter Qualität zur Verfügung steht.
Wie lange soll man vor der Abgabe der
Samenprobe enthaltsam sein?
Früher galt die Empfehlung, vor der Abgabe der Samenprobe
eine Karenzzeit von fünf Tagen einzuhalten. Eine Studie von
2005 stellt dies grundlegend infrage. Wir empfehlen vor der
IVF eine Karenzzeit von maximal zwei Tagen.
»Design: A retrospective study based on computerized data. Patients: 9489 semen samples … were analyzed according to the WHO… and grouped. CONCLUSIONS: Our data challenge the role of abstinence in male infertility treatments
and suggest that to present the best possible semen samples, patients with
male factor infertility should collect the semen after just one day of sexual
abstinence.« Lunenfeld et al.: Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality. Fertility Sterility 2005.
Pelkonen et al.: Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo
transfer: The Finnish cohort study 1995–2006. Human Reproduction 2010.
Das Einfrieren von
befruchteten Eizellen
bringt Vorteile und kann
die Schwangerschaftsrate sogar erhöhen.
Für die höhere Schwangerschaftsrate gibt es verschiedene
Gründe. Zum einen ist das Einfrieren für die Embryonen eine
Art zusätzliche Qualitätsprüfung: Embryonen, die vital sind,
entwickeln sich nach dem Auftauen optimal weiter. Zudem
sind genetische Defekte bei kryokonservierten Embryonen
geringer. Zur höheren Schwangerschaftsrate trägt wohl auch
die Gebärmutterschleimhaut bei, die in einem natürlichen
Zyklus die Embryonen besser ernährt als in einem stimulierten
Zyklus. Eine weitere Beobachtung konnte sowohl eine schwedische als auch eine dänische Arbeitsgruppe machen: Sie
stellten fest, dass das Geburtsgewicht nach einem Kryotransfer
höher ist als nach einem Frischtransfer.
Chancen erhöhen
32
Wir empfehlen vor der
IVF eine Karenzzeit von
zwei Tagen.
Severe (Group 1) n = 1.246
Abstinence
days
N
Volumea1
(ml)
Concentrationb1
(106/ml)
Motilityc1
(%)
0
57
2,4 ± 1,7
2,0 ± 1,0
19,2 ± 14,7
1
38
2,4 ± 1,2
2,1 ± 1,0
24,5 ± 20,4
2
126
2,7 ± 1,5
1,7 ± 1,0
20,4 ± 18,0
3
386
3,2 ± 1,6
1,8 ± 1,1
19,8 ± 16,4
4
292
3,5 ± 1,8
1,8 ± 1,1
19,8 ± 16,7
5
159
3,6 ± 1,8
1,8 ± 1,1
16,7 ± 16,5
6
37
3,8 ± 1,6
1,6 ± 0,9
17,2 ± 15,9
7
83
3,5 ± 2,1
1,9 ± 1,1
13,2 ± 15,0
8 – 10
30
4,0 ± 2,3
1,8 ± 1,1
18,2 ± 15,1
11 – 14
38
3,5 ± 2,4
2,2 ± 1,2
11,2 ± 10,7
Zusammenhang
zwischen Karenzzeit
und Spermienqualität
bei »schlechten«
Spermiogrammen.
Quelle: Fertility & Sterility Vol 83, No 6, June 2005
(Analysis of 9 489 semen sample)
Chancen erhöhen
33
Haben Behandlungen im Ausland besseren Erfolg
als in Deutschland?
Eine Behandlung
im Ausland bringt
keinerlei Vorteile.
Seit einigen Jahren werben Anbieter aus den europäischen
Nachbarländern mit preiswerten Kinderwunschbehandlungen
und besseren Erfolgsaussichten. Insbesondere in Österreich
gibt es Kliniken und Praxen, die behaupten, das österreichische Embryonenschutzgesetz unterscheide sich grundsätzlich
vom deutschen und ermögliche es, »mehr machen zu können«.
