Kapitel III Die Neurologie der sich entwickelnden Hirnareale

Neurologie
Grundlagen und angewandte Praxis
II
Propädeutik
Wie eine Theorie der
sinnlichen und intellektuellen Anschauung der Welt
um 1800 zunächst naturphilosophisch, in der Folge
im 19. Jh. ikonologisch-bildelementar untersucht,
um 1900 naturwissenschaftlich gedacht,
im 20. Jh. gestaltpsychologisch, und
um 2000 neuro-ästhetisch
begriffen wird
Kapitel III
Bevor denotative und konnotative, mimetische und nicht-mimetische, symbolische und indexikalische
Elemente auf der Bildfläche unterschieden werden können, ist zu klären, ob sich überhaupt diskrete
Die Neurologie
der sich entwickelnden
Hirnareale
syntaktische Elemente auf der Bildfläche ausmachen lassen. Die Möglichkeit einer Semiotik der Malerei
– und damit auch einer Bildlektüre – steht und fällt mit der Bedingung, dass sich in der Lektüre
disjunkte Anzeichen oder Merkmale zu Syntagmen verbinden lassen. Was aus dem Raster der für die
Signifikanten vorgesehen Plätze herausfällt bzw. in kein Formenrepertoire eingereiht werden kann – wie
etwa die bewegliche, in sich amorphe Wolke, der Damisch ein ganzes Buch widmet –, ist für einen
semiologischen Diskurs nicht benennbar und damit inexistent. Sollte sich herausstellen, dass sich die
Malerei aufgrund ihrer intrinsischen Dichte, aufgrund ihres »Überfluss[es] an Substanz«, nicht
diskretisieren lässt, ohne damit im gleichen Zuge die Macht des Pikturalen zu kassieren, dann ergeben
DAS
MOTORISCHE UND
HANDLUNGSSYSTEM
sich daraus zwei mögliche Schlüsse: a) Eine Semiologie der Malerei lässt sich nicht durchführen b) Es ist
der zugrunde gelegte Zeichenbegriff, der sich, an der Malerei erprobt, als unbrauchbar erweist und die
»Einführung eines anderen Zeichen- und Systembegriffs« nötig werden lässt. (Emmanuel Alloa, 2011:
Bildtheorien aus Frankreich. Eine Anthologie. Einführung S. 25, mit Bezug auf: Damisch, H., 2010, Der
Ursprung der Perspektive, S.203f.)
IIIc
IIIb IV
IIIII
IIId
I
IIIa
I
Das retikulär-thalamische
Erregungs- und
AktivierungsSystem des Stammhirns
II
Das limbische GefühlsErinnerungs-System
III
Das Bewegungs-,
Steuerungs- und
Handlungssystem
IV
Das kortikale
Sinneswahrnehmungs-System
Motorik – wie wir
lernen: Spiegelneurone
2a
1
4
3
2b
5
Die Spiegelneuronen weisen an, etwas
zu sagen: Befehl an das entsprechende
Hirnareal (von 1 nach 2a). Die Anweisung
geht an den Mund (2b)
Bei dem Angesprochenen/Beobachter
werden dieselben Hirnareale aktiv. Der
Beobachter macht nach/imitiert, was
er bildhaft sieht und erlebt. (3-5)
Vernetztes Hirn
Wenn
die psychovegetativen Impulse des
Hirnstamms und die Gefühlsimpulse des
Limbischen Systems die Basalganglien und
den Präfrontalen Cortex zur Handlung
drängen: ‚Tu Was!‘
Motorische Programme
- ein Netzwerk
1
6
2
5
4
3
7
8
1 Zentrale motorische Steuerzentren
(vorgelagert: motorische Assoziationsareale)
2 Vorderhirn (planerisch, exekutiv, emotional bewertend)
3 Kleinhirn (Körperteile repräsentierend, speichernd,
feinjustierend, koordinierend)
4 Motorisches Sprachzentrum (Broca-Zentrum)
5
6
7
8
Basalganglien (mitgestaltend, speichernd)
Visuelle Bewegungsabläufe
Insula (Körpergefühle/-bewusstsein, emotionale,
auch ästhetische Bewertungen, zus. m. Amygdala)
Hirnstamm (basale motorische Programm,
retikuläre Kerne)
Thala
mus
Putamen
Hypothalamus
Basalganglien
Hypotha
-lamus
Amygdala
Wo
sind die
Handlungsmacher
verortet?
Hippocampus
Berührung
Temperatur
Gesicht
Geruch
Geschmack
Hirnstamm
Externer Stimulus
Hippocampus
Insula
Psychovegetative
Reaktionen
Die
Basalganglien (rosa) sind an der
Verleiblichung des psychischen Ausdrucks
wesentlich beteiligt
Nucleus
Caudatus
Präfrontaler
Cortex
Striatum
Eingang zu den
Basalganglien
Putamen
Substantia
Nigra
Amygdala
Hirnstamm/Substantia Nigra:
Dopamin-Impulse zu den
Basalganglien
Schema:
Thala
Licht
Geruch
Geschmack
Hirnstamm
mus
Die Basalganglien
Hypo(rosa) sind bei derthalamus
Verleiblichung des psyAmygdala
chischen Ausdrucks
Externer Stimulus
wesentlich
Berührung aktiv
Temperatur
Putamen
Basalganglien
Hypotha
-lamus
Hippocampus
Hippocampus
Insula
Auch bei psychischen Störungen: gestörte
Handlungsmuster:
Basalganglien
Seitens der Neuropsychologie wurde
herausgestellt, dass die therapeutische
Begleitung nur auf die komplexen
Phänomene der somatoformen
Beeinträchtigungen einwirken kann,
wenn die Therapeuten
• die emotionalen körperbezogenen
Sorgen, Ängste, die negative KörperKathexis (Besetzung psychischer
Energie auf eine bestimmte Person
oder Idee),
• die physiologischen (Hypererregbarkeit, somatische Verstörtheit) und
• die kognitiven (Fehlinterpretationen
somatischer Stimuli, negativer KörperKonzepte)
Aspekte ansprechen bzw. berücksichtigen (Cozolino 2000).
