Wunddokumentation Teil1
Werbung
Wundmanagement Grundlagen der Wunddokumentation an ausgewählten Fallbeispielen Zu neuen Ufern systematisch Wundbeschreibung vergleichbar Dokumentation einheitliche Terminologie (auch zu externen Beteiligten) umfassende Beschreibung, die alle relevanten Details berücksichtigt handlungsleitend in Bezug auf die durchzuführende Versorgung begründende für die Produktauswahl begründend für den Verbandwechselintervall Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 2 Das UFER - Prinzip Wund U mgebung Wund F läche E xsudation R änder Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 3 Begriffsbestimmung „chronische Wunde“ Von chronischen Wunden spricht man immer dann, wenn eine Wunde bei: 1. kausaler Therapie, 2. sachgerechter lokaler Therapie und 3. über einen Zeitraum von 8 Wochen keine Heilungstendenz zeigt. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 4 Ablauf der Wundheilung Trauma Entzündung Exsudationsphase Granulationsphase Einteilung nach der Entstehungsursache z.B. exogen (Einwirkung äußerer Einflüsse), vasculär, neurogen, mikrobiell, neoplastisch, … Entzündung (inflammatorische Phase) als typische Körperreaktion mit den Symptomen Hitze, Schwellung, Rötung, Schmerz Epithelisierungsphase Der Begriff „Entzündung“ meint nicht eine durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion. Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 5 Ablauf der Wundheilung Infektabwehr / Wundreinigung Trauma Entzündung Leukozyten gelangen in das Wundgebiet. Durch Phagozytose und Freisetzung von Proteinasen (eiwießspaltende Enzyme) beseitigen sie körperfremde Materialien, Keime sowie avitale Bestandteile der Zellmatrix. Exsudationsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 6 Ablauf der Wundheilung Gewebeneubildung Trauma Entzündung Exsudationsphase Neubildung von Gefäßen, Fibroblasten initiieren die Defektauffüllung durch Granulationsgewebe u. bilden Kollagen als Grundsubstanz der extrazellulären Matrix u. zur Stabilisierung des Gewebes. Hämatome, nekrotisches Gewebe, Fremdkörper u. Bakterien behindern die Einwanderung von Fibroblasten. Granulationsphase Epithelisierungsphase Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 7 Ablauf der Wundheilung Hautdeckung Trauma Entzündung Vom Wundrand aus schiebt sich ein Hautepithelschicht über die Wunde. Die Wunde verschließt sich, die Epithelschicht differenziert zu kollagenösem Bindegewebe aus und erlangt nach Wochen bis Monaten mechanische Stabilität und Reißfestigkeit. Exsudationsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 8 Wundstadien n. Seiler Stadium – A Wunde sauber, Granulationsgewebe, keine Nekrosen Stadium – B Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umliegenden Gewebes Stadium – C Wunde wie B, mit Infiltration des umliegenden Gewebes und / oder Allgemeininfektion Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 9 Wundgraduierung n. Daniel Grad 1 - Intraepidermale Läsion Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR Grad 2 - dermale Läsion 10 Wundgraduierung n. Daniel Grad 3 - subkutane Läsion Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR Grad 4 - muskuläre Läsion 11 Wundgraduierung n. Daniel Grad 5 – Läsion bis zu ossären Strukturen Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 12 Diabetisches Fußsyndrom (DFS) Einteilung nach Wagner / Armstrong 0 1 2 3 4 5 A Prä- oder postulcerative Läsion Oberflächliche Wunde Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk Nekrose von Fußteilen Nekrose des gesamten Fußes B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie D mit Infektion u. Ischämie mit Infektion u. Ischämie mit Infektion u. Ischämie mit Infektion u. Ischämie mit Infektion u. Ischämie mit Infektion u. Ischämie Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 13 Wundumgebung – U F E R Hautzustand intakt, Läsionen, trocken, schuppig, pergamentartig, juckend Rötungen der Umgebungshaut diffus od. scharf abgegrenzte Rötung Einblutung, tastbare Infiltrate Infektionszeichen - Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung Exzeme, Allergien Ödeme, Durchblutung, Varizen, Hautkollorid, Sensibilität, Kontrakturen, Ernährungszustand, Schmerzen … Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 14 Wundumgebung – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 15 Wundumgebung – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 16 Wundumgebung - UFER Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 17 Wundumgebung – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 18 Wundumgebung – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 19 Wundumgebung – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 20 Wundumgebung – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 21 Wundumgebung – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 22 Wundumgebung – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 23 Wundfläche – U F E R exakte Angabe der Größe, Tiefe wenn möglich Wundheilungsstadium (das jeweils dominierende Stadium) Quantifizierung von Belägen, Nekrosen, Granulationsgewebe usw. z.B. >75%, >50%, <25%, … lokalisierende Angaben z.B. Nekrose bei 9 Uhr, distaler Wundpool, … Vitalität rosig, gut durchblutet, blass-livide Morphologie der Wundfläche glatt, zerklüftet, Taschen- u. Fistelbildung, Sehnen- u. Knochenbeteiligung Schmerzen Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 24 Wundfläche – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 25 Wundfläche – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 26 Wundfläche – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 27 Wundfläche – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 28 Wundfläche – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 29 Wundfläche – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 30 Wundfläche – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 31 Exsudation – U F E R Menge subjektive Einschätzung z.B. schwach, mittelstark, stark. wenn quantifizierbar mit Mengenangabe Beschaffenheit serös, klar eitrig, trübe blutig sonstige gefärbte Beimengungen Geruch geruchlos übel riechend, faulig, süßlich-aromatisch Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 32 Wundrand – U F E R Morphologie flach, steil, unterminiert, glatt, zerklüftet Beschaffenheit ödematös, infiltriert, mazeriert, Hyperkeratose Farbe gerötet, zyanotisch, blass, gelb, schwarz Randständige Epithelisierung Empfindlichkeit / Schmerzhaftigkeit Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 33 Wundrand – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 34 Wundrand – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 35 Wundrand – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 36 Wundrand – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 37 Wundrand – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 38 Wundrand – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 39 Wundrand – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 40 Wundrand – U F E R Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 41 Amb. Pflegedienst Holzminden T. Kraft + M. Pfeil GbR 42