Dadurch lägen die Erfolgsraten höher. Solche Aussagen sind
schöne Worte aus der Welt des Marketings!
Häufig wird auch behauptet, der Transfer von Blastozysten
(Entwicklungsstadium des Embryos am fünften Tag) sei in
Deutschland nicht möglich oder es erfolge keine Auswahl entwicklungsfähiger Embryonen. Tatsache ist: Der Blastozystentransfer wird in Deutschland seit Jahren praktiziert – und
wird im deutschen Embryonenschutzgesetz überhaupt nicht
erwähnt. Unter dem Mikroskop ist heute die Entwicklungsfähigkeit eines Embryos eindeutig zu erkennen. Die Identifizierung
und Auswahl entwicklungsfähiger Embryonen im Reagenzglas ist nach aktuellen Kommentierungen von Juristen auch
in Deutschland erlaubt.
In Deutschland gilt ein hoher medizinischer Behandlungsstandard. Gleichzeitig besteht für Embryonen ein maximaler
Schutz vor Missbrauch. Paare, die eine Behandlung im Ausland erwägen, sollten auch bedenken, dass das Risiko einer
Mehrlingsschwangerschaft deutlich erhöht ist, da im Ausland
häufig drei oder vier Embryonen übertragen werden. Bei verlockenden Preisangeboten im Ausland sollten Sie berücksichtigen, dass Zusatzleistungen wie Konsultationen, Ultraschall
oder Blutuntersuchungen häufig extra abgerechnet werden.
Die Behandlung wird dadurch oft teurer als in Deutschland!
Die »offiziellen« Schwangerschaftsraten von Österreich und
Deutschland unterscheiden sich praktisch nicht, wenn man
die »ehrlichen« Zahlen der IVF-Register beider Länder vergleicht.
Chancen erhöhen
34
Weniger Sauerstoff – mehr Babys?
Bisher galt die verbreitete Annahme, dass es keinen wesentlichen
Unterschied macht, bei welcher atmosphärischen Sauerstoffkonzentration Embryonen nach einer IVF kultiviert werden.
In den letzten Jahren hat sich die Überzeugung durchgesetzt,
dass sich eine hohe Sauerstoffkonzentration im Brutkasten
(Inkubator) nachteilig auswirken kann. Ein Sauerstoffanteil
von 5 % entspricht den natürlichen Bedingungen in der Gebärmutter. Im renommierten Fachjournal »Human Reproduction«
ist eine Publikation einer US-amerikanischen Arbeitsgruppe
erschienen, die sich mit dieser Thematik eingehend befasst:
Während bei der ersten Studiengruppe, für die Inkubatoren
mit 21 % atmosphärischer Sauerstoffkonzentration verwendet
wurden, in 115 Zyklen 49 Babys zur Welt kamen, waren es bei
der zweiten Gruppe (Inkubatoren mit 5 % Sauerstoffkonzentration) in der gleichen Zyklenzahl 66 Babys. Dies bedeutet eine
Steigerung der Baby-Take-Home-Rate um den Faktor 1,85.
Im Kinderwunschzentrum München werden ausschließlich
Inkubatorsysteme mit niedrigem Sauerstoffgehalt verwendet.
Weniger ist mehr:
Hightech-Inkubatoren
mit weniger Sauerstoff verbessern die
Schwangerschaftsrate
nach einer IVF-ICSI.
Meintjes M et al.: A controlled randomized trial evaluating the effect of lowered
incubator oxygen tension on live births in a predominantly blastocyst transfer
program. Human reproduction. 2009; 24(2): 300 – 307.
Chancen erhöhen
35
Ziel einer potenziellen Immuntherapie ist die immunologische
»Umstimmung« der Frau von der »abstoßenden Immunreaktion« zur »schützenden Immunreaktion« gegenüber den
Spermien ihres Partners.
Welche Methoden gibt es, um die Einnistung
des Embryos zu fördern?
Mit einer Einnistungsspülung oder der Immuntherapie kann man die
Einnistung begünstigen.
