Dermatologie
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Dermatologie Anatomie und Physiologie - - - - - Jeder Dritte hat etwa einmal pro Jahr eine Hauterkrankung; jeder fünfte Patient beim Hausarzt ist wegen der Haut da; 2% aller Krankenhauseinweisungen wegen Hauterkrankung Funktion der Haut: Abgrenzung des Organismus zur Umwelt, um Integrität zu bewahren, DNA zu schützen und Reproduktivität zu gewährleisten > Barrierefunktion: physikalischer Schutz (UV, Hitze, Kälte, mechanische Kräfte; immunogener Schutz (vor Allergenen, Mikroorganismen, …) > endokrine Funktion > Temperaturregulation > Ausscheidungsfunktion > soziale Funktion Anatomische Struktur der Haut variiert ortstypisch!! An Handinnenfläche „ganz“ anders als an Bauch Epidermis: > zu 90% aus Keratinozyten > kontinuierliche Erneuerung, Homöostase der Zellzahl; Transitzeit = 3-4 Wochen; asymmetrische Teilung (von Zellen des Basalzelllagers) > Differenzierung der Keratinozyten führt zur Verhornung; Synthese von Filaggrin, Odland-Körperchen > epidermale Stammzellen wandern au s der Wulstregion in interfollikuläre Epidermis > zws Keratinozyten: Desmosomen; bei Verlust Kohärenz -> Akantholyse -> Pemphigus vulgaris Junktionszone: Verbindung zws Epidermis und Dermis > wenn geschädigt -> Spaltbildung -> klinisch: Blasenbildung Bsp. Epidermolysis bullosa Melanozyten: > im Stratum basale; sind dendritische Zellen (Neuroektoderm) > langsame Vermehrung, geringe Mobilität (-> daher Narban oft depigmentiert) > 1 Melanozyt versorgt ca. 30 Keratinozyten mit Melain = epidermale Melanineinheit > Transfer von Melanosomen in Keratinozyten über Dendriten > Melaninsynthese aus Tyrosin -> Tyrosinase -> Dopa -> Tyrosinase -> Dopachinon dann entweder: Dihydroxylindol mit Polymerisation zu Eumelanin (schwarz) -> dunkle Hautfarbe oder S-Cysteyldopa mit Polymerisation zu Phäomelanin (rot) -> helle Hautfarbe > fehlt Tyrosinase -> Okulokutaner Albinismus Typ IA > Verschiedene Hautfarben durch variierende Größe der Melanosomen, der Melanozytenaktivität und dem quantitativen Verhältnis zws. Eu- und Phäomelanin > Melanozytenzahl ist dabei UNabhängig vom ethnischen Hintergrund > Mehr als 100 Gene bestimmen die Hautpigmentierung > UV-Exposition -> Heraufregulation der Tyrosinase -> Melaninsynthese ↑; Zahl und Reifegrad der Melanosomen steigen, Melanozyten proliferieren; Melanosomen legen sich kappenförmig um den Zellkern der Keratinozyten, den sie vor UV-Schädigung schützen Langerhanszellen: > dendritische Zellen > Charakteristika: CD1a (= Marker), Birbeck-Granula (Organelle) > Funktion: Präsentation von Antigen (nehmen es auf, migrieren in Lymphknoten, präsentieren es dort T-LZ) - - - - - Dermis: extrazelluläre Matrix > Kollagen: 25 Typen, Stütz- und Strukturprotein, vermitteln mechanische Stabilität und Reißfestigkeit (Mutation Kollagen V: Ehlers-Danlos-Syndrom; Haut kann gut weggezogen werden) > elastische Fasern: Elastin, vermitteln Elastizität > Mikrofibrillen: Fibrillin > extrafibrilläre Matrix: Glykosaminoglykane, Proteoglykane, fungieren als Wasserspeicher, Kissenfunktion, Filter, Homöostase zelluläre Komponenten: > Fibroblasten, Endothelzellen, Histiozyten, dendritische Zellen, Mastzellen Gefäßssystem: > Gefäße sind in zwei horizontale Plexus organisiert, die durch vertikale Gefäße verbunden sind > örtliche Versorgung der Haut UND Thermoregulation! > Mikrovaskulatur ist bedeutsam für Gerinnung, Entzündung, Angiogenese, Tumorwachstum, Metastasierung > Epidermis ist nicht vaskualisiert!!!! > Endothelzellen fungieren als „gatekeeper“ der Entzündung; endotheliale Aktivierung in 24h Drüsen: > ekkrine Schweißdrüsen: überall, zur Thermoregulation, Ausscheidung Schwitzleistung: bis 10 L/d > apokrine Schweißdrüsen: nur axillär und genitoanal! Entwickeln sich in Pubertät, münden im Infundibulum des Haarfollikels; Funktion: Duftstoff > Talgdrüsen: münden infundibulär, Talg fettet Haut, hält Haare geschmeidig und wasserabstoßend; Kontrolle durch Androgene Haare: > Hautanhangsgebilde > Haarzyklus: Anagenphase (Wachstumsphase, 3a), Katagenphase (Rückbildungsphase, 3 Wo), Teolgenphase (Ruhephase, 3 Monate) > Haarwachstum: ca. 0,5mm/d > Haarausfall (Effluvium): physiologisch bis 100 pro Tag Mikroflora: > Mikroorganismen (Bakterien, Pilze, Viren) und Milben residieren an Hautoberfläche, Haaren, Drüsen > große topographische Unterschiede im Mikrobiom Dermatologische Untersuchung - Orientierender Blick, dermatologische Anamnese, allgemeine Anamnese, klinische Untersuchung Wann, wie, wo, Ausbreitung, Änderung, Dynamik, Remission, Jucken, Schmerzen, Allgemeinsymptome Provokationsfaktoren, Zusammenhang mit äußeren Umständen, bisherige Diagnostik, frühere Hauterkrankungen, familiäre HE, eigene Erklärung? Kriterien der dermatologischen Befunden: > Primär- und Sekundäreffloresezenz > Zahl, Lokalisation, Verteilung, Anordnung - - - - > Farbe, Form, Kontur, Begrenzung > Konsistenz, Oberfläche Primäreffloreszenzen: (Papel, Macula, Blase, Pustel, Quaddel) > Macula, Fleck: umschriebene Farb- oder Texturänderung (zB bei Neurofibromatose, oder Feuermal) > Papula, Knötchen: solide Erhabenheit ≤ 1cm > Nodus, Knoten: solide Erhabenheit ≤ 1cm mit Tiefenausdehnung > Tumor: solide Erhabenheit > 1cm mit Höhen- und/oder Tiefenausdehnung > Plaque: solide Erhabenheit > 1cm > Urtica, Quaddel: flüchtige Erhabenheit (Ödem) > Vesicula, Bläschen: < 1cm großer, mit Serum, Blut oder Lymphe gefüllter, oberflächlicher Hohlraum > Bulla, Blase: ≥ 1cm großer, mit …. > Pustula, Pustel: mit Eiter gefüllte, oberflächlicher Hohlraum Sekundäreffloreszenzen: als Folge der Primäreffloreszenz (abgetrocknetes Sekret, abgelöste Blase …) > Squama, Schuppe: in Ablösung befindliche Hornschichtlamelle > Crusta, Kruste: Auflagerung aus eingetrocknetem Serum, Eiter oder Blut > Erosio, Excoriatio, Rhagade/Fissur, Ulcus, Geschwür: unterschiedlich tief reichende Substanzdefekte > Atrophie: Gewebeschwund ohne vorherigen Substanzdefekt > Narbe: bindegewebiger Gewebsersatz Gebräuchliche Begriffe: > Alopezie: Haarausfall > Aphte: Schleimhautulceration mit Fibrinbelag > Atrophie: s.o. > Enanthem: Ausschlag der Schleimhäute > Exanthem: Ausschlag der Haut > Erythem: Hautrötung wegen Mehrdurchblutung durch Gefäßerweiterung > Erythrodermie: Erythem der gesamten Haut > Impetiginisation: sekundäre bakterielle Infektion einer Hauterkrankung, gelbliche Krustenbildung > Lichenifikation: flächenhafte lederartige Hautveränderung durch Dickenzunahme und Vergröberung der Hautstruktur > Mazeration: Quellung, Aufweichung der Haut > Poikilodermie: Atrophie + Teleangiektasie (s.u.) + Hyper- oder Hypopigmentierung > Purpura: kleinfleckige Kapillarblutungen > Sklerose: Verhärtung durch Vermehrung des BG > Teleangiektasie: irreversibel erweiterte Kapillargefäße der Haut > Zyste: Hohlraum Untersuchung: > Beurteilung des zur Konsultation führenden Hauptbefundes > Inspektion: des gesamten Integruments, der Hautanhangsgebilde, der hautnahen Schleimhäute, ggf. Palpation der Lymphknoten > Nikolski-Zeichen: Nikolski 1) unaufällig erscheinende Epidermis kann durch tangentiales Reiben abgelöst werden Nikolski 2) Blasenflüssigkeit kann durch vertikalen Druck nach lateral verschoben werden > Dermographismus: rot, weiß, urtikariell, spät urtikariell, purpurisch > Darier-Zeichen: Reibung führt bei einem Mastozytom zur urtikariellen Anschwellung > Psoriasis: Kerzentropfen-Phänomen, Phänomen des letzten Häutchens, Ausspitz-Phänomen (blutiger Tau) > Diaskopie > Dermatoskopie > Lupen-Leuchte > Woodlicht-Leuchte Chronisch entzündliche Hauterkrankungen Psoriasis - - - - = Schuppenflechte Rote, manchmal juckende Hautläsionen mit silbrig-weißen Schuppen Ausdehnung von einzelnen Stellen bis über ganze Körperoberfläche Nicht ansteckend! 