Insula
Amygdala
Die Insula bietet dem
Hirnstamm-BasalganglienHypothalamus-Netzwerk die
Zusammenarbeit an
Eine mit dem
limbischen System
verbundene Struktur,
die u.a. Körpergefühle,
spez. negative Emotionen
und bes. ästhetische Aspekte
verarbeitet
Insula-Areal
INSULA – innwendiger Hirn-Lappen,
für die Körpersignale zuständig
Körper-Ich
und Insula
Insula
Spektrum der Wissenschaft 10, 2014, 27
Die Impulse,
die uns per SignalBotenstoff erreichen, werden in
Kooperation von
Thalamus-Hirnstamm-InsulaBasalganglienAmygdala-Hippocampus-Vorderhirn
zu
Handlungen,
motorischen
Abläufen
D. Stern konkretisiert in „Ausdrucksformen der Vitalität“ (2011) wie A. Damasion in „Selbst ist der Mensch“
(2011) die Arbeit der Hirnstamm-Arousalsysteme:
2 Systeme:
1. das primitive (Schlafen-Wachen)
2. das spezifische (Hunger-SchmerzSexualität-Angst-Aggression, Durst)
5 spezifische aufsteigende Leitungsbahnen:
Noradrenalin-LB (sensor. Aufmerks., Kontr. d. Emot.)
Dopamin-LB (zielgerichtete motorische Aktivität)
Serotonin-LB (emot. Verh. u. psychovegetat. Kontr.)
Azetylcholin-LB (kortikales Arousal)
1 allgemein orientierte Leitungsbahn:
Histamin (allgemeines Arousal)
Nach Aktivierung gehen die unspezifischen Signale an die jeweiligen
spezifisch perzeptuellen Systeme des Cortex, die einen Eindruck gemeldet
haben, diese verstärken nunmehr ggfs. das Signal, – eine FeedbackSchleife entsteht und erarbeitet einen dynamischen Ausdruck, eine
Antwort auf den Eindruck (Stern 2011, 86).
Thalamus
Vorderhirn
Hypothalamus
Basalganglien
Hypophyse
Kleinhirn
Amygdala
Hippocampus
Insula
Hirnstamm
mit Medula Oblangata
Zentralem Höhlengrau
und Rückenmark
Instanzen des Körpergefühls
Vernetztes Hirn
Wenn
das Netzwerk
gestört ist:
SPASTIK
Die sensumotorischen, kognitiven und emotiven Systeme
und deren Störung
Eine neurologische Betrachtung der behinderten Entwicklung
von der Kindheit bis ins hohe Alter
Normale und gestörte Informationsverarbeitung
Reaktionen
Frühe sensomotorische
Störungen, z.T wie beim
ADHS genetisch bedingt
Down-Syndrom, genetisch
bedingt; Spastik, geburtstraumatisch bedingt;
Parkinson
SHT, SAB: unfall- und/
oder lebensführungsbedingt; DAT, genetisch
oder inflammatorisch
bindungsstörungs- und/oder
psychotraumatisch bedingt
Vernetztes Hirn
Wenn
das Netzwerk
funktioniert:
Der Handlungsablauf
Der präfrontale Cortex
Die motorischen Assoziationsgebiete
Die motorischen Steuerareale
Die Basalganglien
Die Amygdala + der Hippocampus
Die Insula
Das Kleinhirn
Der Hirnstamm
Die vestibulären Zentren (v.Kerne, Kleinhirn,
Cochlea)
Beteiligte
Areale am
Handlungsprozess
Amygdala +
Hippocampus
Frontallappen (Lobus frontalis)
Scheitellappen (Lobus parietalis)
Okzipitallappen (Lobus occipitalis)
Schläfenlappen (Lobus temporalis)
Basalganglien:
Die
Mitspieler
Im
Handlungsprozess
Prämotorischer Kortex
Präfrontaler Kortex
Amygdala
(das Aggressions- und Alarm-Areal des Gehirns), die auch
wegen ihrer Form Mandelkern genannt wird. Die Amygdala hat
unter anderem die Funktion, Bedrohungen schnell zu erkennen
und Abwehrreaktionen einzuleiten. Angst und Aggression sind
daher beide eng mit einer Aktivierung der Amygdala verknüpft.
Wird die Amygdala aktiv, schalten wir auf Kampf oder Flucht,
dann werden die Gefühle unterdrückt.
Wenn aus der anfänglichen Wut aber aggressives Verhalten
wird, ändert sich das Muster, wie die Untersuchungen zeigten.
Schaut man Versuchsteilnehmern dabei zu, wie sie sich im
Magnetresonanztomografen bei Ballerspielen gegen ihre
Gegner verteidigten sieht man folgendes: Bei den Spielen wird
die Amygdala wiederum fast ausgeschaltet. Das Unbewusste
will ja nicht mit Angst reagieren, sondern mit guter kognitiver
Kontrolle, erklärte Dr. Mathiak einer der Forscher zu dem
ermittelten Befund. Stattdessen wird dann das vorher
deaktivierte ACC-Gehirareal wieder aktiv, und zwar vor allem
jene Teile davon, die bei einer Risiko-Vorhersage helfen,
Konsequenzen von Fehlern vorwegnehmen und
Problemlösungen vorantreiben.
Gefühle werden also bei der Ausübung von Gewalt weitgehend
unterdrückt. Und noch eine wichtige Entdeckung machte
Mathiak: Ein Erfolgserlebnis, das mit Gewalt zusammenhängt,
wird im Gehirn anders abgespeichert als eines, das ohne Gewalt
entstanden ist. Wir lernen also, wann Gewalt zum Erfolg führt –
und wann nicht.
Wie Handeln
und Fühlen
voneinander
abhängen
Insula
Wie Frontalhirn und
Limbisches Gehirn
zusammenarbeiten
die Berührung:
Bildverfahren: Diffusion
Tensor Imaging DTI
Vernetzte Handlungsareale
motorische
Übertragung
Frontalrinde
Assoziationsrinde
Motorische Rinde
Die Handlung, ZielProgrammAusführung (L.