Die Einnistung (Implantation) eines Embryos ist ein vielschichtiger Vorgang, den man noch nicht annähernd versteht.
Viele verschiedene Faktoren greifen dabei komplex ineinander. Entscheidend ist, dass die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) gut aufgebaut ist und die Interaktion zwischen
Embryo und Gebärmutterschleimhaut optimal funktioniert:
Botenstoffe, wie z. B. Zytokine und Adhäsionsmoleküle, spielen
hier eine wichtige Rolle. Zudem ist es ausschlaggebend, dass
das mütterliche Immunsystem tolerant ist und den Embryo,
der zur Hälfte väterliches Erbmaterial trägt, nicht abstößt
(Immuntoleranz). Hat die Mutter beispielsweise bestimmte
schwere Autoimmunerkrankungen, kann dies in Einzelfällen
eine Einnistung verhindern.
Bevor man eine solche Immunstörung jedoch diagnostiziert,
müssen die wesentlich häufigeren Ursachen für eine mangelhafte Einnistung ausgeschlossen sein. Dies sind schlechte Embryoqualität, Alter sowie genetische Ursachen. Die schlechte
Embryoqualität aufgrund des fortgeschrittenen Alters der Frau
lässt sich nicht durch eine Immuntherapie verbessern!
Chancen erhöhen
36
In den letzten Jahren hat man in einer Versuchsphase die Indikationsliste für die Immuntherapie erweitert und sie auch
bei Paaren mit fehlgeschlagenen IVF-Versuchen angewendet.
Nach anfänglich erfolgversprechenden Resultaten in Kleinstudien blieben die Ergebnisse jedoch in der zusammenfassenden systematischen Beurteilung durch die Cochrane
Database weit hinter den Erwartungen zurück. Das heißt: Die
Immuntherapie zeigte für diese Indikation keinen signifikanten
Vorteil, auch wenn dies von einigen Vertretern dieser kostenintensiven Therapie natürlich anders gesehen wird. Ausdruck
dieser enttäuschenden Ergebnisse ist die Weigerung der Krankenkassen, bestimmten immuntherapeutischen Medikamenten
die Verordnung über Kassenrezept zu gewähren.
In besonderen und begründeten Fällen – beispielsweise bei
Verdacht auf eine Diathese zu Autoimmunerkrankungen –
arbeiten wir mit entsprechenden Spezialisten in den USA zusammen.
»CONCLUSION: Paternal Cell immunization, third party donor leukocytes, trophoblast membranes, and intravenous immune globuline provide no significant
beneficial effect over placebo in improving the live birth rate.« Porter et al.:
Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database SystRev 2006.
»CONCLUSION: There was no significant improvement in the ongoing pregnancy rate. There was a significantly higher mean birth weight in the intravenous
immunoglobulin (IVIG) group.« Stephenson et al. Fertility Sterility. 2009, Vol 92.
Leider kommt es bei manchen Patientinnen auch nach mehrfachen Transfers von Embryonen mit guter Qualität nicht zu
einer Schwangerschaft. Bisher stehen nur wenige Methoden
zur Verfügung, diesen als wiederholtes Einnistungsversagen
(»Repeated Implantation Failure«, kurz RIF) bezeichneten
Umstand zu behandeln. Die Einnistungsspülung mit Seminalplasma ist eine Option.
Chancen erhöhen
37
Frauen mit reduzierter Ovarial-Reserve scheinen von einer
DHEA-Behandlung zu profitieren. Die Behandlung mit Metformin führt zu keiner Steigung der Schwangerschaftsrate, aber zu
einer deutlichen Senkung der Rate an Überstimulationen.
bryo zu verletzen, ist praktisch ausgeschlossen. »Assisted
Hatching« wird am dritten Tag der Embryonalentwicklung
durchgeführt.
Beim »Assisted Hatching« wird die Eihülle
ausgedünnt, um dem
Embryo den Weg nach
draußen zu erleichtern.
Kann ich in Deutschland Embryonen spenden?