2% der Bevölkerung, Frauen und Männer gleich häufig erkrankt, erbliche Komponente Plaque-Psoriasis = Psoriasis vulgaris; 80% der Fälle eruptive Psoriasis = Psoriasis guttata; 10% der Fälle inverse Psoriasis = Psoriasis inversa eitrige Psoriasis = Psoriasis pustulosa erythrodermatische Psoriasis = Psoriasiserythrodermie Nagelpsoriasis (Tüpfelnäge, psoriatischer Ölfleck) Zusätzlich zu Hautveränderungen können rheumatische Gelenkentzündungen auftreten: Psoriasisarthritis; ist bei 30% der Fälle der Fall! Patient hat erhöhtes Risiko für: Adipositas (2fach), D.m. (1,5x), Hypertonie (2x), Herzinsuffizienz (2x), MI (bis zu 7x), M.Chron, Depressionen Entstehung: multifaktoriell bedingt, erbliche und Umwelteinflüsse Diskrete Zeichen: Rötung und Einriss an Gesäßfalte, charakteristische Hautläsionen an Gehörgängen, Bauchnabel, Ellenbogen und Knie Klassische Zeichen: Kerzenwachsphänomen, Phänomen des letzten Häutchens, Phänomen des blutigen Taus (Auspitz-Phänomen) Beeinflusst durch Alkohol, Rauchen, psychischen Stress, manche Medis (Betablocker, Chloroquin), bakterielle und virale Infekte (Streptokokken, HIV) Mechanische Reize (Köbner-Phänomen) zB nach Tattoo PASI-Score (Psoriasis Area and Severity Score): berücksichtigt betroffene Körperoberfläche sowie Ausmaß der Rötung, Schuppen und Infiltration; Zahlenwert zws. 0 und 72 Therapie: Ausschaltung provozierender Faktoren; äußerliche und/oder innerliche Anwendung von Medis, UV-Lichttherapie (NICHT wenn in Vorgeschichte Hauttumoren aufgetreten sind!) Primär werden Schuppen aufgeweicht und entfernt = Keratolyse; mit Salizylsäure- oder Harnstoff-haltigen Salben, Ölbäder Dann Drosselung der weiteren Schuppenbildung und Hemmung der Entzündung Lokaltherapie mit Vit-D-Analoga: regulieren Differenzierung und Wachstum der Keratinozyten; CAVE: Anwendung auf maximale 25% der Körperoberfläche, sonst Gefahr, dass Calcium im Blut steigt Lichttherapie: 200-400nm UV-B 311nm: höhere Wirksamkeit im Vergleich zur konventionellen Breitspektrum-UV-B-Phototherapie, hohe Sicherheit, gute Verträglichkeit; ist Mittel erster Wahl bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis PUVA-Therapie: erst Psorale Creme, dann UV-A Bestrahlung; wirksam v.a. bei lokalisierten Formen (Hände, Füße) Systemtherapie ab PASI > 10, da reicht Lokal- und Lichttherapie nicht mehr; oder bei hartnäckiger Psoraisis an Problemlokalisation (Fußsohlen) oder Psoriasisarthritis - - - > Fumarsäureester: hilft bei 70% der Patienten, PASI-Reduktion um 50% > Acitretin: Vit-A-Säure-Abkömmling, sehr gut mit Lichttherapie kombinierbar, allein wenig wirksam, langfristig einsetzbar > Methotrexat: Mittel erster Wahl bei Psoriasisarthritis > Ciclosporin: wirkt immunsuppressiv, gleich effektiv wie MTX, aber wirkt schneller, einziges systemisches Antipsoriatikum, das in SS nicht verboten ist; bei langer Anwendung erhöhtes Risiko für Hauttumoren -> keine Kombi mit Lichttherapie > Apremilast: Inhibitor der PDE-4, neues Medi Biologicals = biotechnologisch hergestellte Eiweißmoleküle (AK, Fusionsproteine), hemmen oder imitieren Funktion natürlicher Eiweiße; sind sehr effektiv und leicht anzuwenden (ambulant), aber Langzeitrisiken unbekannt, hohe Kosten TNF-Antagonisten erhöhen Risiko für Infektionen (TBC, muss vorher ausgeschlossen werden!) Lichen ruber - = chronisch-entzündliche Erkrankung der Haut unklarer Ursache, die sich auch an Schleimhäuten und Hautanhangsgebilden manifestieren kann Bei Frauen etwas häufiger, meist ab 40, 0,5% weltweit Epidermales Basalzelllager wird durch T-LZ zerstört (evtl. autoimmunologisch bedingt??) Leicheffloreszenz: flache, polygonale, lividrote Papeln mit Wickham‘schen Streifen, Köbner-Phänomen V.a. an Handgelenksbeugen, Sakralregion, Unterschenkelstreckseiten, Knöchel Starker Juckreiz Histo: bandförmiges lymphozytäres Infiltrat, Vakuolisierung der Basalzellen, fokale Hypergranulose, irreguläre Akanthose Lichen ruber exanthematicus, verrucosus, mucosae, follicularis, der Nägel (Längsrifferlung) Assoziation mit Hepatitis C, mit Autoimmunerkrankungen (Lupus, Myasthenia, Alopecia) Therapie: Ausschaltung provozierender Faktoren, Glucocorticoide, Phototherapie, Acitretin, an Schleimhäuten Calcineurinantagonisten Autoimmunerkrankungen - Kollagenosen und blasenbildende Autoimmunerkrankungen Kollagenosen - - - Sklerodermie: Systemische Sklerodermie: chronisch-progrediente Multisystemkrankheit Dreimal mehr Frauen, Beginn meist zws. 30.-50. LJ Ätiologie ist unbekannt! Autoimmunität, überschießende Synthese von BG, Miroangiopathie Klinik: Madonnenfinger (prall), Rattenbissnekrosen (an Fingerkuppen), in nahezu 100% der Fälle irgendwann Raynaud-Phänomen (= Triclore-Phänomen) = weiße Finger -> dann blau -> rot; Maskengesicht Tabaksbeutelmund (Mikrostomie mit radiären Furchen), verdicktes Zungenbändchen > Limitierte syst. SD: Akrosklerose, oft jahrzehntelanger Verlauf > diffuse syst. SD: Sklerose der gesamten Haut, frühe Organbeteiligung, 5-Jahres-Überlebensrate: 40-70% Sonderform: CREST-Syndrom: Calcinosis, Raynaud, esophageal dismotility, Sklerodaktylie, Teleangiektasien Befall innerer Organe: > GIT: Starrer Ösophagus, Dysphagie, Obstipation, Diarrhoe > Respirationstrakt: fibrosierende Alveolitis, pulmonale Hypertension > Nieren. Sklerose der Nierenarteriolen > Herz: Reizleitungsstörungen, Perikarditis, Perikarderguss > Muskulatur: Myositis, Myopathie > assoziierte Erkrankungen: primär-biliäre Zirrhose, andere Kollagenosen - - - - - - Labor: ANA!; diffus: SCL-70 (anti-Topoisomerase-1-AK); bei limitiert (v.a. bei CREST): anti-Zentromer-AK Therapie: antienzündlich, immunsuppressiv (Corticosteroide, Cyclophosphamid), vasoaktiv (ProstaglandinAgonisten, Endothelin-Rez-Antagonist, Ca-Antagonist, ACE-Hemmer), antifibrotisch (D-Penicillamin), symptomatisch (Kälteschutz, Nikotinkarenz, etc.) Zirkumskripte Sklerodermie (Morphaea): auf die Haut beschränkte Form mit benignem Verlauf dreimal mehr Frauen, Beginn meist im frühen Erwachsenenalter Ätiologie: Zusammenhang mit Borrelieninfektionen vermutet, gelegentlich ANA, letztendlich unklar Pathogenese: überschießende Kollagensynthese in der Dermis Klinik: initial derb-ödematöse, hellrote, unscharf begrenzte Plaque, später meist zentral weißliche Verfärbung mit ringartiger, erythematöser Randzonse, dann zunehmende Induration und Hyperpigmentierung KEIN Übergang in systemische Sklerodermie! Sonderformen: > lineäre Sklerodermie: v.a. im Kindesalter, auch tiefere Strukturen betroffen (Faszien, Muskel, Knochen) > Sclerodermie en coup de sabre Therapie: Penicillin G i.v. (über 3 Wochen, Wirkmechanismus unbekannt), Phototherapie (UV-A1, Creme-PUVA) Dermatomyositis: Meist zws. 50.