Pickenhain, Basale
Stimulation. 2000)
Bewegung
somatosensorische
Übertragung
motorische
und somatosensorische
Steuerareale
Wie die
Befehle
ablaufen
Vom Gehirn zu den
Inter- u. Motoneuronen – und
zurück
Interneuron
Motoneuron
Informationsübertragung
behindert sein
Antagonist/
Beuger
Agonist/
Strecker
pyramidale + extrapyramidale
Signale – und deren
Rückmeldung
Vernetztes Hirn
Wenn
das Netzwerk
nicht funktioniert:
Der gestörte Handlungsablauf
Diagnosekriterien bei motorischen Entwicklungsstörungen
(Umschriebene Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen)
Auf der Basis der ICD-10 werden folgende Diagnosekriterien für die UEMF empfohlen (Tab. 1):
I: Motorische Fähigkeiten, die erheblich unterhalb des Niveaus liegen, das aufgrund des Alters des
Kindes bei angemessenen Möglichkeiten zum Erwerb der Fähigkeiten zu erwarten wäre.
Motorische Auffälligkeiten können sich manifestieren als:
Schlechter Gleichgewichtssinn, Tollpatschigkeit, Fallenlassen von oder Zusammenstoßen mit
Gegenständen,
Fortbestehende Schwierigkeiten beim Erwerb grundlegender motorischer Fähigkeiten (z. B. Fangen,
Werfen, Treten, Rennen, Springen, Hüpfen, Schneiden, Anmalen, Schreiben).
Anamnestisch werden zuweilen sogar deutliche Verzögerungen beim Erreichen von Meilensteinen in
der motorischen Entwicklung (z. B. Gehen, Krabbeln, Sitzen) berichtet.
II: Die Störung beeinträchtigt Aktivitäten des täglichen Lebens oder schulische Leistungen
beträchtlich (z. B. Selbstversorgung, Schreiben, schulische Fertigkeiten, berufsvorbereitende und
berufliche Aktivitäten sowie Freizeitaktivitäten und Spielen) (s. Tab. 2).
Menschen mit
unfallbedingten
Bewegungsstörungen
Der verschobene Atlas als Ursache für
anhaltende Beschwerden nach
Schleudertrauma
(Beschleunigungsverletzung)
Ein Schleudertrauma kann eine Fehlstellung des Atlas
hervorrufen oder eine bereits bestehende unkorrekte
Stellung verstärken.
Schleudertrauma nennt man alle Traumata, welche eine
gewaltsame und schnelle Vor- und Rückbewegung des
Kopfes mit einer entsprechenden Zerrung des Halses
bedingen. Ein Schleudertrauma kann durch einen
Autounfall, schwere Schläge beim Sport oder auch durch
einen banalen Sturz entstehen.
Halswirbel
© ATLANTOtec (siehe google)
Beeinflussung des parasympathischen
Systems
1) Rückenmark
2) Dens Axis
3) Nervus vagus
4) Vena jugularis
interna
5) Arteria carotis
interna
6) Atlaswirbel
7) Arteria vertebralis
Abbildung: Querschnitt durch den Hals
in Höhe des Atlas. Die weissen Pfeile
(Bild oben) stellen den erhöhten Druck
des linken Querfortsatzes des Atlas auf
die Gefässe 3, 4, 5 dar.
Beispiel:
Menschen mit Spastik
Zerebralparese
Menschen, die an Zerebralparese leiden, zeigen verschiedene
motorische Probleme, wie etwa Spastik, Paralyse und sogar Anfälle.
Spastik bedeutet, dass einige Muskeln immer verhärtet sind und
infolge dessen normale Bewegungsabläufe stören. Darin liegt die
Ursache für die ungewöhnliche Stellung von Hand und Arm, die die
meisten von uns schon bei Menschen mit Zerebralparese gesehen
haben.
Die Erkrankung ist offenbar auf eine Hirnschädigung zurück zu
führen, gewöhnlich vor der Geburt. Ursachen können Infektionen
des Fötus, Umwelttoxine oder Sauerstoffmangel sein.
Obwohl die Zerebralparese ein Leben lang recht stabil verläuft, gibt
es keine Heilmethode, und es ist sowohl für Patienten als auch für
Familienangehörige sehr schwierig, mit der Erkrankung umzugehen.
Cerebrale Bewegungsstörung- Zusammenfassung
Die cerebrale Bewegungsstörung wird als eine bleibende sensomotorische Störung infolge einer
frühkindlichen Hirnschädigung verstanden. Letztere ist definiert als eine Schädigung des Hirns in der Phase
der motorischen Entwicklung, also vor, während oder nach der Geburt bis zum 5. Lebensjahr. Ursachen für
die Hirnschädigung können sein: Hirnblutung, Sauerstoffmangel, Krankheit oder Schädel-Hirn-Trauma.
Kinder mit einer cerebralen Bewegungsstörung sind in ihrer motorischen Entwicklung behindert. Eine
abnorme Reflexaktivität mit Muskeltonusverschiebungen beeinflusst die Ausprägung der für das
Körpergleichgewicht notwendigen, physiologischen Haltungsreflexe und Gleichgewichtsreaktionen. Im
Bestreben, sich dennoch fortbewegen zu können, entwickeln die Kinder kompensatorische Bewegungsmuster, die oft zusätzlich behindern. Unter Sensomotorik versteht man den Zusammenhang von
Wahrnehmung und Bewegung, die sich gegenseitig beeinflussen indem sie aufeinander einwirken.
Bewegung
Wenn man von der cerebralen Bewegungstörung spricht, so erscheint es sinnvoll, auch eine kurze und
grobe Erläuterung darüber zu geben, wie Bewegung funktioniert. Bewegung lässt sich „als Auslöser und
Reaktion von Schaltvorgängen begreifen, die im Gehirn organisiert werden“.
Im Gehirn sind vier Bereiche für Bewegung zuständig:
Großhirnrinde (gezielte Einzelbewegungen),
Stammhirn (differenzierte Bewegungen) und
Kleinhirn (Bewegungskoordination).
Basalganglien (Bewegungsmuster, emotional getönt)
Von der Großhirnrinde werden Impulse über die Pyramidenbahn zu den im Rückenmark liegenden
Vorderhornzellen geleitet. Hier werden die Impulse auf periphere Neurone verschaltet, die über ihre
motorischen Endplatten (= Synapsen zwischen Neuronen und Muskeln) den Muskel erreichen. Die Impulse
des Stammhirns werden über extrapyramidale Nervenbahnen geleitet. Das Kleinhirn gibt Informationen
zur Feinabstimmung von Bewegungen weiter. Durch eine Schädigung dieses Systems wird die Koordination
von Bewegung und Muskelspannung gestört.