Zusammenfassend kann man sagen, dass nach dem aktuellen Stand der
Wissenschaft folgende Therapien zu KEINER Verbesserung der Schwangerschaftsrate führen:
Akupunktur, Aspirin, Heparin, Endometrium-Scratching, Einnistungsspülungen mit Blutzellen und die Impfung mit Partnerlymphozyten.
Die Anwendung von G-CSF (Granocyte u. ä. Präparate) gilt weiterhin als
experimentell, da die Wirkung auf den Embryo völlig ungeklärt ist und
im Tierversuch eine hohe Zahl an thromboembolischen Verschlüssen im
Bereich der Plazenta zu beobachten war. Lediglich die Einbringung von
Seminalplasma vor dem Embryotransfer in die Gebärmutter könnte eine
erfolgversprechende Option sein.
Leider wird der Einfluss von Lebensstil-Faktoren auf die Implantation
viel zu wenig berücksichtigt. In verschiedenen Studien konnte gezeigt
werden, dass Sport und der Verzicht auf Zigarettenkonsum die Schwangerschaftsraten viel mehr steigern konnten als anderen Maßnahmen.
Literatur: Sabine Segerer, Christoph Keck: Implantationsstörungen – Ursachen
und evidenzbasierte Therapiekonzepte, gynäkologie + geburtshilfe 2015; 20(1).
Was ist »Assisted Hatching«?
Jede Eizelle ist von einer festen Eihülle umgeben. Nach der
Befruchtung teilen sich die Zellen zunächst innerhalb der Eihülle. Nach ungefähr fünf Tagen »schlüpft« der Embryo aus
der Umhüllung, um sich einzunisten. Ist die Eihülle zu dick
oder zu zäh aufgrund des Alters der Frau, kann sie das Schlüpfen des Embryos erschweren.
Beim »Assisted Hatching« wird die Eihülle etwas ausgedünnt.
Wir verwenden in unserem Zentrum dazu die Lasertechnik –
die mit Abstand die exakteste Methode. Die Gefahr, den EmChancen erhöhen
38
In Deutschland ist die Eizellspende per Gesetz verboten. Aber
seit zwei Jahren wird (in süddeutschen Kinderwunschkliniken) die Embryonenspende praktiziert. Paare, die nach einer
Kinderwunschbehandlung erfolgreich waren, können ihre
überzähligen Embryonen, wenn ihr Kinderwunsch erfüllt ist,
anonym anderen Paaren spenden. Das für diesen Zweck gegründete »Netzwerk Embryonenspende« ist ein Zusammenschluss von etwa 20 Reproduktionsmedizinern. Das Netzwerk
arbeitet nicht-kommerziell.
Paare, denen keine andere Methode helfen konnte, sollen die
Option bekommen, sich ihren Kinderwunsch hier und nicht
im Ausland zu erfüllen. Die Spender- und Empfängerpaare
füllen ein Dokument aus, in dem sie Angaben zu Augenfarbe,
Hautfarbe, Erbkrankheiten, Blutgruppe und Körpergröße machen. Diese Angaben werden dann abgestimmt (sogenanntes
Matching). Ziel ist, dass die Kinder den Eltern so ähnlich wie
möglich sehen. Die Spender müssen ihre Ausweisdokumente
in einem Notariat vorlegen, um den Kindern später die eventuelle Suche nach ihren genetischen Eltern zu ermöglichen
(sogenannte nichtanonyme Spende). Dies können die Kinder
frühestens ab ihrem 16. Lebensjahr tun.
Die Empfängerpaare müssten übrigens nicht verheiratet sein.
Bei Nichtverheirateten muss der Vater das Kind allerdings
adoptieren. Auch Frauen, die in einer gleichgeschlechtlichen
Partnerschaft zusammenleben, können eine Embryonenspende erhalten. Nur für Alleinstehende wird die Embryonenspende nicht angeboten. Es gibt eine Altersgrenze, die bei der
Empfängermutter beim 45. und beim Vater beim 55. Geburtstag liegt.