-60. LJ, Frauen häufiger betroffen Heliotropes Erythem: periorbitales, rötlich-violettes, symmetrisches Erythem, mit oder ohne Ödem Initial Läsionen meist in UV-abhängigen Arealen, zT juckend, Hautläsionen gehen Myalgien voraus (diese in nur 30% der Fälle), Schwäche der proximalen Muskulatur, dropped head bei Muskelschwäche der Nackenmuskulatur, gelegentlich Arthralgien, Dyspnoe, Dysphagie, Arrhythmien, Dysphonie Klinik: Gottron´sche Papeln: flach erhabene, rötlich-violette, leicht schuppende Papeln oder Plaques an Fingergelenken, Ellenbogen, Knien; livid-rötliche Erytheme in UV-abh. Regionen (Nacken: shawl-sign, Decolleté: V-sign), periunguale Teleangiektasien und Nagelfalzhyperkeratosen, Keining-Zeichen: Zurückschieben des Nagelhäutchens ist schmerzhaft UV verschlechtert Symptome, Hautläsionen persistieren oft nach Myositis-Therapie, Ausmaß der Hautläsionen korreliert in der Regel nicht mit Grad der Muskelbeteiligung! Labor: Diff-BB, Muskelenzyme (CK, Aldolase), ANA, ggf. weitere Auto-AK Haut: Histo, direkte Immunofluoreszenz, ggf. Kapillarmikroskopie Weitere Organe: > Muskulatur: EMG, MRT, Muskelbiopsie > Ösophagus: Szintigraphie, ÖGD > Herz: EKG, UKG > Lunge: Rö-Thorax, LuFu, ggf. HR-CT des Thorax > Gelenke: ggf. Arthrosonographie, Röntgen, MRT Malignomrisiko ist 3-facher erhöht!!!! (v.a. Ovarien (x10,5), Lunge (x5,9), Pankreas, Magen, Non-Hodgikin (x3,5), Mamma, Colon; -> nach Diagnosestellung regelmäßige Tumorsuche! Therapie: Myositis steht im Vordergrund, systemisch GC (kein Ansprechen bei 25%), Kombi mit steroisparenden Immunsuppressiva (Azathioprin = 1. Wahl, Methotrexat, Cyclophosphamid, Ciclosporin, i.v. Ig) Prognose: 5-J-ÜR: 95%, nach 10 Jahren: 84% Lupus erythematodes: 10 mal mehr Frauen, Beginn meist im jungen Erwachsenenalter, familiäre Häufung Ätiologie: unklar, überschießende B-Zell-Aktivierung bei Kontrolldefizit der T-LZ Systemischer L.e. (SLE): Initial Allgemeinsymptome, Hautläsionen, Nierensymptome, Lymphadenopathie, Pleuritis, Perikarditis, ZNS Photosensibilität der Haut -> UV-Licht kann Lupusschübe auslösen (wsl dadurch strukturelle Änderung von Autoantigenen -> erhöhte Immunogenität) - - Persistierende Erythme = Schmetterlingserythem, diskoide (scheibenförmige) Hautplaques, Nagelfalzteleangiektasien, Raynaud, vernarbte Alopezie Weitere Organe: Haut, Nieren, Lunge, GIT, Lymphknoten, Milz, Skelett, Muskeln, ZNS, Herz, Leber, KM Labor: indirekte und direkte Immunofluoreszenz, ANA (antinukleäre AK) Diagnose: ACR-Kriterien -> vier müssen vorhanden sein! Schmetterlingserythem, diskoide Hautläsionen, Photosensibilität, Ulzerationen Mund-SH, Arthralgien und Gelenkerguss, Serositis (Pleura, Perikard), Nieren (Proteinurie), ZNS (Epilepsie, Psychosen), … Therapie: Sonne meiden, kein Nikotin, Hydroxychloroquin, GC, ASS , Cyclophosphamid, Rituximab (anti-CD20) Prognose: 5-J-ÜR: > 90% Haupttodesursachen: zerebrale Vaskulitis, GIT-Perforation bei Vaskulitis der Mesenterialgefäße, Organversagen bei Chronik (Niere, Herz, Lunge), Begleiterkrankungen: unbeherrschbare Infektionen Subakut-kutaner L.e. (SCLE): Mildere Verlaufsform des SLE Exanthematische, psoriasiforme, manchmal anuläre Läsionen an lichtexponierten Körperarealen, weniger atrophisierend, weniger Depigmentation Labor: Ro/SS-A und La/SS-B-AK Therapie: Lichtschutz!, Hydroxychloroquin (1. Wahl), GC Neonatale SCLE: diaplazentarer Transfer von Ro/SS-A-AK, die mit kardialen Antigenen kreuzreagieren -> Endomyokarditis mit Reizleitungsstörungen (AV-Block), hämolytische Anämie, Thrombopenie, Exanthem wie SCLE Chronisch-diskoider L.e. (CDLE): Beginn im jüngeren Erwachsenenalter Scheibenförmige, infiltrierte Erytheme, meist in lichtexponierten Arealen, follikuläre Hyperkeratosen (Tapeziernagel-Phänomen), Hyperästhesie, atrophe Abheilung mit Pigmentunregelmäßigkeiten Histo: Atrophie Epidermis, Vakuolisierung basaler Keratinozyten, Verdickung BM, lymphozytäre Infiltrate Labor: direkte Immunofluoreszenz (DIF): Ablagerung von Ig in BM; IIF: ANA meist negativ Therapie: Lichtschutz, CG, Kryotherapie, Hydroxychloroquin Prognose: schubweiser Verlauf; Übergang in SLE in < 5% Blasenbildende Autoimmundermatosen - - = organspezifische Autoimmunkrankheiten, die durch pathogenetisch relevante, gegen Strukturproteine der Haut bzw. SH gerichtete Auto-AK gekennzeichnet sind; betreffen also NUR die Haut! Keine anderen Organe Intraepidermale Spaltbildung: Pemphigus subepidermale Spaltbidlung: Pemphigoid, Dermatitis herpetiformis Duhring, Epidermolysis bullosa acquista Selten angeboren! Hereditär = Epidermolysis bullosa simplex, junctionalis und dystrophica; erworben: Pemphigoid-Erkrankungen (bullöses P., P. gestationis, lineare IgA Dermatose, SH-P), E. b. acquista Bullöses Pemphigoid: Häufigste blasenbildende Autoimmundermatose, meist ab 70. Lj, Inzidenz steigt mit Lebensalter Pralle Blasen, häufig auf erythematösem Grund Pleomorphes Nebeneinander von elevierten Erythemen, Blasen und Erosionen Nicht immer Blasen sichtbar! Gleicher immunologischer Prozess, aber es reicht nicht, um Haut abzuheben -> nichtbullöses bullöses Pemphigoid Diagnostik: > Hauptbiopsie läsionale Haut (Spaltebene bestimmen, ist Spalt zws. Dermis und Epidermis?) und periläsionale Haut für Direkte Immunfluoreszenz (DIF) > bei DIF: IgG und C3 entlang der Junktionszone ODER > Untersuchung von Serum (Stufendiagnostik) 1) Suchtest mit indirekter IF unter Verwendung von Spalthaut (Haut eines gesunden Spenders mit Serum des potentiell Kranken betröpfeln - 2) falls positiv: weitere Diganostik mittels ELISA oder Immunoblott (gegen welches Ag genau richten sich die Auto-AK?, ELISA gegen BP180 Krankheitsaktivität des bullösen Pemphigoids korreliert mit Serumspiegel der Auto-AK gegen BP180 Therapie: Abpunktieren Blasenflüssigkeit, Belassen der Blasendecke (damit keine Bakterien eintreten können und weil Dach wachstumsfördernde Stoffe sezerniert), antiseptische Lokaltherapie Prognose: oft Ausheilung innerhalb von 5 Jahren, aber auch chronisch mit Exazerbationen, Prognose hängt von Alter und Komorbiditäten ab, NICHT vom Grad der Ausprägung der Hautmanifestationen! Milder Therapie, nicht zu aggressiv: lieber äußerlich und nicht systemisch, alte Menschen eh schon immunschwach, viele Komplikationen wie Infektionen - Äußerliche GC: potentestes topisches GC = Globetasol > Betamethason > Dapson > Prednisolon (0,5 mg/kg KG) - Lineare IgA-Dermatose: Auch junktional blasenbildend, zws. Dermis und Epidermis auch hier ist das Auto-Ag BP180, ABER es bilden sich IgA Eher jüngere Patienten - Pemphigus-Gruppe: Intraepithelial P. vulgaris, P. foliaceus, neonataler P., paraneoplastischer Pemphigus DIF: IgG und C3-Ablagerungen interzellulär in der Epidermis IIF: zirkulierende Auto-AK gegen Desmoglein Pemphigus vulgaris: Schwerer als Pemphogoid IMMER die SH betroffen, Haut kann auch betroffen sein Spalt suprabasal Auto-AK gegen Desmoglein-3 (nur 3 oder 3+1) Unbehandelt potentiell tödlich Pemphigus foliaceus: SH ist NIE betroffen! Immer nur die äußere Haut Spalt in Epidermis unter Stratum corneum (subkorneal) -> sehr dünnes Blasendach -> man sieht keine Blasen, gehen sofort kaputt Auto-AK gegen Desmoglein-1 KLAUSUR!: Nikolski-Zeichen: tangential über unauffällig erscheinende Haut reiben -> es schilfert sofort ein Stück Epidermis ab, Erosion bleibt zurück; ist bei bullösen Pemphigoid negativ, das Blasendach viel dicker! - - Bei verhornender Epidermis ist oben v.a. Dsg1 exprimiert und tiefer zunehmend Dsg3 -> daher macht P. foliaceus mit Anti-Dsg1-AK Blasen auf der Haut, Dsg 3 kann das oberflächlich nicht kompensieren An der SH ist Dsg1 tiefer mehr exprimiert als oberflächlich, während Dsg3 fast gleichmäßig exprimiert ist -> P. vulgaris macht da Blasen, weil das Dsg1 als zusätzliches Adhäsionsmolekül nur schwach exprimiert ist/fehlt und es somit keine Kompensation gibt - Neonataler Pemphigus: Mutter hat Pemphigus -> displazentare Übertragung von Auto-AK