Rheinfelden Vortrag 2011DOS-def

Hormonersatztherapie
(und welche) als
Jungbrunnen der
weiblichen Lust im
Menopausenalter?
Hormonersatz Mythos oder “Must”
Sexualität
nach 50:
Grundlagen
M. Birkhäuser
Prof. emer. für Gynäkolog. Endokrinologie
und Reproduktionsmedizin
Universität Bern
Libido: Definition
• Ein Interesse daran, sexuell aktiv zu sein
• ist beeinflusst durch körperliche, psychosoziale
und zwischenmenschliche Faktoren
• Kann negativ beeinflusst werden durch
–
–
–
–
–
Depression
Antidepressiva
Stress
Qualität der Beziehung
zu niedrige Hormonspiegel
• Estrogene
• Testosteron
Hypoactive Sexual Desire Disorder
(störende Libidoverminderung)
Definition
AFUD Consensus Committee definition
Andauernde oder wiederholte Verminderung
(oder Fehlen) von sexuellen Phantasien,
Gedanken, und/oder Verlangen nach
oder Empfänglichkeit für sexuelle Aktivität,
die persönliches Leiden verursacht.
Basson R. Clinical Updates in Women’s Health Care. 2003;11:1-94.
Levine SB. Arch Sex Behav. 2003;32:279-285.
Warnock JK. Primary Psychiatry, 2001;8:60-64
Gesunde Sexualfunktion und Lebensqualität
• Nutzen einer gesunden Sexualfunktion für die
Lebensqualität:
– steigert Selbstbild und Selbstwertgefühl
– nährt die Partnerschaftsbeziehung
– erhöht die Motivation für
Basson R, et al. J Urol. 2000;163:888-893.
Kategorien der weiblichen sexuellen Dysfunktion
Libido
abnahme
Erregungsstörung
Orgasmusstörung
Schmerzen
bei
sexueller
Aktivität
Hypoactive
sexual desire
disorder
(HSDD)
Störungen der
weiblichen
sexuellen
Erregbarkeit
(FSAD)
An-/ Hypo
orgasmie
Dyspareunie
Vaginismus
• gesundheitsbezogene Fragen anzugehen
• einen gesunden Lebensstil anzunehmen
• ABER: Sexualfunktion kann beeinträchtigt werden durch:
– Aelterwerden
– Menopause
Modified from: US Department of Health and Human Services. Available at:
http://www.surgeon general.gov/library/sexual health/call.pdf. Accessed July 2, 2004;
Basson. Clinical Updates in Women’s Health Care. 2003;11:1-94.
Adapted from Basson R, et al. J Urol. 2000;163:888-893.
Intimitäts-basiertes Modell des weiblichen
Zyklus der sexuellen Antwort
Emotionale und
physische Satisfaktion
Sexuelle Stimuli
Erregung und
Wunsch nach
sex. Aktivität
Biologische
und psychologische
Faktoren
Sex. Erregung
Adapted from Basson. Obstet Gynecol
2001;98:350-353.
Prevalence of Sexual Activity with a Partner, According to Age Group and Health Status.
Coitus-Frequenz und Alter
Altersabhängige Abnahme:
Zwischen 20 zu 45 Jahren:
Respondents living in a stable partnership
+/- 50%
blue = men
Aber: In einer neuen Partnerschaft
zwischen 35 und 45 Jahren
kann die Coitus-Frequenz
um 30% zunehmen
red = females
MB 2011
Unadjusted Mean
Desire
* P ≤ 0.05,
11.0
10.1
premenopausal
vs postmenopausal
9.2 *
Weibliche sexuelle Dysfunktion nimmt mit dem
menopausalen Uebergang zu (1 versus 8 J. nach M.)
Percentage of Women With
SPEQ Total Score ≤ 7 *
Menopausen-Status ist
verbunden mit abnehmender Libido
Lindau et al., NEJM, 2007; 357: 762-774
(% of women with SPEQ total score ≤ 7 *)
SPEQ=short Personal Experiences Questionnaire
88%
42%
(At Year 1 of Follow-up)
Avis NE, et al. Menopause. 2000;7:297-309.
* SPEQ total score ≤ 7 considered
to indicate sexual dysfunction
Increase in
Sexual Dysfunction
Spontaner
Sexualtrieb
Bedeutung
von Alter
und
Menopause
für die
Sexualität
Suchen nach
und
empfänglich
sein für
Emotionale Intimität
(At Year 8 of Follow-up)
Adapted from Dennerstein L, et al.