Im Gegensatz zur Eizellspende ist die Embryonenspende nicht verboten
und wird bereits
erfolgreich praktiziert.
Chancen erhöhen
39
KAPITEL 4 – RISIKEN UND BEDENKEN
Kommt es nach einer IVF-ICSI zu Fehlbildungen
beim Baby?
Die Risiken –
Mythen und
Fakten
Das Risiko für Fehlbildungen bei Kindern aus assistierter Reproduktion wurde bisher in der medizinischen Fachliteratur
uneinheitlich bewertet. Während in den meisten Studien kein
erhöhtes Risiko gefunden wurde, gibt es wiederum solche,
die auf eine geringfügige Erhöhung des Fehlbildungsrisikos
hindeuten. Es besteht aber Uneinigkeit, ob die angewandten
Methoden oder das sogenannte Hintergrundrisiko (wie z. B.
Mehrlingsschwangerschaften) diese Erhöhung bedingen.
Weitere Untersuchungen zeigten nun, dass in allen Altersklassen grundsätzlich keine segnifikant erhöhte Fehlbildungsrate
nach einer IVF-ICSI besteht und diese bei Frauen ab 40 sogar
deutlich niedriger ist als nach einer natürlichen Empfängnis.
Grund dafür ist vermutlich, dass die natürliche Fehlbildungsrate ab 40 Jahren stark ansteigt, aber durch eine IVF-Therapie
aufgrund der positiven Auswahl der Embryonen deutlich reduziert werden kann.
Das Risiko für Fehlbildungen beim Kind ist nach
einer IVF-ICSI nach neuesten Studien nicht erhöht,
sondern möglicherweise
sogar erniedrigt.
»Risk of birth defects in women over 40 years is lower after infertility treatment than for natural conceptions.« Davies MJ et al.: Maternal factors and
the risk of birth defects after IVF and ICSI: a whole of population cohort study.
British Journal of Obstetrics & Gynaecology (online). October 2016.
Wir empfehlen jeder Schwangeren nach einer IVF-ICSI-Therapie den neuen nicht-invasiven Pränataltest (NIPT).
Mit welchen Nebenwirkungen muss ich bei der
IVF-Behandlung rechnen?
Bei der Eizellentnahme kann es zu kleineren Verletzungen des
umliegenden Gewebes kommen. Sollte dies der Fall sein, können nach der Entnahme leichte Blutungen auftreten. Da der
Eingriff aber unter Ultraschallsicht durchgeführt wird, sind
solche Verletzungen sehr selten.
Risiken und Bedenken
40
41
Hat Stress negativen Einfluss auf eine
IVF-Behandlung?
Stress wirkt sich nicht
negativ auf den Erfolg
der IVF-Behandlung aus.
Nein, zum Glück nicht. Dies heißt aber nicht, dass es nicht
sinnvoll wäre, Stress zu vermeiden. Allerdings: Eine gewisse
Portion Stress ist für jeden Menschen normal und gesund.
Auf keinen Fall sollten Sie wegen einer IVF-Behandlung aufhören zu arbeiten.
»Psychological stress does not affect the likelihood of conceiving through IVF.«
Human Reproduction 2005 – prospective study of more than 150 women. When
counseling infertile couples, it might be possible to reduce the stress they experience during the treatment procedure by informing them of these findings.
Besteht durch die Stimulation während der
Kinderwunschbehandlung ein erhöhtes Risiko,
früher in die Wechseljahre zu kommen?
Kinderwunschbehandlungen führen nicht zu
einem vorzeitigen Beginn
der Wechseljahre.
Nein. Eine große niederländische Studie, die 2005 in der Fachzeitschrift »Menopause« veröffentlicht wurde, konnte keinen
Zusammenhang zwischen häufigen IVF-Behandlungen und
einem verfrühten Beginn der Wechseljahre finden.