auf Feten Heilt innerhalb von Wochen ab, wenn Fet die mütterlichen AK verliert. Keine immunsuppressive Therapie notwendig! - Immunadsorption: extrakorporale Entfernung von IgG aus Zirkulation Rituximab: anti-CD20-AK Vaskulitiden an der Haut - - - - - Vaskulitis = entzündlicher Prozess der Gefäßwände -> Destruktion Primäre Vaskulitiden: unklare Ursache, idiopathisch sekundäre Vaskulitiden: Folge anderer Erkrankungen (Infektionen, Arzneimittelreaktion, Malignome, etc.) Morphologie gibt Hinweis auf Größe der betroffenen Gefäße: > große: Pulslosigkeit, Claudicatio, Blutungen, großflächige Ulzerationen > mittlere: Lividozeichnung, subkutane Knoten, tiefe Ulzera, Infarzierungen, Gangrän > kleine: Purpura, Petechien, Urticae, oberflächliche Ulzera Chapel-Hill-Klassifikation: berücksichtigt Grüße der befallenen Gefäße und immunpathologische Parameter: > Vaskulitiden der großen Gefäße: Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis), Takayasi-Arteriitis > Vaskulitiden der mittelgroßen Gefäße: Polyarteriitis nodosa (PAN), M. Kawasaki > Vaskulitiden der kleinen Gefäße: Wegener´sche Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom, Mikroskopische Polyangitis, Leukozytoklastische Vaskulitis, Purpura Schönlein-Henoch, Kryoglobulinämische Vaskulitis Basisdiagnostik: Histo: ausreichend tief und früh!, DIF: Nachweis v. Immunkomplexablagerungen an Gefäßwand Riesenzellarteriitis: f>m, Alter > 50 Klinik: Kopfschmerz, Schmerz in Temporalregion, Sehstörungen, Gewichtsverlust, selten Nekrosen Kopfhaut, Polymyalgia rheumatica Histo: Gefäßwand mit transmuralen Infiltraten Therapie: Prednisolon, ggf. Methotrexat Polyarteriitis nodosa: m=f, meist zws. 50.-60. LJ, Inzidenz abnehmend Ätiopathogenese: nekrotisierende Vaskulitis vorzugsweise mittelgroßer Arterien; Trigger: HBV, HCV, HIV, CMV, Parvovirus B19 Klinik: Fieber, Myalgien, Arthralgien, Gewichtsverlust, Hautbeteiligung in bis zu 50% der Fälle (Livedo-Zeichnung, subkutane Knoten, nekrotisierende Ulzerationen, Purpura), bei 40% GIT-Beteiligung (Ulcera, Peritonitis), Niereninfarkte (KEINE GN!) Wenn NUR Hautbefalle -> Polyarteriitis nodosa cutanea benigna Diagnostik: Leukozytose, Anämie, CRP↑, ANCA negativ, Serologie für Viren (s.o.) Therapie: Prednisolon, ggf. MTX/Azathioprin; bei raschem Progress oder lebensbedrohlichen Situationen: i.v.Steroid-Pulstherapie, Cyclophosphamid Kawasaki-Syndrom: Betrifft Kinder, 80% zws. 6 Monaten und 4. LJ, m>f, häufiger in Asien, häufiger im Winter und Frühjahr Ätiopathogenese: Vaskulitis mittelgroßer und kleiner Gefäße, infektiöser Trigger (Virus?), genetische Disposition (Geschwister häufig betroffen) Klinik: Fieber oft >40°C, und 4 der folgenden Symptome: > Erythem und Schwellung an Palmae/Plantae nach 2-3 Wo Desquamation > stammbetontes makulopapuläses Exanthem > bilaterale konjunktivale Injektion > trockene, eingerissene Lippen, „Erdbeerzunge“ > zwevikale Lymphadenopathie (> 1,5cm) Weitere Klinik: Myokarditis, Perikarditis -> Komplikation Aneurysmen der Koronararterien; häufigste Ursache nichtkongenitaler Herzerkrankungen bei Kindern! Diagnostik: CRP↑, Leukozytose, Anämie, Thrombozytose, UKG Therapie: ASS, i.v. Immunglobuline Granulomatosis mit Polyangiitis (M. Wegener): M=f, 60.-70. LJ - - - - - - Ätiopathogenese: v.a. kleine Gefäße, Trigger sind Infektionen, Medikamente; familiäre Häufung, ANCAProduktion in genetisch Prädisponierten Klinik: Fatigue, Myalgien, Arthralgien, Anorexie, Gewichtsverlust, kutane Manifestation (10-40%) nicht pathognomisch!!! (leukozytoklastische Vaskulitis, subkutane Knochen, Purpura, Ulzera, Gangrän), orale und nasale Ulzera mit blutigem Schnupen, Nasenbluten, Sinusitis, Sattelnase (!), Husten, Dyspnoe, renale + kardiovaskuläre + GIT + Augenbeteiligung, Polyneuropathie, ZNS-Befall Diagnostik: c-ANCA (88%), p-ANCA (10%), Biopsie, Infektionsserologie, U-Status, Bildgebung der NNH, LuFu Therapie: Induktionstherapie mit hochdosierten Steroiden in Kombi mit Cyclophosphamid, Rituximab, MTX; Erhaltungstherapie mit Azathioprin, MTX, Leflunomid, Rituximab Eosinophile Granulomatosis mit Polyangiits: M=f, mittleres Alter bei Diagnose ist 48 Jahre Ätiopathogenese: Vaskulitis v.a. kleiner Gefäße; Trigger: Infektionen, Medikamente (u.a. Montelukast?) Klinik: Asthma, Thinosinusitis, positive Allergieanamnese, Dyspnoe, Hautbefall (50%): Purpura, selten Ulcera, Knoten und Plaques; Beteiligung von Herz, GIT, Nieren möglich; Mononeuritis multiplex Diagnostik: Eosinophilie, Gesamt-IgE meist erhöht, p-ANCA (30%), seltener c-ANCA, Histo: eosinophilenreiche Infiltrate, Granulome, Vaskulitis CT-Thorax, UKG Therapie: systemische Steroide, ggf. in Kombi mit Immunsuppressiva, wenn therapierefraktär: Cyclophosphamid Vasculitis allergica: = Leukozytoklastische V., Immunkomplexvaskulitis, Non-IgA-V., kutane Kleingefäßvaskulitis Typische Effloreszenz = Petechie Klinik: palpable Purpura in abhängigen Körperpartien, die ulzerieren können; Arthralgien, Myalgien, Fieber, systemische Beteiligung möglich Meist idiopathisch (50%), infektassoziiert und entzündliche Erkrankungen (je 20%), Medis Leukozytoklastische V.: Fragmentation der Zellkerne infiltrierender Granulozyten (Karyorrhexis, Leukozytoklasie); Destruktion kleinerer Gefäße führt zur Extravasation von Erythrozyten (Hämorrhagie) Immunkomplexvaskulitis: Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe in der Gefäßwand, Aktivierung Komplementsystem, Generation chemotaktisch wirksamer Komplementfaktoren (C5a), Rekrutierung Fc-Reztragender Leukos, Aktivierung durch Bindung an Immunkomplexe, Freisetzung reaktiver Sauerstoffradikale und Proteasen durch aktivierte Leukozyten -> Endothelzellen werden zerstört Ausmaß abklären: Niere (Krea, Urinstatus), GIT (Hämoccult), C3, C4, C1q (Komplementverbrauch?), ggf. Bild Zur Klärung zugrunde liegender Erkrankungen: Diff-BB, Transaminasen, Gerinnung, Serumelektrophorese, Abstriche Pharynx, Infektserologie (Hep C > B > A, ASL, Lues, gg. HIV), ANA/ENA, Rheumafaktor Therapie: Medis richten sich nach Ausmaß und Schwere der systemischen Beteiligung! auf Haut beschränkte luekozytoklast. V. bessert sich oft nach Vermeidung des Triggers; systemisch GC bei andeutenden Nekrosen und Ulzerationen Ig-A-Vaskulitis: Purpura Schönlein-Henoch; m>f, meist zws. 3.-12. LJ, Häufung in kalter Jahreszeit Ätiopathogenese: Triggerung durch Infekte (v.a. β-hämolysierende Streptokokken), genetische Prädisposition, abnorme Glykosylierung von IgA1-AK, gegen die IgG-AK gebildet werden -> Bildung Immunkomplexe Klinik: palpable Purpura an unteren Extremität, mitunter Blasen und Nekrosen und mindestens 1 der folgenden Symptome: diffuse abdominelle Schmerzen (66%), Arthritis/Arthralgien, Nierenbeteiligung (37%) (Proteinurie, Hämaturie) Diagnostik: DIF, Histo, ASL-Titer, Urinuntersuchung, ggf. Sono Abdomen Therapie: symptomatisch, Schmerzlinderung, Kompression, ggf. Prednisolon (verkürzt Bestandsdauer von Purpura und Arthralgien), Steroide verhindern schwere renale und GIT-Komplikation NICHT! Rezidive bei 1/3, werden durch Steroidgabe nicht verhindert Kryoglobulinämische Vaskulitis: - Klinik: Fieber, Myalgien, Arthralgien, Fatigue, Petechien/Purpura zT konfluierend und ulzerierend, Nierenbeteiligung (25%), periphere Neuropathie (Parästhesien, Brennen) bei 60% Diagnostik: Nachweis von Kryoglobulinen, Serumelektrophorese, Serologie für HCV, HBV, HIV, ANA, anti-dsDNA, ENA, Histo, DIF Therapie: antiviral bei HCV, Prednisolon, Rituximab Prognose: hängt von beteiligten Organsystemen ab; höheres Risiko für B-Zell-Lymphome Diagnoselogarithmus: Dermatologie und Innere Medizin - - - - - - - Internistische Krankheitsbilder haben oft auch dermatologische Manifestationen > SW: SD-Erkrankungen, D.m., Porphyrien > Leber: Zirrhose, Hep C > Niere: Insuffizienz > Darm: CED, Zöliakie Diabetes mellitus: Infektionen an Haut und SH, anogenital, Candidose, Tinea pedis (Mykose am Fuß, häufigster Erreger: Trichophyton rubrum), Erysepel (Streptokokken, β-hämol., Gruppe A), Granuloma anulare, Necrobiosis lipoidica, Malum perforans (als Folge der diabetischen Nephropathie), Gangrän (als Folge der diabetischen Angiopathie), Bullosis diabeticorum Schilddrüse - Hypothyreose: durch Hashimoto, iatrogen durch Hemmung der SD-Funktion trockene Haut, brüchige Haare und Nägel, Telogeneffluvium (Haarausfall), Alopecia areata, Vitiligo Schilddrüse - Hyperthyreose: durch M. Basedow warme, weiche Haut, Schwitzneigung, Harre sind dünn und rarefiziert (Gelogeneffluvium), distale Onycholyse (Nagelablösung), zT chron.