Fertil Steril. 2002;77(suppl 4):S42-S48.
Veränderungen der Libido
nach Eintritt der Menopause
Veränderungen der weiblichen sexuellen
Dysfunktion in Beziehung zur Menopause
Percentage of Women *
* Postmenopausal women <55 years of age
45%
37%
10%
Change in Sexual Desire
Harris Interactive/PRIME PLUS/Red Hot Mamas. Available at:
http://www.siecus.org/pubs/fact/fact0018.html. Accessed July 14, 2004.
Scheechtere Lebensqual,
Adjusted Odds Ratio
Lebensqualität:
Bedeutung einer verminderten Libido
*P≤0.05,
4.3
*
Frauen mit niedriger Libido
vs Frauen ohne Probleme
*
3.5
*
2.6
Adapted from, Laumann EO, et al. JAMA.1999;281:537.
Adapted from the American Psychiatric Association.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders:
DSM-IV-TR. 4th ed. Arlington, Va; 2000.
Sicherung der Diagnose einer “Hypoactive
Sexual Desire Disorder” (HSDD)
Andauernd oder wiederholt
verminderte (oder fehlende)
sexuelle Fantasien und Lust auf
sexuelle Aktivität die Leiden oder
zwischenmenschliche Probleme
versursacht
Ja
Störung
mit
verminderter
Libido
Nein
Keine LibidoStörung
Positive Effekte auf Libido
„neues Leben“
neuer Partner
keine Antidepressiva
keine Schlafmittel/nicht indizierte
Tranquillizers
 Behandlung einer zugrundeliegenden
Krankheit




MB 2008
Hormonverlauf
und
Menopause
Faktoren mit Einfluss auf menopausale Sympt.
Estrogenwerte in der
Postmenopause
Reproduktives Natürliche
Menopause
Alter*
(n=15)
(n=18)
*
Oophorektomie
(n=8)
Estradiol (pg/ml)
40
20†
18
Estron (pg/ml)
58
49
48
Mean value during early follicular phase; † P<0.01 for comparison with reproductive age
Adapted from Vermeulen A. J Clin Endocrinol Metab. 1976;42:247-253.
Dennerstein et al., 2005
Testosteronwerte sinken mit dem Alter
Normale altersabhängige Testosteronwerte beim Manne
The Massachusetts Male Ageing Study
Freies Testosteron
(pmol/l)
(n = 595)
18-25
25-35
35-45
45-55
55-65
65-75
Years
Adapted from Davison S, et al. Abstract P2-548 presented at:
The Endocrine Society annual meeting. June 16-19, 2004; New Orleans, LA.
Dehydroepiandrosteron und Aelterwerden
Beth A. Mohr et al., Clinical Endocrinology (2005) 62, 64-73
Androgene, SHBG und Menopause
(years)
(From: A prospective longitudinal study of serum Testosterone, DHEA-S and SHBG through the
Menopause Transition. Henry G. Burger et al., J Clin Endocrinol Metab 85: 2832-2838, 2000
Referenzwerte Androgene bei der Frau
Referenzwerte Androgene bei der Frau
Referenzwerte
Referenzwerte
Wert/Einheit Alter/Einhei F r a u
t
< 7.9
< 3.4
< 6.1
< 5.4
< 12.3
1.9 - 12.3
1.4 - 15.1
1.4 - 15.4
3.7 - 18.3
< 8.9
< 7.0
< 5.4
Testosteron (total)
< 0.4 nmol/L
< 0.7 nmol/L
nmol/L
1 - 5 Y f
6 - 9 Y f
10 - 17 Y f
0.5 - 2.6 nmol/L
Anderes Labor
18 - 90 Y
Wert/Einheit Alter/Einheit F r a u
Testosteron frei
Pubertätsstadien
nach Tanner:
P1 < 0.4
P2,P3 < 1.0
P4,P5 < 1.4
f
0.22–2.90 nmol/l
Anderes Labor:
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
pmol/L
0 - 2
3 - 5
6 - 7
8 - 9
10 - 11
12 - 13
14 - 15
16 - 17
18 - 19
20 - 39
40 - 59
60 - 80
< 8.1 pmol/l
< 6.4
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
< 60 Jahre f
> 60 Jahre f
MB 2011
MB 2011
Referenzwerte Androgene bei der Frau
Androgenwerte nach Oophorektomie
massiver Abfall
Wert/Einheit Alter/Einhei S e x