»This retrospective cohort study included 12 IVF clinics in the Netherlands between 1983 and 1995 (n = 7,842). RESULTS: After a 5-year follow-up period, we
found no increased risk for entering the menopause among women who had
undergone six or more IVF cycles.« Are cause of subfertility and IVF-treatment
risk-factors for an earlier start of menopause? Netherlands Cancer Institute,
Menopause 2005, 12: 578 – 588.
Erhöht eine IVF-Behandlung das Risiko,
an Brustkrebs zu erkranken?
Das Risikio, an Brustkrebs zu erkranken, ist
durch eine IVF-Behandlung nicht erhöht.
Nein. Laut einer niederländischen Studie ist das Risikio, durch
eine IVF-Behandlung an Brustkrebs zu erkranken, nicht signifikant erhöht.
Risiken und Bedenken
42
»Among 25,108 women (mean age at baseline, 32.8 years; mean number of
IVF cycles, 3.6), 839 cases of invasive breast cancer and 109 cases of in situ
breast cancer occurred … Breast cancer risk in IVF-treated women was not
significantly different from that in the general population.« Van den Belt-Dusebout AW et al.: Ovarian Stimulation for In Vitro Fertilization and Long-term
Risk of Breast Cancer. JAMA. 2016; 316(3): 300 – 312.
Hat die Qualität der Spermien Einfluss auf die
Gesundheit des Babys?
Eine Studie aus dem Jahr 2006 hat dies untersucht und kam
zu dem Ergebnis, dass die Entwicklung des Kindes in keiner
Weise von der Qualität der Spermien beeinflusst wird, die bei
der künstlichen Befruchtung verwendet werden.
Die Spermienqualität
hat keinen Einfluss
auf die Gesundheit
des heranwachsenden
Kindes.
»… growth and cognitive development of children born after 32 weeks‘ gestation following ICSI (n = 492) or IVF (n = 265). The children were divided
into subgroups according to the origin and concentration of sperm used.
Height and weight at age five years were similar ... We found no indication
that growth and cognitive development in ICSI and IVF children differed depending on paternal sperm concentration.« Baby development unaffected by
sperm concentration. Human Reproduction 2006; 21: 1514 – 1520.
Dürfen wir während eines IVF-ICSI-Zyklus
miteinander schlafen?
Selbstverständlich! Es gibt Hinweise, dass sich die Qualität
der Embryonen sogar verbessert, wenn das Paar im IVFZyklus Geschlechtsverkehr hat. Man nutzt diesen Effekt heutzutage sogar dadurch, dass man Teile der Samenflüssigkeit
aufbereitet und in die Gebärmutter injiziert (sogenannte Einnistungsspülung mit Seminalplasma).
Es gibt keinen Grund,
während einer
IVF-Behandlung auf
Geschlechtsverkehr
zu verzichten.
»The transfer of 1343 embryos during 478 cycles of IVF resulted in 107 pregnancies (22.4%), with 125 viable embryos remaining by 6-8 weeks gestation. There was no difference between the intercourse and abstain groups in
relation to the pregnancy rate, but the proportion of transferred embryos
that were viable at 6-8 weeks was significantly higher in women exposed to
semen compared to those who abstained.« The effect of intercourse on pregnancy rates during assisted human reproduction – a multicenter prospective
randomized control trial. Human Reproduction. 12/2000; 15(12): 2653 – 2658.
Risiken und Bedenken
43
Wie wirken sich Genussgifte auf die Fruchtbarkeit
und die Schwangerschaft aus?
Rauchen schädigt
das ungeborene Kind
und gefährdet die
Fruchtbarkeit. Vorsicht
auch bei allen andern
Genussgiften!
Seit Langem weiß man, dass Rauchen für das ungeborene
Kind schädlich ist. Zigarettenrauch schädigt aber auch die
Eizellen der Frau und kann zu Unfruchtbarkeit führen. Rauchen wirkt sich auch negativ auf die Spermienqualität aus.
Koffein in Tee und Kaffee hat nur in sehr hohen Dosen, die im
Normalfall nicht erreicht werden, einen negativen Einfluss.