-rez. Urtikaria, prätibiales Myxödem (Ablagerung von Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat), Vitiligo Porphyrien: hervorgerufen durch enzymatische Defekte der Häm-Biosynthese, die zur Akkumulation entsprechender Metaboliten führen; > Pophyria cutanea tarda: häufigste, angeborene Enzymdefizienz, Östrogene, Alkohol, polychlorierte Kohlenwasserstoffe hemmen Uroporphyrinogen-3-Decarboxylase; Folgen: Eisenüberladung, Polyglobulie, weinroter Harn (massive Prophyrinausscheidung) Klinik: erhöhte Fragilität der Haut, Hyperpigmentierung v.a. an UV-exponierten Arealen, Pseudosklerodermie, Blasen, Milien, Hypertrichose Therapie: Aderlass, Chloroquin Hyperlipidämie: Xanthelasmen (bei Hypercholesterinämie, aber auch bei Normolipidämie), eruptive/tuberöse Xanthome (bei Hyper-TAG bzw. hohem LDL) Leberzirrhose: Naevus araneus (spider nevi), Palmarerythem, Seborrhoe (viel Hautfett), akneartige Läsionen im Gesicht, Gynäkomastie Hepatitis B: Pantarteriitis nodosa (Vaskulitis der mittelgroßen Gefäße) Hepatitis C: Lichen ruber mucosae, kryoglobulinämische Vaskulitis CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa): Psoriasis vulgaris, Pyoderma gangraenosum (Beginn mit schmerzhafter hämorrhagischer Pustel, die nekrotisch wird und exulzeriert, zentrifugale Ausdehnung, livid-entzündlicher Randsaum, Pathergiephänomen (Minimaltraumen führen zu charakteristischen Hautläsionen)), Erythema nodosum (unscharf begrenzt, druckschmerzhaft, überwärmt, Knoten an Streckseiten v.a. an unterer Extremität; tritt bei Sarkoidose und Darminfekten (Yersiniose) auf) - - Zöliakie = Sprue = glutensensitive Enteropathie: Dermatitis herpetiformis DUHRING (blasenbildende Autoimmundermatose, die „kutane Manifestation der Zöliakie“, Interaktion von Transglutaminase mit Gluten -> Formation von Neoantigenen -> AK-Bildung gegen Transglutaminase); Therapie: lebenslange glutenfreie Diät -> in 100% Remission der intestinalen Veränderung, in 82% Remission der Hautveränderungen Niereninsuffizienz: fahles, ockergraues Hautkolorit, Hauttrockenheit, Pruritus (Juckreiz), half-and-half-nails, Prurigo simplex Ekzeme - - Überempfindlichkeit -> entweder nicht-allergische Überempfindlichkeit oder Allergie Allergie -> IgE-Allergien (Typ I) oder T-LZ-Allergien (Typ IV) Normergie: fremd, aber nicht gefährlich -> Toleranz Allergie: fremd und gefährlich; eine Reaktion des Immunsystems (mit krankmachenden Symptomen) gegen eigentlich harmlose biologische oder chemische Substanzen (Allergene) Ekzem = lymphozytäre Entzündung der Haut, eine dermale und epidermale Entzündung mit intraepidermalem spongiotischen Ödem (akutes Ekzem), Akanthose und Parakeratose (chronisches Ekzem) Klassifikation der Ekzeme: > Kontaktekzeme: akute oder chronische, irritativ-toxische Kontaktekzeme oder allergische Kontaktekzeme > atopische Ekzeme > seborrhoische Ekzeme > nummuläre Ekzeme > nicht-klassifizierte Ekzeme: dyshidrotische E., hyperkeratotisch-rhagadiforme, Handekzeme, etc. Allergisches Kontaktekzem - Kontaktallergen: zB Nickel, p-Phenylendiamin (in schwarzen Haaren), Pflanzen - Therapie: antiphlogistisch (topische GC), antiseptisch, Elimination der Ursache (Identifikation des Kontaktallergens) - Berufskrankheit zB in Bauberufen: Chrom (Zementekzem), Epoxidharze, Gummi; AU, Prävention durch Verordnung von Hautschutzpräparaten, innerbetrieblicher Arbeitsplatzwechsel, Umschulung - Allergisches Kontaktekzem ist das klinische Bild der allergischen Spättyp-Reaktion der Haut Atopisches Ekzem = Neurodermitis - Atopie = genetische (familiäre/persönliche) Disposition zur Produktion von IgE-AK gegen Inhalations- und Nahrungsmittelallergen (= „atopische“ Allergene) und für allergisches Asthma, allergische Rhinitis, atopisches Ekzem und Nahrungsmittelalltergien - Allergen -> TH2-Differenzierung -> TH2-Aktivierung -> über IL-4 weitere TH2-Differenzierung; über IL-4, IL-13 und CD40 -> B-Lymphozyten -> IgE (auch durch Allergen direkt) –> Mastzelle, Basophile -> Symptome IgEAllergie - Neurodermitis = > chronisch-rez. Ekzemkrankheit > mit familiärer/genet. Disposition (Atopieanamnese) > Manifestation meist im Säuglings- oder Kleinkindalter (unter 5. LJ) > bei Säuglingen und Kleinkindern dominieren akut-subakute Ekzeme, mit zunehmendem Lebensalter chronische Ekzeme mit Lichenifikation und Axkoriationen > auch die Prädilektionsstellen sind abhängig vom Lebensalter: anfänglich Gesicht und Kapillitium, später Extremitäten-Beugeseiten, Hände und Füße - Pathogenese: gestörte epidermale Barrierefunktion und komplexe Immundysregulation (Neigung zu IgEvermitteltern Allergien Therapie: > Patientenaufklärung: Kontrolle der Krankheit, Bedeutung der Hydratisierung, richtige Anwendung von topischen Wirkstoffen > Hydratisierung/Basistherapie: regelmäßig baden/duschen, danach Basissalbe/-creme anwenden > Therapie von Exazerbationen: topische GC, topische Calcineurin-Inhibitoren, systemische Therapie mit MMF, Azathioprin, Ciclosporin > adjuvante Therapie von bakteriellen oder viralen Infektionen, Schlafstörungen Urtikaria - - = Nesselsucht = Nesselfieber Primäreffloreszenz = Urtika (Quaddel, Nessel) = flüchtiges (Min bis < 1d) Ödem in der oberen/papillären Dermis Schubartiger/episodischer Verlauf: sehr dynamisch, dh die einzelne Urtika bildet sich innerhalb weniger Stunden zurück Urtikae manifestieren sich meist generalisiert, am gesamten Integument; es gibt aber auch mehr oder weniger lokalisierte Formen Trotz intensiven Pruritus finden sich KEINE Kratzeffekt (Exkoriationen, Erosionen) an der Haut Hautödeme bei Urtikaria sind nicht eindrückbar/nicht dellbar (die anderen [Stauungsödem, Lymphödem] schon) Urtikaria ist Histamin-vermittelt! > allergische (IgE-Allergie): durch Nahrungsmittel, Arzneimittel > nicht- allergisch: durch physikalische Faktoren wie Reibung, Druck, Kälte; Arzneimittel > idiopathisch, spontan: akut < 6Wochen, chronisch > 6 Wochen Urtikaria ist das klinische Bild einer allergischen Soforttyp-Reaktion der Haut Pricktest: Allergenlösung wird in Tropfen auf Haut aufgebracht; dann Stich mit Lanzette, sodass die Lösung in die Epidermis und Cutis eingebracht wird; Lanzette nach jedem Allergen wechseln! Intrakutantest: direkte Injektion intrakutan, sodass Quaddel entsteht Therapie: Auslöser/Trigger meiden, orale H1-Antihistaminiika (Dosis ggf. steigern), orale GC (kurzzeitig Prednisolon) Angioödem - - = Quincke-Ödem = angioneurotisches Ödem Manifestation meist im Gesicht, plötzlich auftretende undscharf begrenzte subkutane Ödeme, die sich bereits nach wenigen Stunden oder nach mehreren Tagen wieder zurückbilden Sie zeigen nur geringes Erythem oder eine hautfarbene Schwellung; sie können auch Submukosa betreffen -> im Larynx kann das vital bedrohlich sein Symptome: Spannungsgefühl, geringe Druckschmerzen, selten Pruritus, Schluckbeschwerden, Engegefühl im Halsbereich, Stridor (= Atemgeräusch, bei Pharynx-/Larynxödem), geringe bis kolikartige Bauchschmerzen (bei Befall des GIT) Differenzierung zws. histaminvermittelten und bradykinin-vermittelten Angioödem ist wichtig für Therapie und Prognose! Wenn Urtikaria also immer histamin-vermittelt! Bradykinin-vermittelte Angioödeme: sind nicht allergisch (nicht Histamin-vermittelt), keine Assoziation mit Urtikaria! Manifestation kann sehr unterschiedlich sein (anfallsfrei bis wöchentlich Anfälle trotz Therapie!) Triggerfaktoren: Zahnbehandlung, Chirurgie, intensiver physischer oder psychischer Stress, Gewebekompression (langes Sitzen oder Stehen), Infektionen, Alkohol, hormonelle Faktoren (Menstruation), Medis (Östrogene) - - Therapie bei histamin-verm. Angioödem: wie Urtikaria (Auslöser/Trigger meiden, orale H1-Antihistaminiika (Dosis ggf. steigern), orale GC (kurzzeitig Prednisolon) Therapie bei bradykinin-verm. Angioödem: Substitution mit C1-INH-Konzentrat, BradykininRezeptor-Antagonisten; GC und H1-Antihistaminika sind wirkungslos!!!) Akne - - - - - Behandlungsbedürftige Akne bei 15-30% der Jugendlichen In 5% Abheilung mit Narben, in 5% Persistenz bis > 25. LJ Effloreszenzen: > nicht entzündliche Akne: Komedo > entzündliche Akne: Papel, Pustel, entzündete Knoten > Aknefolgen: Zysten, Fisteln, hypertrophe und atrophe Narben Bei Akne kommt es zur abnormen infundibulären Keratinbildung an Talgdrüsen Pathogenese: abnormale infundibuläre Keratinbildung -> gesteigerte Taldrüsenaktivität (Hyperseborrhoe) -> bakterielle Kolonisation (Propionibacterium acnes) -> sekundäre Entzündungsreaktion Lokalisation: Gesicht (Wangen, Kinn, Stirn), Schultern, oberer Brustbereich, oberer Rücken Klassifikation: > Formen der Acne vulgaris: Acne comedonica, papulo-pustulosa, conglobata > Sonderformen: Acne fulminans, inversa Therapie: > abnormale Keratinbildung -> keratiolytisch > Hyperseborrhoe -> sebostatisch > bakterielle Kolonisation -> antibakteriell > sek. Entzündungsreaktion -> antientzündlich Topische Therapie: Tretinoin, Benzoylperoxid, Azelainsäure, Antibiotika systemische Therapie: Antibiotika, Isotretinoin, Prednisolon, hormonale Antiandrogene Bei Acne comedionica: Tretinoin > Azelainsäure > Benzoylperoxid bei Acne papulo-pustulosa: helfen alle genannten Medis, v.a. Doxycyclin bei Acne conglobata: Isotretinoin > Prednisolon > AB/Antiandrogene In SS zugelassen: Benzoylperoxid, Azelainsäure, Erythromycin Nebenwirkungen von Isotretinointherapie: Vit-A-Hypervitaminose -> Teratogenität (orale Kontrazeption, monatlicher SS-Test, schriftliche Aufklärung), mukokutane Wirkungen (Erythem, Xerosis cutis, Lichtsensibilisierung), Nachtblindheit (Nyktalopie), Leberenzyme und Serumlipide ↑, Myalgien, Athralgien Rosazea - = Couperose, Kupferrose, Kupferfinne, Rotfinne, Gesichtsrose, obsolet: Acne rosacea, Acne erythematosa Ab 40. LJ, 2-10% Frauen erkranken ab 35. LJ, haben höchste Prävalenz im Alter von 60-65 Bei Männern erst ab 50. LJ, höchste Prävalenz im Alter von 75-80 Formen: R. erythematosa/teleangiectatica, papulo-pustulosa, hyperplastische Rosazea Sonderformen: Ophthalmo-Rosazea, R. fulminans, granulomatöse (lupoide) Rosazea Lokalisation: Gesichtsmitte (Nase, Wangen, Stirn, Kinn) - - Pathogenese von R. erythematosa: fehlgesteuerte Blutgefäßregulation im zentralen Gesichtsbereich -> rezidivierende Vasodilatation (Gesichtserythem, Flush, Teleangiektasien) durch vasoaktive Amine und/oder neurale Reflexe (nicht ganz geklärt) Provokationsfaktoren: Sonnenlicht, Temperaturwechsel (kalt -> warm), Heißgetränke, scharfe Nahrungsmittel Pathogenese von R. papulo-pustulosa, hyperplastische R. und der Sonderformen: entzündliche Immunreaktion, Demodex folliculorum (?) Im Verlauf kann sich eine chronische, dermal lokalisierte, teils granulomatöse Entzündung entwickeln BG-Hyperplasie und Talgdrüsenhyperplasie: Rhinophym Therapie R. erythematosa: Lasertherapie und Brimonidin (α-Agonist) > Ivermectin, Azelainsäure, Metronidazol Therapie R. papuloo-pust.: Ivermectin > Metronidazol, Doxycyclin, Isotretinoin > Azelainsäure, Erythromycin Therapie hyperplast. R./Rhinophym: Isotretinoin, OP >> Doxycyclin Geschlechtskrankheiten - - - - - - Klassische Krankheiten: Syphilis (Lues), Gonorrhoe (Tropper), Ulcus molle (weicher Schanker), Lymphogranuloma venereum (venerische LK-Entzündung), Granuloma inguinale Sexuell übertragbare Krankheiten (STD): Gonorrhoe, Syphilis, Ulcus molle, L. venereum, Granuloma infuinale, Herpes genitalis, nicht-gonorrhoische Urethritiden (Chlamydien, Trichomonas, …), Skabies, Hep B, HIV, … Syphilis: = Lues = harter Schanker Erreger: Treponema pallidum, Generationszeit: 30-33h Übertragung nahezu ausschließlich durch GV Inzidenz steigend! Symptome: im Frühstadium v.a. Haut- und SH-Veränderungen, nach jahrzehntelangem Verlauf Befall der kardiovaskulären und zentralnervösen Organsysteme (Tertiärstadium) Primärstadium: lokalisierte Infektion (Ulcus durum), Inkubationszeit oft genau 21 Tage, Lokalisation genital, anal, oral, meist nur gering bis nicht schmerzhaft, lokale LK-Schwellung (1-2cm, derb, indolent), Abheilung mit oder ohne Narbe nach ca. 6-9 Wochen Sekundärstadium: generalisierte, systemische Infektion, Beginn ca. 6-9 Wochen p.i., Haut- und SHVeränderungen (= Syphilide: Exantheme, am Genital Condylomata lata, im Mund Plaque opalines, muqueuses und Angina specifica, Alopecia specifica), generalisierte LK-Schwellung, schubweiser Verlauf, grippale, unspezifische Allgemeinsymptome, durch systemisch Infektion: Hepatosplenomegalie, Glomerulonephritis, Polyarthritis, Periostitis, frühsyphilitische Meningitis Tertiärstadium: nach über 2 Jahren p.i., zelluläre Immunreaktion, erregerarm, an Haut tuberonodöse Syphilide, Gummen, am Knochen Periostitis syphilitica, gummöse Osteopathien; kardiovaskulär: Aortenaneurysma, Aorteninsuffizienz (Mesaortitis syphilitica), ZNS: meningovaskuläre Neurolues, progressive Paralyse, Tabes dorsalis mit ophthalmologischen Veränderungen (Pupillenstörungen, Optikuatrophie) Diagnostik: im Primästadium Erregernachweis und Serologie +; aber Lues 2: Serologie +++, kein Erregernachweis Suchtest: TPPA (TP-Partikelagglutinationstest), ELISA; Bestätigungstest durch Fluoreszenz-TP-AK-Absorptionstest Therapie: > Frühsyphilis: einmalige Gabe von Benzathin-Benzylpenicillin, i.m. > Spätsyphilis: dreimalige Gabe (Tag 1, 8, 15) von Benzathin-Benzylpenicillin, i.m. > Neurosyphilis: Benzylpenicillin über mindestens 14 Tage Keine Immunität!! -> Re-Infektion möglich Bis zu 15% der Syphilispatienten sind auch HIV-positiv; immer an weitere STD denken Bakterielle Infektionen - - - - - Normale bakterielle Besiedelung der Haut = residente Flora (Kommensalen) > seborrhoische Bereiche: sehr viele Bakterien, Coryne, Propioni, Mikro- und Staphylokokken > feuchte Bereiche: sehr viele Bakterien: gramneg. Proteobakterien (Acinetobacter spp.), Coryne, Mikro- und Staphylokokken > trockene Bereiche: weniger Bakterien: Staphylokokken, gramneg. Proteobakterien (Acinetobacter spp.) Eitrige Hautinfektionen = Pyodermien Impetigo contagiosa: > meist bei Kleinkindern, seeehr ansteckend, Schmierinfektion > Erreger: Strptococcus pyogenes (Gruppe A) oder Mischinfektion mit Staph. aureus > sekundär bakteriell infizierte Hautkrankheiten werden als „impetiginisiert“ bezeichnet > Symptome: oberflächliche Hautinfektion, oft exponierte Hautareale (Gesicht, Extremitäten), umschriebenes Erythem, Pusteln, dann gold/honiggelbe Krusten > Komplikation: poststreptokokken Glomerulonephritis > Therapie: desinfizierende Lokaltherapie, ggf. systemische Antibiose (Penicillin V, Amoxicillin, Flucloxallin, Cefuroxim) Erysipel (Wundrose: > Streptococcus pyogenes oder Mischinfektion > Eintrittspforte -> Ausbreitung über Lymphgefäße > Symptome: flächige, intensive (flammende) Rötung, zungenförmige Ausläufer, scharfe Begrenzung, Überwärmung, Schmerzen, LK-Schwellung, Allgemeinsymptome (Fieber, Schüttelfrost, CRP↑, Leukozytose) > Komplikationen: Streptokokken-Sepsis, Phlegmone, Lymphödem (Elephantiasis) > Therapie: Penicillin G/V, Clindamycin, Ruhigstellung, Hochlagerung, Thromboseprophylaxe > Rezidiv-Prophylaxe mit Benzathin-Penicillin G i.m. Furunkel/Karbunkel: > gehäuft bei supprimierter Immunabwehr (Malignome, D.m., …) > Erreger: Staph. aureus > Symptome: tiefe, abszendierende Entzündung, ausgehend vom Haarfollikel, druckdolente, rote Infiltration, eitrige Einschmelzung, narbige Abheilung > Furunkulose: wochen- bis monatelang rezidivierend auftretende Furunkel > Karbunkel: Konfluenz mehrerer Furunkel, oft fieberhafte Allgemeinsymptome > Komplikation: lymphogene oder hämatogene Ausbreitung (Sepsis) > Therapie: Inzision, Drainage, desinfizierende Lokaltherapie, systemisch Antibiose (Flucloxacillin, Cefuroxim) Borreliose: > Stich durch Ixodes spp. Wenn Infektion mit Borrelia spp. -> Stadium 1 (kann auch direkt zu 2 oder 3 gehen) > Stadium 1: 1-8 Wochen, Erythema migrans, Spontanheilung oder -> Stadium 2 > Stadium 2: Monate bis 1 Jahr, Borrelienlymphozytom, Meningopolyneuritis, Karditis, Arthralgien/Arthritis, Myalgien; Spontanheilung oder -> Stadium 3 > Stadium 3: 1-10 Jahre, Acrodermatitis chronica atrophicans, Poly- oder monarthritis, progressive Enzephalomyelitis Pilzinfektionen - Pilz = chlorophyllos, ungegliederte Thalluspflanze, keine Wurzeln, keine Blätter, keine Photosynthese; sind auf Kohlenstoff (organ. Material) angewiesen Hyphen = vielzelliger Vegetationskörper aus Zellfäden ohne Gewebedifferenzierung; Myzel = Hyphengeflecht Vermehrung: Sporen -> Keimhyphen -> Myzel -> fruktifikative Entwicklungsphase (Konidien, Blastosporen, Chlamydosporen) - Lebensformen: Saprophytismus (abgestorbenes Material), Parasitismus (lebendes Material) - Pilzinfektionen: > Dermatophyten (Fadenpilze): leben von humanem Keratin: Hornschicht, Haare, Nägel > Hefen (Sprosspilze): bevorzugen feuchtwarmes Milieu: SH, Hautfalten, selten innere Organe (Spesis) > Schimmelpilze: opportunistische Erreger, Systemmykosen bei Immunsuppression - Dermatophyten: Besiedelung von Hornschichten, Haarfollikeln, Nägeln Gattungen: Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp. Anthropophile, zoophile und geophile Arten Infektion direkt oder indirekt über kontaminierte Gegenstände vom Menschen oder Tier, seltener vom Erdreich Dermatophytose = Tinea > Haut: Tinea vorporis, faciei, inguinalis, manus, pedis > Haare: Tinea capitis, barbae > Nägel: Tinea ungui (Onychomykose) Tinea capitis: > oberflächliche Form (meist anthropophile Erreger, zB Microsporum audoninii) > akut-entzündliche Form (IMMER zoophile Erreger, zB Trichophyton verrucosum) Diagnostik: Nativpräparat, Kultur Materialentnahme mittels Skalpell, Kürette oder durch Epilation von Haaren Therapie: > Lokal: Azole, Ciclopiroxolamin, Terbinafin, Amorolfin > Systemtherapie: Terbinafin, Itraconazol, Fluconazol, Griseofulvin - - - - - - Candidamykosen: Infektion durch Sprosspilze (Hefen); häufigster Erreger: Candida albicans (60%), C. tropicalis (20%) Manifestationen an SH, Haut, innere Organe (systemische Candidamykosen, selten) Meist opportunistische Infektionen bei Störungen der lokalen oder systemischen Immunabwehr und der physiologischen Flora Orale Candidosen: > akut-pseudomembranöser Typ (häufig) > chronisch-atropher und –hypertropher Typ Genitale Candidosen: > Candida-Vulvovaginitis > Candida-Balanitis Candidosen der Körperhaut: > intertriginöse Kandidose > interdigitale Kandidose > Candida-Paronychie > Candida-Onychomykose Therapie: > oberflächliche, lokale Candidosen: - Haut: topisch Nystatin, Azole, Farbstoffe - Mund-SH: topisch Nystatin, Amphothericin B - Vaginal-SH: topisch Nystatin, Azole - Darm: oral Nystatin, Amphotericin B > ausgedehnte, schwere, rez. Candidosen - - oral Fluconazol 50-200 mg/Tag - i.v. Amphotericin B 1-1,5 mg/kg KG/Tag Zudem: Beseitigung der disponierenden Faktoren Ektoparasitosen Skabies - Skabiesmilbe unter Stratum corneum, Eiablage, Larve nach 2-3d, nach 10d erwachsen, nach 2 Mo: Eiablage - Industrienationen: Häufung bei Säuglingen bis Jugendlichen und Alten, Problem von Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen - In tropischen Gebiete vielfach endemisch, Problem der Superinfektion durch Staph. aureus und Strep. pyogenes - Komplikationen nach Superinfektionen: Glomerulonephritis, rheumatisches Fieber, Tod - Übertragung: durch längere enge Hautkontakte, zB Stillen (Säugling), Kuscheln (Kleinkind), Kinder (Spiel, Sport), GV, Betreuung erkrankter Personen (Erwachsene) - Symptome erst 4Wo nach Übertragung - Effloreszenzen: Gänge, kleine Vesikel, erythematöse Papeln, Exkoriationen, Krusten; seltener Knoten, Pusteln, Blasen; ggf. Ekzematisierung, Impetiginisierung - Prädilektionsstellen: Finger- und Zehenzwischenräume, Axillarfalten, Warzenhöfe, Nabel, Genitoanalregion, innere Fußränder; bei Säuglingen auch Kopf, Handteller und Fußsohlen - heftiger Juckreiz, besonders nachts - Scabies crustosa: > sehr hohe Milbenzahl, hochkontagiös, Immunsuppression und Behinderung (geistig und körperlich) ist prädisponierend; > diffuse Hyperkeratosen auf Erythem, v.a. an Händen, Füßen (Nägel!!), Kopf, oft Superinfektion, Lymphadenopathie, kein/kaum Juckreiz, Eosinophile und IgE ↑ > unbehandelt hohe Letalität!!! (Sepsisgefahr) > hohe Rezidivrate - Therapie: Permethrin-Creme, lückenlose Lokaltherapie des gesamten Integuments vom Unterkiefer abwärts über 8-12h; bei Patienten unter 3 oder über 60 Jahren: Mitbehandlung Kopf (außer Augen- und Mundumgebung) - Oft ist Wiederholung der Behandlung nach 1-2Wo notwendig/sinnvoll - Auch Kontaktpersonen antiskabiös behandeln!!! - Sanierungsmaßnahmen: Unterwäsche, Schlafanzug, Bettwäsche, Handtücher -> 60° Wäsche übrige Kleidung, Schuhe, Kuscheltiere: min. 3 Tage lang über 20° in Plastiksack lagern Kontaktflächen reinigen Polstermöbel, Bette, Teppiche saugen - Neu: Ivermectin: bei Scabies crustosa, endemischer Skabies, bei starker Behinderung, Immusuppression KI: SS, Stillende, Kleinkinder unter 5a oder 15kg Pediculosis capitis - Diagnostik: Läusekamm, angefeuchtetes Haar (mit Pflegespülung), Leuchtlupe - Therapie: Pedikulizide, Lösungen besser als Shampoos und Sprays, Kontaktpersonen untersuchen und ggf. behandeln, Bettwäsche/Schlafanzug/Handtücher bei 60° oder >3d in Plastiktüten, Kämme/Bürsten/Haarspangen für >30 Sekunden in heiße Seifenlösung - Wiederholungsbehandlung nach 8-9d, Kopfhaar alle 4d nass auskämmen - Therapieempfehlung: Pedikulizide Tag 1 und 