t
DHEAS
DHEA
Referenzbereich Frau (ab Pubertät)
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
!mol/L
0 - 7
8 - 15
16 - 365
1 - 3
4 - 6
7 - 8
9 - 10
11 - 11
12 - 12
13 - 13
14 - 14
15 - 15
16 - 16
17 - 17
18 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
D
D
D
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
1.3 – 9.8 ng/ml
Testosteron
pg/mL
1.87 - 12.81
0.92 - 9.5
< 3.34
< 3.34
< 1.27
< 2.12
< 5.26
< 2.71
0.68 - 6.11
0.57 - 4.59
0.6 - 8.85
0.87 - 9.53
1.52 - 10.45
2.31 - 10.99
3.88 - 11.86
1.76 - 10.31
1.22 - 7.32
0.86 - 6.51
0.7 - 5.43
< 3.53
0.46 - 2.44
Androstenedion
400
2000
300
1500
pg/mL
Referenzwerte
200
100
MB 2011
Totale und bioverfügbare
Testosteronwerte
- bei intakten älteren
Frauen
nach
Oophorektomie
1000
500
0
Prämenopause
Ausgangswert
0
Menopause
Prämenopause
Menopause
Adapted from Judd HL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1973;118:793-798.
freies Testosteron
bei gesunden
Kontrollen und bei
Hypopyseninsuffizienz
Androgen-Mangel bei Frauen
Gesund
- nach Hysterektomie
mit intakten Ovarien
- nach Hysterektomie
mit bilateraler
Oophorektomie
Hypopituiarismus
Age: 50-89 years, mean 73 +/- 8
(the Rancho Bernardo Study)
(GA Laughlin et al., JCEM 65:
645-651, 2000)
(K.K. Miller, JCEM; 86: 2395–2401, 2001)
Androgenmangel bei der Frau
Folgen von
Estrogenund AndrogenMangel bei der
Frau auf die
Sexualität

vermindertes Wohlbefinden

unerklärliche Müdigkeit

verminderte Libido
MB 2011
Folgen eines Estrogenmangels
auf die Sexualfunktion nach der Menopause
•
•
•
•
Abnahme von
Zunahme von
- Libido
• Veränderungen der urogenitalen Anatomie
–
–
–
–
Symptome des Androgenmangels bei der Frau
-
Verkürzung und Elastizitätsverlust der Vagina
verminderte Sekretion
erhöhtes pH
Verdünnung des Vaginalepithelials
verminderte periphere Durchblutung
verminderte Nervenleitfähigkeit und -entladung
Schlafstörungen
Stimmungveränderungen / vasomot. Symptome
Sarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75:26S-30S.
Bachmann GA, et al. Menopause. 2004;11:120-130.
Partnerschaft/Sexualität nach der Menopause
Wichtig für Sexualität und Partnerschaft
nach der Menopause sind:
- der menopausale Status
- allg. psychisches und physisches Wohlbefinden
- kulturelle und religiöse Faktoren, Erziehung
- frühere / jetzige Einstellungen zur Sexualität
- frühere / jetzige Partnersschaft
- Verständnis für die unterschiedlichen Bedürfnisse des Partners/der Partnerin
MB 2011
-
sexueller Phantasien
sexueller Erregung
sexuellem Genuss
vaginaler Vasokongestion
Lebensqualität
(Stimmung, Affekte, Eneregie)
Geruchssinn
Körpergeruch
Pubesbehaarung
Haut, Behaarungsmuster allg.
Muskelmasse
Knochemasse
-
vasomotorischen Symptomen
Schlaflosigkeit
Depressivität
Kopfschmerzen
M. Birkhäuser 2011 (modifiziert nach GA Bachmann 2002)
Behandlung
der sexuellen
Dysfunktion
nach der
Menopause
Abkkärung häufiger Ursachen einer
störenden Libidoabnahme
Medikamente mit neg. Einfluss auf Sexualität
• Medizinische Ursachen
–
–
–
–
–
Hormonmangel
Diabetes
Depression
Medikamente
Operationen (Hysterectomie, Oophorektomie)
• Andere Ursachen
– Anspannung/Stress
– Schwierigkeiten in der Beziehung
– Intra- or interpersonelle Probleme
Warnock JJ. CNS Drugs. 2002;16:745-753.