Vorsicht ist allerdings bei Cola geboten: Mehr als zwei Liter
pro Tag erhöhen nachweislich das Risiko einer Fehlgeburt.
Übermäßiger Genuss von Alkohol ist die häufigste Ursache
für Schädigungen des ungeborenen Kindes. Jede Art von Drogen kann den Embryo in unabsehbarer Weise gefährden.
Verhindert eine IVF in jedem Fall eine
Eileiterschwangerschaft?
Das Risiko für eine
Eileiterschwangerschaft
ist bei einer IVF
deutlich reduziert.
Nein. Auch wenn der Embryo an einer vorher per Ultraschall
exakt ausgemessenen Stelle in der Gebärmutter eingesetzt
wird, kann er wandern und sich im Eileiter einnisten. Dies ist
allerdings eine große Ausnahme! Normalerweise lässt sich
durch einen gezielten Transfer im Rahmen einer IVF-Therapie die Wahrscheinlichkeit einer Eileiterschwangerschaft
deutlich reduzieren.
Risiken und Bedenken
44
Erhöht sich durch die Kinderwunschbehandlung
das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft?
Nein, in keinster Weise, wenn nach den neuesten Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften vorgegangen wird
und nur ein Embryo transferiert wird. Im Kinderwunschzentrum an der Oper raten wir dringend vom Transfer von zwei
Embryonen ab, der Transfer von drei Embryonen ist grundsätzlich nicht sinnvoll. Bei Frauen unter 40 ist die Schwangerschaftsrate sogar niedriger wenn drei Embryonen transferiert
werden – und das um den Preis einer dreifach erhöhten Drillingsrate! Die HFEA (Human Fertilisation & Embryology Authority), eine unabhängige Kommission in Großbritannien,
die Kliniken und IVF-Zentren zertifiziert und beurteilt, hat es
folgendermaßen auf den Punkt gebracht: »One at a time! The
aim of all fertility treatment should be the birth of a healthy,
singelton child. Infertility patients can have all the babies
they desire – one at a time!«
Das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft
wird aufgrund des
Transfers von nur einem
Embryo ausgeschlossen.
Risiken und Bedenken
45
»We were called everything
under the sun – immoral, unethical, dehumanising.«
v. l. n. r.: Dr. Silke Michna, Dr. Jörg Puchta, PD Dr. Hans-Ulrich Pauer, Dr. Helmut Lacher.
Gynäkologie, Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
Haben Sie weitere Fragen?
Gerne stehen wir Ihnen in einem persönlichen
Gespräch zur Verfügung.
Kinderwunschzentrum an der Oper
Maximilianstraße 2a
80539 München
Tel. 089. 54 70 41 - 0
46
Professor Bob Edwards, der Erfinder der IVF,
im Jahre 2006, zurückblickend auf die Anfänge der IVF
(Anmerkung: Die Geburt des ersten mit Hilfe
von IVF gezeugten Kindes war im Jahre 1978)
INDEX
Schlagwortregister von A bis Z
A
K
S
Alkohol ................................................................................ 44
Embryotransfer ........................................... 14, 19, 31,38
Kaffee, Koffein .................................................................. 44
Samenleiter-Unterbindung ............................................ 21
Alter .................... 17, 23, 25, 26, 27, 28, 36, 38, 39, 41
Endometrium-Scratching ............................................... 38
Karenzzeit .......................................................................... 33
Samenprobe ................................................ 14, 18, 19, 33
Altersgrenze ...................................................................... 39
Extrakorporale Befruchtung ............................................ 9
Kosten .................................................................. 20, 21, 37
Sauerstoffkonzentration ............................................... 35
Kryokonservierung .................................................. 17, 32
Schwangerschaftsrate ............................. 18, 23, 25, 31, 32, 34, 35, 38, 45
Aspirin ................................................................................. 38
Assisted Hatching .................................................... 38, 39
Atmosphärische Sauerstoffkonzentration ................ 35
F
Kryotransfer .............................................................. 32, 33
Seminalplasma .................................................. 37, 38, 43
Ausland ....................................................................... 34, 39
Fehlbildungen, Fehlbildungsrisiko .......................... 9, 41
Autoimmunerkrankung .......................................... 36, 37
Fehlgeburt .................................................................. 27, 44
B
Lasertechnik ...................................................................... 38
Spermienselektion ........................................................... 29
Lebensführung/Lebensstil .............................. 19, 25, 38
Spermienqualität ................................ 16, 24, 33, 43, 44
Follikelstimulierung ......................................................... 18