Symptome:
I.d.R. wird die Bewegung einer Körperhälfte von einer
Gehirnhälfte gesteuert. Die linke Gehirnhälfte steuert die
rechte Körperseite, die rechte Gehirnhälfte steuert die
linke Körperseite.
Je nachdem, in welcher Hirnhälfte der Apoplex auftritt,
kommt es auf der gegenüberliegenden Körperseite zu
einer Hemiparese (halbseitige unvollständige Lähmung)
oder einer Hemiplegie (halbseitige vollständige
Lähmung). Das heißt, dass auf dieser Körperhälfte der
Mundwinkel herabhängt und die Gliedmaßen
erschlaffen.
Ob Hemiparese oder Hemiplegie und der Grad einer
Lähmung (leichte Taubheit oder Schwäche bis zur
vollständigen Bewegungsunfähigkeit) richtet sich nach
Zahl der betroffenen Gehirnzellen.
Die Handlung, ZielProgramm-Ausführung (L.
Pickenhain, Basale Stimulation. 2000)
Motorische
Grosshirnrinde
Pyramidales und
extrapyramidales System
Ursächlich für spastische Lähmungen ist
eine Schädigung der für Bewegung
zuständigen Bereiche im zentralen
Nervensystem, also Gehirn und
Rückenmark, insbesondere der
Pyramidenbahn des ersten Motoneurons.
Beteiligt ist immer auch eine Läsion des
extrapyramidalmotorischen Systems, denn
dieser unbewusste Teil des Nervensystems
schickt beständig beruhigende Impulse an
den Muskel, um Tonus und Eigenreflexe zu
regulieren. Fehlen diese, kommt es zur
Verkrampfung. (Liegt hingegen eine
isolierte Schädigung des ersten
Motoneurons vor – also ohne Läsion des
extrapyramidalen Systems –, hat dies eine
schlaffe Lähmung zur Folge.)
Motorisch behindert sein:
Betroffen sind:
Tiefensensibilität
Lageempfindung,
Druck, Tastsinn
Berührung
Schmerz, Temperatur
Schema der ascendierenden Bahnen
Ursächlich
für spastische Lähmungen ist
eine Schädigung der für
Bewegung zuständigen
Bereiche imfür
zentralen
Ursächlich
spastische Lähmungen ist
Nervensystem,
also
Gehirn
und
eine
Schädigung
der
für Bewegung
Rückenmark,
insbesondere
der
zuständigen Bereiche im zentralen
Pyramidenbahn des ersten
Nervensystem,
also
Gehirn
und
Motoneurons. Beteiligt ist
Rückenmark,
insbesondere
immer auch eine Läsion des der
Pyramidenbahn
des ersten
extra-pyramidal-motorischen
Motoneurons.
Beteiligt ist immer auch
Systems …
eine
Das Läsion des
extrapyramidalmotorischen
Systems,
extrapyramidale
Nervensystem
denn
dieser unbewusste Teil des
Nervensystems schickt beständig
beruhigende Impulse an den Muskel,
um Tonus und Eigenreflexe zu
regulieren. Fehlen diese, kommt es zur
Verkrampfung. Liegt hingegen eine
isolierte Schädigung des ersten
Motoneurons vor – also ohne Läsion
des extrapyramidalen Systems –, hat
dies eine schlaffe Lähmung zur Folge.
Afferente hemmende Interneurone
hemmen die Motoneurone desselben
Muskels
erregend
hemmend
Motoneurone
Interneurone
Neurologische Grundlagen – Zusammenfassung
In Gehirn und Rückenmark des Menschen liegen Zellen, die mit ihrem
langen Ausläufer (dem Axon) zum Muskel ziehen, um ihn zu innervieren
(stimulieren). Diese efferenten (ausführenden) Nervenbahnen werden als Motoneuronen
bezeichnet, wobei zwischen dem Ersten bzw. oberen Motoneuron und Zweiten bzw. unteren
Motoneuron unterschieden wird.
Ersteres Motoneuron (dessen Zellkörper, die Pyramidenzellen, im Gehirn liegen) vermittelt die
Steuersignale für eine jede willkürliche Bewegung über seine Axone (die die Pyramidenbahn
bilden) an das untere Motoneuron, das als eigentlicher Impulsgeber für die Muskeln fungiert.
Die Rolle des extrapyramidalmotorischen Systems besteht dabei in überwiegend hemmender
Wirkung, um eine übermäßige Muskelreaktion zu verhindern, sowie in der Steuerung
unwillkürlicher Reflexe. In diesen Zellen laufen diverse Informationen aus dem Gehirn
zusammen, deren Summe darüber entscheidet, in welchem Maße sich ein Muskel
zusammenzieht.
Das Ausmaß der Kontraktion erfährt dabei ständig eine feine Abstimmung, im Fall der
Skelettmuskulatur zwischen Agonisten und Antagonisten einer Bewegung. Auch die als
Muskeltonus bezeichnete Grundspannung eines nicht willkürlich innervierten Muskels läuft
über die absteigenden extrapyramidal-motorischen Bahnen.
Bei der neurologischen Untersuchung zeigt sich jedoch eine erhöhte Muskelspannung als
„geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand des nicht willkürlich vorinnervierten
Skelettmuskels“, das heißt, dass sich der spastische Hypertonus umso ausgeprägter erweist, je
schneller ein Muskel passiv gedehnt wird (im Gegensatz zum geschwindigkeitsunabhängigen
Rigor).
Motoneurone
Interneurone
Excessive Motorneurone führen zu
einer Versteifung der
Muskeln und zu
einer spastischen
Paralysis.
Spastik
Nach einer Schädigung der wichtiger motorischer Bahnen im Gehirn
oder Rückenmark durch z.B. einen Schlaganfall, kann es zu der
Entwicklung einer Spastik kommen.
Eine spastische Muskeltonuserhöhung findet sich hauptsächlich
in den Muskeln, die der Schwerkraft entgegenwirken,
in den Armbeugern und den Beinstreckern.
Oft führt die spastische Tonuserhöhung zu deutlichen
Beeinträchtigungen:
Ein gebeugter Arm ist ein großes Hindernis beim An- und Auskleiden,
ein ständiger spastischer Faustschluss verursacht u. U. Pilzinfektionen
und Hautschäden, eine Adduktorenspastik erschwert die Intimpflege
und Katheterisierung mit weiteren Folgekomplikationen.
