Fieber unklarer Genese

JATROS
Infektiologie 1 I 2008
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Bericht der ABS-Group
Fieber unklarer Genese
Motto des Symposiums „Antibiotika-Strategien 08“ der ABS-Plattform war Fieber. In zahlreichen hochkarätigen Vorträgen wurde Fieber als Krankheit und als Symptom diskutiert. Ab wann spricht man von Fieber,
wie soll ich es messen, welche Diagnostik ist sinnvoll – das sind nur einige der behandelten Topics. Einer der
Vorträge beschäftigte sich mit dem nicht infektiösen Fieber und ist im folgenden Artikel dargestellt.
Die Definition, ab welcher Körpertemperatur von Fieber gesprochen werden
kann, ist mehr oder weniger willkürlich.
Die gemessene Temperatur hängt von
der Art der Messung und vor allem vom
Ort der Messung ab. Verschiedene Messungen mit unterschiedlichen Vor- und
Nachteilen können gewählt werden. Die
Achselhöhle-Messung hat den Vorteil einer geringen Streuung, die Messung im
Ohr hat den Vorteil sehr schnell und
hygienisch zu sein.
Die orale Messung hat die größte
Streubreite, die rektale Messung wird
wiederum nur bei Kindern durchgeführt. Ein Fiebergrenzpunkt könnte
38,4°C sein, unabhängig womit gemessen wird. Dieser Wert ist international
in vielen Richtlinien als Standard angegeben, obwohl ein Messort dort nicht
erwähnt wird (Tab. 1 und Tab. 2).
Das nicht infektiöse Fieber
Nicht infektiöse entzündliche Erkrankungen sind in Europa und Japan nach
neueren Studien die häufigste Ursache
für Fieber unklarer Genese (FUO).
Warum das so ist, ist unklar. So kann im
Moment nicht entschieden werden,
warum diese Erkrankungen heute häufiger diagnostiziert werden, oder ob sie
tatsächlich zunehmen. Der Begriff Fieber unklarer Genese wird im klinischen
Alltag sehr freizügig und wenig klar definiert verwendet. Die erste breit akzeptierte Definition für das klassische Fieber unklarer Genese stammt von Petersdorf und Beeson aus dem Jahr 1961:
• Die Krankheit dauert mindestens 3
Wochen an
• In diesem Zeitraum wurden mehrmals
Temperaturen über 38°C gemessen
• Mindestens eine Woche Durchuntersuchung in einem Krankenhaus hat
nicht zu einer Diagnose geführt
1991 wurde von Durack und Street der
letzte Punkt dahingehend verändert, dass
drei adäquate ambulante Untersuchungen
oder 3 Tage im Krankenhaus nicht zur
Diagnosestellung geführt haben. Diese
Definition wurde aber niemals ernsthaft
Temperatur-Normalwerte
evaluiert und hat eher zu einer weiteren
Verwirrung beigetragen.
