You can die from a drug and you can die with a drug

"You can die from a drug and you can die
with a drug" –
Zur Validität forensischer
Analysemethoden
Rainer W. Schmid
Klin. Inst. f. Labormedizin, Medizinische Universität Wien
und
‚ChEckiT!‘ Verein Wiener Sozialprojekte, Wien
KURIER Artikel vom 03.01.2011
Drogen: Häufig führt
Mischkonsum zum Tod
Die Zahl der Drogentoten bleibt hoch. Der tödliche Mix
besteht aus harten Drogen, Alkohol, Psychopharmaka
und Drogenersatzmittel…..
Der tödliche Mix besteht aus harten Drogen, Alkohol,
Psychopharmaka und Drogenersatzmittel. So hatte 65,1
Prozent der Drogentoten Morphin im Blut. Das stammt
von Heroin, Schmerzmitteln oder Ersatzstoffen. Vor allem
jungen Konsumenten wurde das Spritzen von Substitol
(zwecks raschem Rauschzustands) zum Verhängnis. Am
Ende standen Embolien.
"Der überwiegende Teil ist am Mischkonsum gestorben.
Sie sterben nicht an einer Substanz sondern an der
Summe verschiedener Drogen, kombiniert mit
Krankheiten", sagt Bundesdrogenkoordinatorin Johanna
Schopper.
Eine wiederholt geäußerte
Behauptung ......
„Je mehr retartierte Morphine im Rahmen der
Substitutionsbehandlung eingesetzt werden
(Verschreibungsanteil), umso größer wird das
Problem des Missbrauchs….“
Prävalenz von problematischem
Drogenkonsum in Österreich
Quelle: GÖG/ÖBIG
Entwicklung der bei der Erstbehandlung verwendeten
Substitutionsmittel
%
Quelle: GÖG/ÖBIG
Prävalenz des problematischen Konsums für Opiate und
polytoxikomanen Konsum
(Altersstratifizierte Prävalenzschätzungen, 2-Sample-CRC-Schätzungen mit „Ghost
Case“-Korrektur)
¾ Zwischen 27 und 52 % der Personen mit problematischem Drogenkonsum
(mit Opiaten) befanden sich 2009 in Substitutionsbehandlung,
¾ Zwischen 0,5 und 0,7 % der Personen mit problematischem
Drogenkonsum verstarben 2009 an einer Überdosierung (186
suchtgiftbezogeneTodesfälle mit Beteiligung von Opiaten)
Quelle: GÖG/ÖBIG
Direkt suchtgiftbezogene Todesfälle in Österreich nach
Todesursache, 2000-2009
Quelle: GÖG/ÖBIG
Intoxikation mit Opiat(en)
Mischintoxikation mit Opiat(en)
(Misch-)Intoxikation ohne Opiate
Intoxikationen unbekannter Art
Altersverteilung der direkt suchtgiftbezogenen
Todesfälle in Österreich (2000–2009)
Quelle: GÖG/ÖBIG
Suchtgiftbezogene Mortalität von Personen in
Substitutionsbehandlung
Quelle: GÖG/ÖBIG
%
Direkt suchtgiftbezogene Todesfälle / 1.000 Personenjahre von
Männern und Frauen , die im Zeitraum 2000 und 31. 12. 2008 erstmals
eine Substitutionsbehandlung begonnen haben
N: 9.716 Personen = 35.497 Personenjahre, verstorben : 200 Personen
Heroin Intoxikation
Bewusstseinstrübung, Koma, Apnoe,
schwere Hypoxämie, Lungenödem,
Herzkreislaufstillstand, Exitus.
Bei nicht opiatgewöhnten Menschen
liegt die potentiell tödliche Dosis:
von Diacetylmorphin bei 30 mg bei i.v.
und 100 mg bei peroraler Applikation
von Morphin bei 0,2 g (bis 1,5 g bei
Menschen mit einer Toleranz) bei
peroraler Applikation
… und ein paar pharmakokinetische
Basisdaten….
Morphin & Heroin
Metabolismus im
Körper
Morphin, 6Monoacetylmorphin und
Heroin BlutKonzentrationen nach
einmaliger i.m. Gabe
Quelle: P. Iten, 1994
Plasma Morphin – Konzentrationen nach
einmaliger i.v. und i.m. Dosis
Quelle: P. Iten, 1994
… und wie werden Morphin - Spiegel nach
tödlichen Überdosierungen gemessen??
Zur Beurteilung im Hinblick auf eine Beeinträchtigung zum
Todeszeitpunkt bzw. auf die mögliche Todesursache müssen
die Identifizierung und die Quantifizierung in Blut- bzw. Serumproben
und/oder in relevanten Gewebeproben wie z.B. Gehirn (Wirkort!) erfolgen.