Die Spastik kann durch oral verabreichte Medikamente oder durch eine
Botulinumtoxininjektion in die betroffene Muskulatur positiv beeinflusst werden.
Spastik
Schädigung der
Pyramidenbahn
Schädigung der
Extrapyramidenbahn
Ataxien und Athetosen als Folge
Schädigung des
Kleinhirns
Die Spastik ist gekennzeichnet durch
eine inadäquate und überschießende
Muskelaktivität, die auf eine Unterbrechung der
supraspinalen Kontrolle der spinalen Reflexaktivität beruht.
Eine spastische Muskeltonuserhöhung findet sich
hauptsächlich in den Muskeln, die der Schwerkraft
entgegenwirken, das heißt den Armbeugern und den
Beinstreckern.
Beeinträchtigungen: Die spastische Tonuserhöhung von Muskeln kann eine Reihe
von sekundären Komplikationen und Beeinträchtigungen zur Folge haben. So kann
der spastische Spitzfuß Stürze verursachen und der gebeugte spastische Arm ist
zumeist ein großes Hindernis beim An- und Auskleiden.
Spastik, Athetose und Ataxie
Ausprägungsformen :
Je nachdem, welche Gehirnregion betroffen ist, kommt es zu unterschiedlichen Behinderungsarten.
Die cerebrale Bewegungsstörung lässt sich in drei Ausprägungsformen einteilen: Spastik, Athetose
und Ataxie, die jedoch oft in Mischformen auftreten. Bei der Spastik ist die Muskelspannung erhöht
(Hypertonus), da das Wechselspiel zwischen Anspannung und Entspannung gestört ist. Bei der
Athetose ist die Muskelspannung wechselnd, bei plötzlichen Impulsen kommt es zu ausfahrenden
Bewegungen z.B. der Arme und Beine. Die Ataxie ist von einer niedrigen Grundspannung geprägt,
wodurch zielsichere Bewegungsausführungen erschwert sind. Die Bewegungsstörung kann alle vier
Extremitäten (Tetraplegie), die Beine (Diplegie) oder eine Körperhälfte (Hemiplegie) betreffen.
Spastik
Bei der Spastik sprach man früher auch von einer spastischen Lähmung. Die Hirnschädigung umfasst
sowohl das extrapyramidalmotorische System als auch das Pyramidale System, welches für die
Willkürmotorik verantwortlich ist, indem es gezielte Einzelbewegungen steuert. Schädigungen
dieses Bereiches haben Folgen auf das Wechselspiel der Muskeln zwischen An- und Entspannung.
Der Muskeltonus ist erhöht (Hypertonus), wodurch die Muskulatur verhärtet und die
Reflexbereitschaft gesteigert sind. Die Co-Kontraktion (= gleichzeitige Anspannung von
Agonisten und Antragonisten) ist enorm hoch. Dies hat eine sehr starre Körperhaltung
zur Folge, die die Bewegungsfähigkeit der Betroffenen stark einschränkt und oft zu
stereotypen Bewegungsmustern führt. Der Gleichgewichtssinn ist gestört und die
Feinmotorik ist ebenfalls beeinträchtigt. Je nach Ausprägung der Schädigung kommt es
entweder zu einer ständig erhöhten Muskelanspannung oder in leichteren Fällen der
Spastik ist der Tonus nur bei Aktivität erhöht. Laut Udo Kalbe ist die Spastik mit 60%
die meist vertretene Ausprägungsform der cerebralen Bewegungsstörungen.
Athetose
Der Begriff Athetose leitet sich vom griechischen Wort άθετος ('athetos') = 'nicht an seiner Stelle' bzw. 'ohne feste
Stellung' ab.
Bei der Athetose betrifft die (in der Regel hypoxische) Läsion das extrapyramidale System. Bei dieser Störung liegt ein
wechselnder Muskeltonus vor und es fehlt eine ausgeglichene, normale Co-Kontraktion. Im Ruhezustand ist die
Muskelspannung zu niedrig, während sie bei Aktivität zwischen Hypo- und Hypertonus wechselt. Dieses lässt - besonders
bei plötzlichen Bewegungsimpulsen - ausfahrende und bizarr geschraubte Bewegungen der Arme und Beine, besonders
aber von deren distalen Abschnitten, entstehen. Betroffen sind nicht nur die willkürlichen Bewegungen, sondern es
kommt auch zu unwillkürlichen Bewegungen mit den typischen Charakteristika. Zum Erscheinungsbild der Athetose
gehört auch, dass der Betroffene eine erschwerte Kopfkontrolle hat. Kinder können sich dadurch nur mühsam in erhöhte
Positionen aufrichten. Die Nahrungsaufnahme und das Sprechen werden durch die wechselnde Muskelspannung
behindert. Ein weiteres Problem ist das Halten des Gleichgewichts, das jedoch eine sehr wichtige Komponente beim
Erlernen des Laufens darstellt. Aus diesem Grund ist selbständiges Gehen oft nur bei leichten Formen der Athetose oder
im fortgeschritteneren Lebensalter möglich. Die Schädigung betrifft zwar den gesamten Körper, meist aber zeigt sich eine
deutliche Seitendifferenz, das heißt eine Seite ist stärker betroffen als die andere.
Ataxie
Die Bezeichnung Ataxie kommt ebenfalls aus dem Griechischen, wo αταζία 'Unordnung' bzw. 'ohne Ordnung' bedeutet.
Bei Ataxie handelt es sich um eine gestörte Koordination von Bewegungsabläufen. Sie beruht u.a. auf einer zu niedrigen
Grundspannung der Muskulatur, die auch als Hypotonie bezeichnet wird. Die Bewegungen sind dadurch weniger
zielsicher und Bewegungsabläufe wirken zumeist fahrig und unharmonisch. Die Dosierung und Abstufung, sowie das
rasche Abbremsen von Bewegungen sind durch die niedrige Spannung erschwert, so dass Bewegungsabläufe mangelhaft
koordinierbar sind.