Basson R. Clinical Updates in Women’s Health Care. 2003;11:1-94
Behandlung der sexuellen Dysfunktion
nach der Menopause: allgemeines
gesunder Lebensstil
Behandlung der vaginalen Trockenheit
Behandlung des männlichen Partners
Sexualtherapie
Psychotherapie des Paares
Hormonelle Therapie
- Oestrogen-Substitution (+Gestagen)
- Androgen-Substitution
Hormonelle Therapie nach der
Menopause
Wirkung von Estrogenen
auf die Sexualität
MB 2011
Wirkung von Estradiol auf die
weibliche Sexualität
Estradiol
< 50 pg/ml
Estradiol
> 50 pg/ml
Vaginal Bothered
Dryness by Dryness
Dyspareunia
Pain with Burning
Penetration
(PM Sarrel et al.,
1990, 2000)
Wirkung einer Estrogen/Gestagen-Substitution
(HET) auf die Sexuelle Zufriedenheit
Frauen nach Knochenmark-Transplantation
mit HET
ohne HET
vor
Transplantation
1 Jahr nach
Transplantation
3 Jahre nach
Transplantation
(Syriala et al, 1998)
%
Sexuelle Zufriedenheit (%)
-
Wirkung von E2/NETA und Tibolone
auf die Sexualität
Sexualität nach Hysterektomie
Mit und ohne Estrogen-Gabe (ERT)
Libido gleich oder
besser
Libido schlechter
Oophorektomie
mit ERT
Oophorektomie
ohne ERT
*p < 0.05
keine
Oophorektomie
Frauen in %
*
keine Wirkung
von ERT nach
Hysterektomie!
Nathorst J, et al. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1993;14:283-293.
SEXUALITY
SCALE
Hormonelle Therapie nach der
Menopause
Sexuality Score
Summary Statistics
Libido
Activity
Estradiol allein
versus
Estradiol+Testosteron
Satisfaction
Pleasure
Wirkung von Androgenen
auf die Sexualität
Wirkung von HormonImplantaten auf die
Sexualität:
Fantasy
Estradiol
Orgasm
Estradiol + Testosteron
Relevancy
(S Davis, JCEM, 84: 1886-1891,
1999)
Sexuelle Dysfunktion bei der Frau
Sexuelle Dysfunktion bei der Frau
Androgen-Therapie:
Androgen-Therapie:
2. Andriol
1. Methyl-Testosteron
- Testosteron-Undecylat
(40 mg/Kaps,
entspricht 25,2 mg Testosteron)
- Lebertoxizität
- Dosierung Mann: 120-160 mg/Tag
- Dosierung Frau: 40 - 80 mg/Woche
In der Schweiz nicht mehr zugelassen
MB 2011
MB 2011
Sexuelle Dysfunktion bei der Frau
Sexuelle Dysfunktion bei der Frau
Androgen-Therapie:
Androgen-Therapie:
3. Andractim (France). Androgen-Gel
- Andrastanolone
= Dihydrotestosterone = DHT
4. Androgen-Patch:
(2,5 g DHT /Dosis)
- Dosierung: 2.5 g alle 2 Tage
• 300 µg Testosteron-Pflaster (Intrinsa®)
• In der EU (nicht aber der CH) zugelassen für
chirurgisch-menopausale Frauen mit HSDD
unter Estrogentherapie
M.B. 2011
MB 2011
Transdermales Testosteron Patch (TTP)
Transdermales Testosteron Patch (TTP)
Signifikante Wirkung nach 4 Wochen Behandlung
Signifikante Wirkung nach 4 Wochen Behandlung
Phase III Clinical Trials
TTP
Placebo
Libido
*
*
*
*
Phase III Clinical Trials
Zufriedenstellende sexuelle
Aktivität (insgesamt)
*
*
*
*
TTP
Placebo
*
* p< 0.05
* p< 0.05
Analysis combined
Intimate SM1 & SM2
Week
Week
Analysis combined
Intimate SM1 & SM2
Kingsberg et al., 2005
Kingsberg et al., 2005
Transdermales Testosteron Patch (TTP)
Phase III Clinical Trials
Signifikante Wirkung nach 4 Wochen Behandlung
Leidensdruck
TTP
Placebo
Week
* p< 0.05
Analysis combined
Intimate SM1 & SM2
*
Sexuelle Dysfunktion bei der Frau
Androgen-Therapie:
5. Androgen-Vorstufen:
DHEA
in den meisten Ländern nicht in einer
reinen validierten Formulier-ung
erhältlich
- Nutzen ?