Heute wird das FUO in vier Gruppen
unterteilt:
• klassisches Fieber unklarer Genese
• nosokomiales Fieber unklarer Genese
• neutropenisches Fieber unklarer Genese
• HIV assoziiertes Fieber unklarer Genese
Hauptursachen für FUO
Die Hauptursachen für das klassische
Fieber unklarer Genese können in 4
Kategorien aufgeteilt werden:
1. Infektionserkrankungen
2. entzündliche nicht infektiöse
Erkrankungen (Autoimmunerkrankungen)
3. maligne Erkrankungen
4. andere Ursachen
Die entzündlichen nicht infektiösen Erkrankungen (Autoimmunerkrankungen)
Definitionen von Fieber
Mittelwert
Streuung
>37°C
Steadman‘s medical dictionary 1991
Axillär
36,3
(35,5–37,0)
>37,1°C
Guyton A C, Textbook of medical physiology 1991
Ohr
36,5
(35,5–37,5)
>37,2°C
Harrison‘s Principles of Internal Medicine 1991
Rektal
37,0
(36,7–37,5)
>38°C
Brengelmann G L, Textbook of Physiology 1989
Oral
36,5
(33,2–38,1)
>38°C
Wunderlich CA, 1871
Messort
Tab. 1: Normalwerte der Körpertemperatur beim Erwachsenen (SundLevander M et al, Scand J Caring Sci 2002; 16: 122)
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Tab. 2
universimed.com
| referat
Entzündliche nicht infektiöse Ursachen
Bindegewebserkrankungen
Vaskulitiden
Granulomatöse
Erkrankungen
• Adultes Still-Syndrom
• Arteriitis temporalis
• Sarkoidose
• SLE
• Polymyalgia rheumatica
• M. Crohn
• Dermato/Polymyositis
• Polyarteriitis nodosa
• Rheumatoide Arthritis
• Takayasu-Aortitis
• Idiopathische granulomatöse
Hepatitis
• BOOP
• Wegener Granulomatose
• Mischkollagenosen
• Morbus Behcet
• Exogen-allergische
Alveolitis
• Churg-Strauss-Syndrom
Tab. 3: Entzündliche nicht infektiöse Ursachen von FUO
Maligne Erkrankungen als Ursachen
Hämatologische
Erkrankungen
Gastroinestinale
Tumore
Andere
Tumore
• Non-Hodgkin-Lymphom
• Kolonkarzinom
• Nierenzellkarzinom
• Hodkin-Lymphom
• Pankreaskarzinom
• Leukämie
• Hepatozelluläres Karzinom
• Kleinzelliges
Bronchialkarzinom
• Myeloproliferative
Erkrankungen
• Gallenblasen- und
Gallengangskarzinome
• Neuroendokrine Tumore
• Adenokarzinom der Lunge
• Mammakarzinom
• Schilddrüsenkarzinome
• Melanom
• Sarkom
poralis) die häufigste Ursache für FUO.
Daher sollte diese Diagnose immer bis
hin zur Arteriitis-temporalis-Biopsie
(oder zumindest zur farbkodierten Duplexsonographie der Temporalarterien
durch einen erfahrenen Untersucher) verfolgt werden.
Maligne Erkrankungen sind ebenfalls
eine wichtige Ursache des FUOs (Tab.
4). Am häufigsten sind hämatologische
Malignome wie Non-Hodgkin-Lymphome, Hodgkin-Lymphome und Leukämien, die ohne Verzögerung einer Therapie zugeführt werden sollten.
Konsequenzen:
Fieber unklarer Genese ist nach wie vor
eine klinische Herausforderung und bedarf einer intensiven medizinischen Ursachenanalyse. Am häufigsten werden in
Europa entzündliche nicht infektiöse Erkrankungen als Ursache für das FUO gefunden. Hämatologische maligne Erkrankungen sollten schnell diagnostiziert werden, da eine zeitliche Verzögerung der
Diagnosestellung mit einer schlechteren
Prognose verbunden ist.
Tab. 4: Maligne Erkrankungen als Ursachen für FUO
Fazit
IMPRESSUM
gehören in neueren Studien zu den häufigsten Ursachen des FUO. Sie sind nicht
immer leicht von Infektionserkrankungen
abzugrenzen, was besonders hinsichtlich
therapeutischer Konsequenzen von enormer Bedeutung sein kann. Zu den entzündlichen nicht infektiösen Erkrankungen gehören (Tab. 3):
1. Bindegewebserkrankung: Hier sind das
adulte Still-Syndrom und der systemische Lupus erythematodes die häufigsten Diagnosen
2. Vaskulitiden: am häufigsten die Rie-
senzellenarteriitis mit der Arteriitis
temporalis, besonders bei Menschen
über 60 Jahre mit Fieber unklarer Genese
3. granulomatöse Erkrankungen: Die
häufigsten nicht infektiologischen Ursachen für eine granulomatöse Erkrankung sind die Sarkoidose und der
Morbus Crohn, die beide mit Fieber
einhergehen können
Bei älteren Patienten mit FUO und beschleunigter Blutsenkungsreaktion ist die
Riesenzellenarteriitis (z.B. Arteriitis tem-
Fieber bedeutet nicht automatisch Infektion und somit Verabreichung eines Antibiotikums!
N
Autor:
Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann
Universitätsklinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Wien
inf080144
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