Darüber hinaus gehende Untersuchungen, z.B. Bestimmungen in
weiteren Organproben, Galle, Liquor, Mageninhalt oder Gewebe einer bei
der Obduktion asservierten Injektionsstelle, können im Einzelfall
erforderlich sein
Aus: LEITLINIEN ZU OBDUKTION UND CHEMISCHTOXIKOLOGISCHER ANALYSE BEI SUCHTGIFTBEZOGENEN
TODESFÄLLEN, Österr. Gesellschaft f. Gerichtliche Medizin (2010)
Therapeutische und Toxische Bereiche einiger Medikamente
im Blut
Kein toxischer Cut-off!!
… Todesursachen ??
Wie kommt es zu toxischen Blutund Gewebespiegel von Morphin??
Morphin - Spiegel in 5 akut tödlichen Heroin
Ueberdosierungen
Morphin – Werte in
ng /ml
Morphin Konzentrationen
nach tödlichen HeroinIntoxikation (mg/L)
Quelle: B. Madea, Handbuch Gerichtliche Medizin
Morphin Konzentrationen
nach überlebten HeroinIntoxikation (mg/L)
Glasgow Coma Scale
Quelle: B. Madea, Handbuch Gerichtliche
Medizin
… und wie kommt es zu unterschiedlich
hohen post-mortem Morphin - Spiegeln und zu
unterschiedlichen Wirkungen??
… einige
Mosaiksteine ….
Pharmakokinetik: Akkumulation eines Medikaments
(Droge) in Kompartments nach wiederholter Gabe
Wirkung von Toleranz und Sensitivierung bei
gleicher Opiat -Dosis
‘Opioid tolerance
Occurs because the
brain cells gradually
become less
responsive to the
opioid stimulation.’
… Todesursachen ??
Drogenbezogene Infektionskrankheiten (2009)
HBV-Rate
HCV-Ab-Rate HIV-Rate
Quelle: GÖG/ÖBIG
Indirekt suchtgiftbezogene Todesfälle
Im Wiener BADO geben 61 Prozent der erfassten Personen aktuelle
gesundheitliche Probleme an.
Die Opfer (28 Personen) erlagen Krankheiten
wie z. B. Myokarditis, Leberzirrhose oder Krebs.
Zehn Personen verstarben an Aids.
Zwei Personen kamen bei einem Unfall ums Leben.
Sieben Personen begingen Suizid
Psychiatrischen Komorbidität und den gesundheitlichen Folgen der bereits
erläuterten Infektionskrankheiten sind auch somatische Krankheiten und
Schädigungen infolge chronischer Toxineinwirkung bzw. infolge der oft
problematischen Lebensverhältnisse von intravenös Konsumierenden
anzuführen
Die häufigsten
pathologischen
Diagnosen bei HeroinTodesfällen (n=156)
…und die häufigsten
kardiologischenDiagnosen
Heroin-Dosis in mg
Im mittleren Bereich bewirken schon kleine Dosisänderungen
grosse Schwankungen im Sättigungsgrad.
In diesen Bereich fallen eine starke Wirkung (Analgesie
und "Flash") aber auch starke Nebenwirkungen (Sedation und
Atemdepression).
Quelle: Handbuch Heroingestützte Behandlung , Schweiz 2000
Schnelle und langsame Metaboliserer
(am Beispiel von Codein)
Konzentrationen in nmol / dL
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10
Zusammenfassend….
¾ Tödliche Drogenvergiftungen sind ein komplexes, multifaktorielles
Geschehen und sie lassen sich nicht auf gemessene
Konzentrationen der Droge im Organismus reduzieren.
¾ Entscheidend für die Letalität sind die aktuelle pharmakologische
Toleranzsituation, Ko-Morbiditaet und individuelle Risikofaktoren.
¾ Weiter sind für die Letalität das individuelle Risikoverhalten und
Wissen um Risiken (beim i.v. Drogenkonsum) entscheidend.
¾ Für die korrekte Interpretation chemisch-toxikologischer
Ergebnisse sind Parameter, wie Toleranzbildung, die
Ueberlebenszeit, der Konsum anderer Drogen und Alkohol, sowie
postmortale Veränderungen ganz wesentlich entscheidend,
¾ In der Prävention von Drogenmortalitaet sollten die Tatsache der
verfügbaren Drogen eine untergeordnete Rolle spielen:
Niederschwellige Informationsangebote , effiziente Therapie- und
Hilfsangebote und soziale Unterstützung sind die wesentlichen,
entscheidenden Dimensionen!
SPRITZEN-Check!2002
Danke
für
Ihre
Aufmerksamkeit!
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