Auch hat die Ataxie Auswirkungen auf das Gleichgewicht, welches erheblich gestört wird. Das Erlernen des Gehens ist
dennoch möglich, der Gang wirkt jedoch schwankend (vergleichbar mit dem Gehen eines Betrunkenen). Die Ataxie ist
meist mit einer Tetraplegie gekoppelt, das bedeutet, dass die gesamte Skelettmuskulatur von der Störung betroffen ist.
Nähere Ausführungen zu dem Thema liefern die Bücher:
Kalbe, Udo: Cerebral - Parese im Kindesalter. Kurzer Leitfaden für ärztlich, therapeutisch, pädagogisch und sozialberatend
Tätige, New York, 1993.
Hedderich, Ingeborg: Einführung in die Körperbehindertenpädagogik, Stuttgart, UTB, 1999.
Kommunikationsbeeinträchtigungen
Die Fragebögen
wurden für 19 Kinder (zwischen 4 und 12 Jahren), 9 Jugendliche (13 – 17
Jahre) und 8 Erwachsenen (ab 18 Jahren) ausgefüllt
Zu den Ursachen der
Kommunikationsbeeinträchtigungen wurden folgende
Angaben gemacht:
· Cerebrale Bewegungsstörungen bei 80 % (N=29),
· andere Behinderungsformen (z.B. Aphasie, geistige
Behinderung in Kombination mit Gehörlosigkeit) bei 17 %
(N=6) und · unbekannte Ursache bei 3 % (N=1).
Ursächlich für spastische Lähmungen ist
11. eine Schädigung der für Bewegung zuständigen Bereiche im zentralen Nervensystem, also
Gehirn und Rückenmark, insbesondere der Pyramidenbahn des ersten Motoneurons. Beteiligt
ist immer auch eine Läsion des extrapyramidalmotorischen Systems, denn dieser unbewusste
Teil des Nervensystems schickt beständig beruhigende Impulse an den Muskel, um Tonus und
Eigenreflexe zu regulieren. Fehlen diese, kommt es zur Verkrampfung. (Liegt hingegen eine
isolierte Schädigung des ersten Motoneurons vor – also ohne Läsion des extrapyramidalen
Systems –, hat dies eine schlaffe Lähmung zur Folge.)
22. Die weit häufigste Ursache der Spastik ist eine durch einen Hirninfarkt verursachte hypoxische
Schädigung motorischer Hirnregionen. Auch Unfälle mit Schädel-Hirn-Trauma oder
Rückenmarksverletzungen können zur Schädigung der extrapyramidalen Bahnen führen. Andere
Auslöser für Spasmen sind Erkrankungen wie Spastische Spinalparalyse, Multiple Sklerose oder
geschwindigkeitsunabhängigen
Amyotrophe
Lateralsklerose (beiRigor).
ca. 20 % der Betroffenen).
3.
Eine
frühkindliche
Hirnschädigung
kann ebenfalls spastische Lähmungen auslösen. Hierfür
3
gibt es unterschiedliche Ursachen, wobei in den meisten Fällen ein Sauerstoffmangel unter der
Geburt ursächlich ist. Dieser kann entstehen, wenn die Sauerstoffversorgung über die
Nabelschnur unterbrochen ist, aber die eigenständige Atmung noch nicht einsetzen kann (d.h.
der Kopf sich noch im Geburtskanal befindet) oder es zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand kommt.
Seltenere Ursachen sind eine Hirnblutung zu diesem Zeitpunkt (besonders für Frühgeborene ist
dieses Risiko deutlich erhöht) sowie vorgeburtliche Komplikationen, die zu einer Läsion
motorischer Bahnen führen können: hier kommen virale Infektionskrankheiten der Mutter,
Vergiftungen unterschiedlicher Art oder Unterversorgung des Fötus in Frage. Liegt eine dieser
Ursachen vor, spricht man von einer Infantilen Zerebralparese (ICP). Darüber hinaus kann auch
zu einem späteren Zeitpunkt Sauerstoffmangel die betreffenden Hirnareale schädigen.
Spastik beeinträchtigt …
Die Spastik,
das müssen wir uns verdeutlichen, beeinträchtigt nicht nur die
Extremitäten, sondern ist verantwortlich für sensible Ausfälle,
auch für Gesichtsfeld-, für Riech- und Hörausfälle, für auftretenden Schwindel und für Antriebs- und Aktivitätsverlust, auch
für eine tiefgehende Verstimmbarkeit, Enthemmung und Aggressivität. Infolge der spastischen Tonuserhöhung kommt es
vermehrt zu Beeinträchtigungen der Bewegung, zu Stürzen und
ist in der Regel ein großes Hindernis beim An- und Auskleiden.
Die den Muskeln vorgeschalteten Motoneurone des Rückenmarks,
die für den Überschuss an Impulsen verantwortlich sind, können
durch wiederum vorgeschaltete sogenannte hemmende
Interneurone nicht reguliert werden. Der ursprünglich
beabsichtigte Bewegungsentwurf, willentlich (pyramidal)
eingeleitet, wird falsch ausgeführt, also unwillentlich
(extrapyramidal) nicht korrigiert. Durchweg kommt es beim
Menschen mit Spastik zu einer Dystonie, d. h. zu einer
Fehlfunktion bei der Kontrolle von Bewegungen, die
vom Gehirn ausgeht und unbeeinflussbar ist.
Spastische Störungen – Hirnareal und Auswirkung
Krankheitsbilder
im Falle dementieller Erkrankung
Beispiel:
Menschen mit Schlaganfall und SchädelHirn-Trauma (SHT)
Der Schlaganfall ist weltweit die dritthäufigste
Todesursache und die häufigste Ursache für
Behinderungen im Alter. In Deutschland erleiden jährlich
etwa 200.000 Menschen einen Schlaganfall. Ein
Schlaganfall entsteht, wenn die Durchblutung des
Gehirns "schlagartig" unterbrochen wird. Am häufigsten
geschieht dies durch ein Blutgerinnsel (Thrombus), das
in einem Blutgefäß im Gehirn steckenbleibt und dieses
verstopft. Verminderte Durchblutung des
Gehirnbereichs, der durch dieses Blutgefäß versorgt
wird, führt zu einem Mangel an Sauerstoff und
Nährstoffen und innerhalb von Stunden zum Absterben
der Nervenzellen in diesem Areal des Gehirns.
