Einverständniserklärung zur Netzhaut

Augenarztpraxis AltenKirchen
Dr. med. Thomas Wehler
Facharzt für Augenheilkunde
Wilhelmstr. 32
Schlossweg 2
57610 Altenkirchen
Tel 02681 - 1651
Fax 02681 - 6094
Mail [email protected]
Net www.ak-augenarzt.de
Aufklärung über die Argon-Laser-Behandlung der Netzhaut bei
einem Netzhautloch oder Netzhautriss
Patient/in:
, geb:
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient.
Bei Ihnen ist einen Veränderung der Netzhaut (Loch oder Riss) festgestellt worden.
Diese führt zu einer Verschlechterung des Sehvermögens mit der Gefahr einer
möglichen Netzhautablösung. Trotz einer regelgerecht durchgeführten
Laserbehandlung der Netzhaut, ist es unter Umständen möglich, dass weitere
Behandlungen erforderlich werden (operative Fixierung der Netzhaut). Die Netzhaut
kann sich auch nach einer Laserbehandlung wieder ablösen.
Bei Ihnen werden in örtlicher Betäubung mittels Kontaktglases die erkrankten Stellen
der Netzhaut durch Laserlicht verödet. Die Netzhaut selbst ist schmerzunempfindlich,
lediglich das helle Licht wird von einigen Patienten als unangenehm empfunden.
Manchmal sind weitere Sitzungen notwendig, bis ein ausreichender Effekt erzielt
werden kann.
Die wesentlichen Vor- und Nachteile sowie Risiken wurden mir erläutert. Insbesondere
wurden mir folgende Probleme erklärt, die zur vorübergehenden oder dauernden
Sehverschlechterung (in seltenen Fällen bis zur Erblindung) führen können:
 Bildung einer Membran an der Stelle des schärfsten Sehens
 Netzhautblutungen/Glaskörperblutungen
 Netzhautablösungen
 Vorübergehende oder dauernde Schwellung der Stelle des schärfsten Sehens
(Makulaödem)
Ich wurde außerdem darüber unterrichtet, dass es nach der Behandlung zu einer
kurzfristigen oder vorübergehenden entzündlichen Reaktion im Glaskörper kommen
kann.
Eventuelle besondere Schwierigkeiten oder Risiken in meinem Fall kamen wie folgt
zur Sprache........................................................................................
Die Folgen einer Unterlassung dieses Eingriffs bei meiner Erkrankung wurde mir
dargelegt. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass sich erst während der Behandlung die
Notwendigkeit zur Erweiterung oder Änderung des Eingriffs ergeben kann.
Über das Verhalten vor und nach dem Eingriff wurde ich informiert, insbesondere
darüber, dass Kontrolluntersuchungen notwendig sind.
Ich erkläre mich mit der Durchführung des oben genannten Eingriffs an meinem Auge
einverstanden. Über Zweck, Art, Ablauf und evtl. Risiken wurde ich informiert und
hatte ausreichend Zeit meine Entscheidung zu überdenken.
Meine Fragen zu dem oben beschriebenen Eingriff sind beantwortet worden.
Mit einer Speicherung dieser Erklärung auf elektronischen Medien bin ich
einverstanden.
................................
aufklärender Arzt
…….................................
Datum, Unterschrift Patient
Die bei den Risiken genannten Häufigkeiten entsprechen nicht den Angaben der
Beipackzettel von Medikamenten. Sie sind nur eine allgemeine Einschätzung und
sollen helfen, die Risiken untereinander zu gewichten.