Behandlungsplan ............................................................. 20
Frischtransfer .................................................................... 32
BioPQQ ................................................................. 13, 28, 36
Fruchtbarkeit ...................................................... 25, 26, 44
Blastozyste, Blastozystentransfer ................. 16, 30, 34
M
Mehrlingsschwangerschaft ............................. 34, 41, 45
G
Genetische Defekte ......................................................... 32
N
Genussgifte ........................................................................ 44
Narkose ....................................................................... 13, 14
Gleichgeschlechtliche Partnerschaft (Frauen) .......... 39
Nebenwirkungen ...................................................... 28, 41
H
HIV ............................................................................... 20, 21
P
Homosexuelle Partnerschaft (Frauen) ........................ 39
Partnerlymphozyten ....................................................... 38
Eileiterschwangerschaft ................................................. 44
Hormone .......................... 13, 18, 23, 24, 28, 36, 37, 42
Pränataltest ....................................................................... 41
Eileiter-Unterbindung ..................................................... 21
Hyaluron-Bindungstest, Hyaluronsäure ..................... 29
PICSI ............................................................................. 29, 30
Einnistung ...................................... 29, 30, 36, 37, 38, 43
Eizellentnahme ........................................... 13, 14, 17, 41
T
U
Ultraschallsicht ......................................................... 31, 41
NIPT ..................................................................................... 41
Eihaut/Eihülle ..................................................... 10, 38, 39
Einnistungsspülung .......................................... 37, 38, 43
Stress .......................................................................... 18, 42
Transportzeit (Samenprobe)................................. 18, 19
Co-Enzym Q10 .................................................................. 24
E
Stimulation, Stimulationsbehandlung ................ 14, 28
Mikronährstoffe ............................................................... 24
Chromosomen (Fehlverteilung) ................................... 29
Spermiengewinnung ....................................................... 18
Follikelpunktion ................................................................ 13
Folsäure .............................................................................. 24
C
Spendersamen .................................................................. 21
Fertilichron® male/female ..................................... 24, 25
Baby-Take-Home-Rate .................................................... 35
Botenstoffe ......................................................... 13, 28, 36
L
V
Vitamine ............................................................................. 24
W
Wechseljahre ..................................................................... 42
I
R
Z
Eizellspende ........................................................ 21, 26, 39
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion.................. 10
Rauchen, Nikotin ............................................... 19, 38, 44
Embryonenschutzgesetz ............................................... 34
Immunstörung, Immuntoleranz ................................... 36
Resveratrol ......................................................................... 24
Zeitraster ............................................................................ 14
Embryonenspende ........................................................... 39
Immuntherapie ......................................................... 36, 37
Röteln .......................................................................... 20, 21
Zwillingsschwangerschaft ................................ 41, 44, 45
Index
48
Index
49
Schwerpunkte
Reproduktionsmedizin
Kryokonservierung
Gynäkologische Endokrinologie
Präventionsmedizin
Medizinische Genetik
Hormon-Einsendelabor
Kontakt
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80539 München
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Fax Praxis 089. 54 70 41 - 34
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DIN EN ISO 9001 : 2008
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Stand: 01.2017, Auflage 4 · Design: Im Neuland, München · © 2017 Kinderwunschzentrum an der Oper
Partnerschaftsgesellschaft
Dr. med. Helmut Lacher
Dr. med. Jörg Puchta
Dr. med. Silke Michna
PD Dr. med. Hans-Ulrich Pauer