Schlaganfall
1
2
PHÄNOMEN
SCHLAGANFALL
2
.
1.
Arterienbruch und
Überschwemmung
mögliche
betroffene
motorische
Hirn-Regionen
Betroffen sind
die motorischen
und somatosensorischen
Steuerarreale
Durchblutungsstörung –
Veschluss
der Hirnarterie
SCHLAGANFALL,
in der Folge: Beeinträchtigung der visuellen
Wahrnehmung
Nach einem Gehirnschaden leiden bis zu 40 Prozent der Patienten unter einer
Sehstörung. Bei vielen fallen Teile des Gesichtsfeldes aus, sie erblinden halbseitig. Ein
Gesichtsfeldausfall führt zu Beeinträchtigungen im Alltag. Die Patienten stolpern über
Stühle, Papierkörbe oder andere Hindernisse, stoßen mit Menschen zusammen und
gefährden sich und andere im Straßenverkehr. Das Lesen ist stark beeinträchtigt, die
meisten werden arbeitsunfähig.
Die Forscher hielten die Patienten an, ihre Aufmerksamkeit auch auf Dinge zu richten,
"die sie eigentlich nicht sehen können", erläutert Prof. Susanne Trauzettel-Klosinski von
der Universitätsaugenklinik Tübingen. Das Ergebnis ist veröffentlicht in einer aktuellen
Studie Tübinger Augenärzte. Die Ergebnisse werden in der "Zeitschrift für praktische
Augenheilkunde 2009 veröffentlicht. (netdoktor 8.9.09)
SCHLAGANFALL,
in der Folge: Bewusstseinstrübung
Apraxie = Motorische- und Handlungsstörungen
Die motorischen und
körpergefühlshaften
Funktionsareale
rechts oder links
sind betroffen
Broca-Aphasie
= Sprachproduktionsstörung
Wernicke-Aphasie
= Sprachverständnisstörung
Sprech- und Hörschäden – Implikationen
Neglect
Schlaganfall
Neglect
Neglect
(von lateinisch: neglegere = nicht wissen, vernachlässigen) wird in der Neurologie eine
Störung der Aufmerksamkeit bezeichnet, die durch eine halbseitige Schädigung
im Gehirn (Hirnläsion) hervorgerufen wird und die dadurch charakterisiert ist, dass der
Betroffenen eine Hälfte seiner Umgebung bzw. des eigenen Körpers nicht oder nur
schlecht wahrnimmt bzw. missachtet. Der Neglect zeigt sich anhand
mehrerer Symptome, die unterschiedlich stark ausgeprägt sein können und nicht alle
gemeinsam auftreten müssen.
Ein Neglectpatient hat Schwierigkeiten, die der Hirnläsion gegenüberliegende Seite
(kontraläsionale Seite) seiner Umgebung und auch seines Körpers wahrzunehmen. Bei
den meisten Neglectpatienten ist die rechte Hirnhälfte betroffen und die linke Seite in der
Wahrnehmung eingeschränkt. Die charakteristische Missachtung kann sich auf Reize
aller Sinne beziehen. Meistens sind mehrere oder alle fünf Sinne betroffen. Gleichzeitig
wird auch die Motorik auf der betroffenen Seite missachtet: Die Extremitäten werden
deutlich weniger bewegt, auch wenn keine Lähmung vorliegt. Ein Neglect tritt häufig
nach größeren rechtshemisphärischen Infarkten oder Blutungen der Arteria cerebri
media auf. Entsprechend werden meistens Reize auf der linken Raumseite
vernachlässigt. Die betroffenen Patienten sind sich meistens ihrer Defizite nicht bewusst
und empfinden ihr Verhalten zunächst als normal.
NEGLECT – HALBSEITIGE
WAHRNEHMUNGSSTÖRUNG
Förderung
bei Schlaganfall
Neglect
„Die Malerei wird zur Raubtierbändigung“schrieb Anton Räderscheid während der
Anstrengungen seiner Rehabilitation.
Training bei SCHLAGANFALL
Neue Zellbildung
Training bei SCHLAGANFALL
AKTIVIERUNGEN – UND HIRNAREALE
Training – Bewegung und Wirkung auf das Gehirn
Fischer, B., Gress-Heister, M., Heister, E. (1994, 181)
PHÄNOMEN SCHLAGANFALL:
SCHÄDEL-HIRNTRAUMA mit
anschl. KOMA
und dementielle Beeinträchtigung
betroffen:
planerisch-exekutiv
betroffen:
emotionalinteraktionell
Sowohl motorisch-handlungsorientierte
wie emotional-interaktionelle
Entscheidungen fällt
das Vorderhirn
Murg, M., Gebharter, E., 2007: Unfallart
SCHÄDELHIRNTRAUMA
mit SAB
HirnBlutungen
SAB = SUBACHACHNOIDALBLUTUNG
SAB
Subarachnoidalblutungen: Aneurysmen
der Hirnarterien
MITTLERE HIRNHAUT = ACHACHNOIDA (SPINNENNEWEBSHAUT)
Schädel-HirnTrauma
ZUSTAND: „Er schien sich in einem Zustand permanenter Verlorenheit
zu befinden (oder vielleicht besser: in einem permanenten Traum, einer in der Maske
der Gegenwart auftretenden Erinnerung an die Vergangenheit). Aber Mr. ... befand
sich noch immer in einem akuten Stadium, in einem fast wahnsinnigen
konfabulatorischen Delir (das zuweilen als «Korsakow-Psychose» bezeichnet wird,
obwohl es sich hierbei keineswegs um eine Psychose handelt). Mit seinen Worten
erschuf er unablässig sich selbst und die Welt um sich herum, um zu ersetzen, was er
ständig vergaß und verlor. Ein solcher Wahnsinn kann eine atemberaubende
Erfindungsgabe freisetzen, ein regelrechtes erzählerisches Genie, denn ein solcher
Patient muß in jedem Augenblick sich selbst (und seine Welt) buchstäblich erfinden.
Jeder von uns hat eine Lebensgeschichte, eine Art innerer Erzählung, deren Gehalt
und Kontinuität unser Leben ist. Man könnte sagen, daß jeder von uns eine
«Geschichte» konstruiert und lebt. Diese Geschichte sind wir selbst, sie ist unsere
Identität.