*
*
*
Kingsberg et al., 2005
MB 2011
Androgentherapie in der Postmenopause
„The Option einer Androgensubstitution sollte allen
postmenopausalen Frauen angeboten werden, besonders jüngeren Frauen mit entweder vorzeitiger oder
chirurgisch-induzierter Menopause, die trotz adaequater Estrogensubstitution unter andauerndem
Verlust ihres Wohlbefindens, an Müdigkeit, und am
häufigsten an Libidoverlust leiden, wenn andere
mögliche Ursachen ausgeschlossen sind.“
... however, DHEA might be beneficial
for subgroups.....
Schlussfolgerungen
(SUSAN R. DAVIS AND HENRY G. BURGER JCEM, 81: 2759-2763, 1996)
• Lebensqualität hängt von einer
gesunden Sexualfunktion ab
• Sexualfunktion kann
beeinträchtigt werden durch:
• Altern
• Menopause
MB 2011
Sexualität beim älteren Paar
Libidoabnahme
Motto: auf die Sexualität aktiv
achten!
• Eine störende Libidoabnahme (Hypoactive
sexual desire disorder, HSDD) vermindert die
Lebensqualität und kann einen persönlichen
oder partnerschaftlichen Leidensdruck verursachen.
Das sexuelle Interesse, die sexuelle Aktivität
und das sexuelle Verhalten sollten bei jeder
Routine-Konsultation mit einbezogen werden.
• Die Menopause kann mit einer Abnahme der
Sexualfunktion (inklusive Libido) verbunden
sein.
Alffällige sexuelle Probleme können oft nur so
erkannt und die vielleicht notwendige Massnahmen besprochen und ergriffen werden.
MB 2011
MB 2011
Schlussfolgerung (1)




Schlussfolgerung (2)
Die Aetiologie der weiblichen sexuellen Dysfunktion ist
multifaktoriell, und schliesst körperliche, psychische,
sozio-kulturelle und interpersonelle Faktoren ein.
Die natürliche Menopause wird durch einen dramatische Abfall von Estradiol und eine graduelle Abnahme
von Androgenen wie Testosteron und DHEA-S
charakterisiert.
Die chirurgische Menopause kann zu einem bis zu
50%-igen Abfall der Testosteronwerte führen.
Abnehmende Estradiol- und Testosteron-Spiegel
beinflussen die postmenopausale Sexualfunktion
negativ.






Die Menopause kann daher mit einer Abnahme der
Sexualfunktion, inklusive Libido, verknüpft sein
Aerzte sollten nach sexuellen Problemen fragen
Eine positive Partnerschaft, mit zufriedenstellendem
Sexualleben, verbessert die Lebensqualität
Die Bedürfnisse für eine erfüllte Sexualität sind bei
Frauen und bei Männern unterschiedlich
Hypoactive sexual desire disorder (HSDD, symptomatischer Libidoverlust) vermindert die Lebensqualität
einer Frau und kann persönliches Leiden verursachen.
Wenn eine Libidoabnahme Leiden verursacht, so
muss dies behandelt werden.
MB 2011
Schlussfolgerung (3)
Sexuelle Dysfunktion ist bei niedrigeren EstradiolSpiegeln häufiger als bei höheren.
 Nach der Menopause ist bei nach Ausschluss anderer
möglicher Aetiologien somit zunächst eine HormonErsatz-Therapie (HET) einzuleiten.
 Tibolone ist nach einigen Studien wirksamer als eine
klassische HET
 Abnehmende Androgenspiegel erklären meist die
Abnahme der Sexualfunktion nach natürlicher Menopause nicht.
 Eine Androgensubstitution muss einer Frau mit vorzeitiger oder chirurgischer Menopause offeriert werden.

MB 2011
Ich danke
für Ihre
Aufmerksamkeit!
MB 2011
Sexuality in
men and women are different:
physically and mentally
Differences
in:
 thinking
 feeling
 behaving
CB/MB 2006