Anmeldung Familienfreizeit
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Anmeldung Familienfreizeit Bitte senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular an: Diakoniewerk Essen e.V. Ferienfreizeiten Haus der Ev. Kirche III. Hagen 39, 45127 Essen Sie können Ihre Anmeldung auch per Fax senden: Haben Sie noch Fragen? Rufen Sie uns gerne an: Oder schicken Sie uns eine Mail: Telefax: 0201 2205 163 Telefon: 0201 22 05 165 E-Mail: [email protected] Bei der Anmeldung wird eine Verwaltungsgebühr in Höhe von 76 € fällig (diese wird mit dem Reisepreis verrechnet. Bitte überweisen Sie den Betrag unter Angabe der Freizeit-Nummer an: Sparkasse Essen, Konto-Nr. 346 122, BLZ 360 501 05 Hiermit melde ich folgende Personen zur Familienfreizeit nach Ameland an: Teilnehmer/in 1. Name: ____________________________________________ Vorname: ___________________________________________ männlich weiblich Geburtsdatum: ___________________________ 2. Name: ____________________________________________ Vorname: ___________________________________________ männlich weiblich Geburtsdatum: ___________________________ 3. Name: ____________________________________________ Vorname: ___________________________________________ männlich weiblich Geburtsdatum: ___________________________ 4. Name: ____________________________________________ Vorname: ___________________________________________ männlich weiblich Geburtsdatum: ___________________________ Adresse: Straße, Nr.: _______________________________________________________________________________________________ PLZ, Wohnort: _______________________________________ Stadtteil: ____________________________________________ Telefon: _____________________________________________E-Mail: _____________________________________________ Kost: vegetarisch schweinefleischfrei Sonstiges: ___________________________ Kontakt in dringenden Fällen: Name, Vorname: __________________________________________________________________________________________ Telefon: _____________________________________________Mobil: ______________________________________________ Zahlungsart: Ich zahle den gesamten Preis selbst. Ich stelle einen Antrag auf Zuschüsse. Bezüglich der Durchführung der Sport- und Freizeitaktivitäten wird auf die allgemeinen Teilnahmebedingungen verwiesen. Bei allen Ferienmaßnahmen sind Beihilfen möglich, die Unterlagen für die Beantragung von Zuschüssen erhalten Sie nach verbindlicher Anmeldung. Mit der Unterschrift akzeptieren ich die Teilnahmebedingungen und Zahlungshinweise. ____________________________________________________________ Datum, Unterschrift (des/der Erziehungsberechtigten, Teilnehmers/in)