Wenn wir etwas über jemanden erfahren wollen, fragen wir: « Wie lautet seine
Geschichte, seine wirkliche, innerste Geschichte?» Denn jeder von uns ist eine
Biographie, eine Geschichte. Jeder Mensch ist eine einzigartige Erzählung, die
fortwährend und unbewußt durch ihn und in ihm entsteht durch seine
Wahrnehmungen, seine Gefühle, seine Gedanken, seine Handlungen und nicht
zuletzt durch das, was er sagt, durch seine in Worte gefaßte Geschichte. Biologisch
und physiologisch unterscheiden wir uns nicht sehr voneinander - historisch jedoch,
als gelebte Erzählung, ist jeder von uns einzigartig.
Um wir selbst zu sein, müssen wir uns selbst haben; wir müssen unsere
Lebensgeschichte besitzen oder sie, wenn nötig, wieder in Besitz nehmen. Wir
müssen uns erinnern - an unsere innere Geschichte, an uns selbst. Der Mensch
braucht eine solche fortlaufende Geschichte, um sich seine Identität, sein Selbst zu
bewahren.“ (Oliver Sacks, Der Mann..., 1987, S. 154)
Störungen der Bewegungsplanung sowie
psychische Störungen
Verletzung
Apraxie - Ataxie
Zahnbürste oder Kamm
Handhabung
APRAXIE = STÖRUNG DER AUSFÜHRUNG WILLKÜRLICHER ZIELGERICHTETER UND GEORDNETER
BEWEGUNGEN BEI INTAKTER MOTORISCHER FUNKTION; ATAXIE = STÖRUNGEN DER
BEWEGUNGSKOORDINATION
Die Arbeit
in der Kunsttherapie
mit verunfallten Menschen,
bes. im Koma
Amnesie
Aphasie
= Gedächtnisverlust
u.a. aufgrund von
Stürzen
Apraxie
Ataxien
Unfällen
Traumatisierungen
des Gehirns
Agnosie
Amnesie
= Gedächtnisverlust
Aphasie
(Sprache)
bleiben
aktiv
Apraxie
Ataxien
(Handeln)
Traumatisierungen
des Gehirns
Agnosie
(Bedeutung)
Nur noch die wesentlichen Körperfunktionen wie Herzschlag (EKG) und
Stoffwechsel funktionieren im Zustand des Komas, der niedrigsten
Bewusstseinsebene des Gehirns – Bewusstlosigkeit als Chance für das Gehirn,
sich zu regenerieren
Dabei kommt es zu einem funktionellen Ausfall der gesamten Großhirnfunktion
oder größerer Teile, während Funktionen von Zwischenhirn, Hirnstamm und
Rückenmark erhalten bleiben.
Wachkoma
nachträgliche Zeichnung
Pflegekräfte gehen in einer Befragung zu „100 % vom
Wahrnehmungsvermögen der Menschen im Wachkoma aus…“
(Müller 2004, 70).
Körperhintergrund
-Empfindungen
48,6 % der stationären Betreuer sind darüber hinaus dazu bereit,
„Wachkoma-Patienten auch aktive, gestalterische Fähigkeiten
zuzusprechen...“ (ebd.)
(Tolle, Fachbereich Behindertenpädagogik und Pflegewissenschaften, 2005,
und Müller, 2004,Fachbereich medizinische Psychologie)
Menschen im Wachkoma leben in anderen Räumen: in den Wahrnehmungsräumen einer Art
"Körperhintergrundempfinden" und in den gleichsam unendlichen raumlosen Zeiträumen einer
bewußtseinsfernen "ozeanischen" Existenz, in den unendlich langsamen Wogen und seismischer
Rhythmen, einer schwebenden Kapsel gleich, ohne Anfang und Ende, im "Niemandsland" zwischen
Leben und Tod. Menschen im Wachkoma sind leidenschaftslose Betrachter einer leeren Bühne am
Boden eines Ozeans. Die Last der gesamen Schwerkraft macht Atmung und Glieder schwer, machen ihre
Körper grenzenlos und beinahe vergessen, wenn nicht immer wieder einschießende spastische
Schmerzen sie an ihre Existenz erinnern liessen. Nur selten gelangt der Klang von Musik oder
menschlicher Stimmen in die lautlos-dröhnende Tiefe, nur selten fällt ein Lichtstrahl in die dunkle
Einöde. Sehen wie durch trübes, dichtes Wasser. Hören wie durch dicke, verzerrte Polster. Vertraute
Stimmen und warmes Licht werden lauter und heller beim Aufsteigen an die Oberfläche, doch bleibt der
äußere Klang verwaschen und der Blick trübe gleich einer Eisdecke von unten oder einer
Milchglasscheibe. Hörbar in diesen Augenblicken des "auftauchenden Bewußtseins" und "inselförmigen
Erwachens" ist das Rasseln der Atmung, das Pochen des Herzschlags und das Glucksen von Darm und
Magen. Und nur manchmal tauchen aus dem Nebel der Umgebung schemenhaft Gestalten und
Gesichter auf. Alle Wahrnehmungen und Bewegungen vollziehen sich im Schneckentempo: gedehntes
Sein und Werden in Zeitlupe oder die Entdeckung der Langsamkeit.
Wovon geht meine
kunsttherapeutische Massnahme
aus und worauf zielt sie?
Feststellung:
Schwere Hirnverletzungen sind gekennzeichnet durch zeit-räumliche
Desorientierungen, emotionale Verwirrtheiten, Phantasmata, die sich nicht der
Realität anpassen.
Hilfestellung:
Ich muss mich in die Orientierungsverluste hineinversetzen, danach suchen,
welchen Sicherheiten, Versicherungen die persönliche Situation der
Betroffenen bedarf.
Erste Massnahmen:
Nach SHT: Projekte, die kleine narrative d.h. erzählerische Episoden aufgreifen
(das kann ggfs. auch ‚mein Unfall‘ sein, wenn der Patient es will /aber Vorsicht:
die Traumatisierung ist i.d.R. auch eine psychische und darf nicht angetriggert
werden), orientierende Bild-Erinnerungen: ‚Mein Haus‘, ‚Mein liebstes
Zimmer‘)
Im Koma: Gerüche-Farben-Stimmungen können latente Bewusstseinszustände
ggfs. (!) hervorrufen