9; Auskämmen Tag 1, 5, 9, 13 Viruskrankheiten Mollusca contagiosa - Erreger: Molluscum-contagiosum-Virus, humanes Pockenvirus der Familia Poxviridae, DNA-Virus - Replikation: in humanen epidermalen Keratinozyten - Übertragung: Haut-zu-Haut-Kontakt (Schmierinfektion), auch Autoinokulation, erleichtert durch mechanisches Trauma und Xerosis cutis - Inkubation: 1 Wo bis mehrere Monate - Prädisponierende Faktoren: atopisches Ekzem/atopische Diathese (Kinder!!!), häufiger Besuch öffentlicher Schwimmbäder, beengte Wohnverhältnisse, hohe sexuelle Aktivität, HIV-Infektion, Immundefekte, immunsuppressive Therapie (GC, topische Calcineurininhibitoren) - Therapie: > konservativ: Tretinoin, KOH-Lösung > operativ: Kürettage, Kryotherapie, Exprimierung > konsequente Hautpflege, bei Immundefizienz Therapie der Grundkrankheit soweit möglich - bei Immunkompetenz ggf. Spontanheilung abwarten humane Papillomviren - Doppelstrang-DNA-Viren, über 200 Typen - Wirtsspezifität! - Infektion ausschließlich der Epithelzellen von Haut und SH (Epitheliotropismus) - Viel häufiger subklinische als manifeste Infektion - Höchste Prävalenz: Schulkinder, jüngere Erwachsene - Erreger von benignen Papillomen/Warzen, selten auch Ca an Haut und SH - Haut- vs. SH-Typen, low-risk vs. high-risk - Infektion: teilungsfähige Basalzellen - Replikation: obere Epidermislagen - Übertragung: direkter Haut-zu-Haut- bzw. SH-zu-SH-Kontakt, erleichtert durch Trauma, selten über Gegenstände, häufig Autoinokulation - Inkubation: Wochen bis viele Monate - Verlauf: oft Spontanregression nach Monaten bis Jahren (ca. 60% in 2 Jahren) - Prädisponierende Faktoren: Besuch von Schwimmbädern, Sporthallen, feuchtwarmes Mikroklima, häufige Mikrotraumen, Hyperhidrose, frühe und hohe sexuelle Aktivität, erworbene oder iatrogene Immunsuppression (v.a. HIV, Zn Organtransplantation), Epidermodysplasia verruciformis (spez. hereditärer Immundefekt) - Therapie von Hautwarzen: > Ziel: Destruktion oder Entfernung der sichtbaren Warzen, nicht Elimination der Viren -> das ist nicht erreichbar!!!! > ggf. Spontanremission abwarten > konservativ >>> operativ (Vermeidung von Narben) > konservativ: Salzylsäure-Pflaster, Dithranol-haltige Salbe, 5-FU-Lack, Salpetersäure-Lsg, Vit-A-Säure (bei planen Warzen) > operativ: Kryotherapie, Kürettage, (Elektrodesikkation, CO2-Laser) > allg. Maßnahmen: Verbesserung der Durchblutung, Rauchverbote, Therapie der Hyperhidrose - Condylomata acuminata: > SH-Warze > höchste Prävalenz im frühen Erwachsenenalter > Mehrzahl sexuell aktiver Erwachsener HPV-infiziert, aber nur bei 1-2% klinisch manifester Infektion > Übertragung: GV, seltener mittelbar > Risikofaktoren: Anzahl der Sexualpartner > Befall von Genitoanalregion, Intertrigines, Analkanal, Urethra - - - > Erreger: in 90% HPV Typen 6 und 11 > selten maligne Entartung (Buschke-Löwenstein-Tumor) > Diagnostik: Histologie, in-situ-Hybridisierung, PCR Intraepitheliale Neoplasien durch humane Papillomviren: > klin. Manifestation: bowenoide Papulose (äußere Genitale, Anus), Erythroplasie Queyrat (Genitale, v.a. Penis), Condylomata plana (Cervix, Genitale, Anus), Leukoplakie (SH), Morbus Bowen (Haut) > Schwere der Dysplasien: Grad I bis III, bedeutsame high-risk-HPV-Typen = 16 und 18, hochgradige intraepitheliale Neoplasien sind immer durch high-risk-Typen verursacht, niedriggradige können auch durch low-risk-Typen verursacht sein Anogenitale HPV-Infektion: > Diagnostik: proktologische und ggf. gynäkologische Untersuchung, histolog. Untersuchung mit HPV Typisierung, Untersuchung auf weitere sexuell übertragbare Erkrankungen (TPPA, HIV, Hep-Serologie), Partneruntersuchung, Kinder: Anhalt auf sexuellen Missbrauch? > Therapie: Podophyllotoxin, Imiquimod, Sinecatechine, Kryotherapie, Trichloressigsäue, Exzision, Kürettage, Elektrochirurgie, Lasertherapie > hohe Rezidivraten (20-65%) unabhängig von Therapiemodalität > weniger Rezidive bei adjuvanter Lokaltherapie nach chirurgischer Intervention > Proohylaxe: - Vierfachimpfstoff (HPV 6, 11, 16, 18): Gardasil - Zweifachimpfstoff (HPV 16, 18): Cervarix - Grundimmunisierung: 3 i.m.-Injektionen innerhalb 6 Monate - Indikation: Mädchen zws. 12 und 17 - Kosten: 500€, nur prophylaktisch wirksam!!, Impfung bei Jungen bisher nicht zugelassen HPV-assoziierte invasive Karzinome: Zervix-Ca, anogenitale Ca, Ca von Oropharynx, NNH, Larynx, Ösophagus, Lunge, Konjunktiva, kutane Stachelzellkarzinome bei Immunsuppression, des Nagelorgans und bei Epidermodysplasie verruciformis Humane Herpesviren - Herpes-simplex-Virus (HSV) Typ 1, Typ 3, Varizella-Zoster-Virus, Epstein-Barr (Mononukleose), ZytomegalieVirus (neonatale Infektion, Chorioretinitis), HHV 6 und 7 (je Exanthema subitum, Pityriasis rosea), HHV 8 (Kaposi-Sarkom) - Doppelsträngige DNA-Viren, wirtsspezifisch, Replikation im Zellkern, Epithelio-, Lympho- bzw. Neurotropie!, Erstinfektion meist bis 5. LJ, überwiegend subklinisch, Schmierinfektion, Eintritt über Epitheldefekte (Haut, SH, Konjunktiva) - Primärinfektion an Haut und SH, zytopathischer Effekt, ballonierende Degeneration infizierter Keratinozyten - Nach Primärinfektion lebenslange Persistenz! In Trigeminal- und dorsalen Spinalganglien (HSV, VZV) bzw. B-LZ (EBV); Reaktivierung durch Trigger und Beeinträchtigung der Immunlage -> sekundäre Infektionen - Bei Immundefizienz und bei Neugeborenen schwerwiegende, zT letale Erkrankungen - Humane Herpes-simplex-Viren: > Primärinfektionen: - HSV 1: Gingivostomatitis herpetica, seltener: Gesichtsbefalle, Herpes gladiatorum, herpetische Paronychie, Keratokonjunktivitis, Meningoenzephalitis, genitale Infektion - HSV 2: primärer Herpes genitalis, Herpessepsis des Neugeborenen > Sekundärinfektionen: - HSV 1: Herpes simplex recidivans, rez. Keratoconjunctivitis herpetica - HSV 2: Herpes genitalis recidivans > Diagnostik: Erregernachweis mittels Polymerase-Ketten-Reaktion, Ag-Nachweis mittel Immunofluoreszenz - - - - Ekzema herpeticatum: Superinfektion einer primär ekzematösen Dermatose mit HSV: 97% atopische Ekzem, fast immer HSV1; Primär- (75%) oder Sekundärinfektion (25%) möglich; schwere Infektion mit hohem Fieber, beällt innere Organe, insv. Enzephalitis, Rezidive bei 15% Herpes simplex recidivans: bis zu 40% der Menschen, v.a. an Haut-SH-Grenzen (labial, genital), Provokationsfaktoren sind UV-Bestrahlung, Infektionen, Fieber, Menstruation, lokales Trauma, …; wichtigster Trigger eines Erythema exsudativum multiforme Postherpetisches Erythema exsudativum multiforme: 5-14d nach HSV, akral betont, kokardenartige Hautveränderungen, Erytheme, Blasen, Erosionen an SH, dauert 4 Wo, ist selbstlimitiert; T-Zell-vermittelte Immunreaktion auf HSV-Ag; HSV Trigger von 2/3 aller Fälle von rez. EEM; Therapie von HSV-Infektionen: > milde Erstmanifestation und Rezidive: symptomatisch > schwere EM und Rezidive, v.a. bei Immundefizienz: systemische Therapie mit Val-/Fam-/Aciclovir, Brivudin > Prophylaxe häufiger Rezidive: Aciclovir oder Valaciclovir p.o. niedrig dosiert > Reserve-Virustatikum bei Aciclovir-Resistenz (bei HIV): Foscarnet Varizella Zoster Virus - Primärinfektion: Varizellen (Windpocken) -> Aszension der Viren über sensible Hautnerven zu den sensorischen Spinalganglien -> lebenslange Latenz -> evtl. Reaktivierung: Herpes zoster (Gürtelrose) - Inzidenz steigt mit Alter und Einschränkung der zellulären Immunität (deutlich ab 60. LJ), hohe Inzidenz bei Pat. mit HIV, Leukämie, Lymphome, medikamentöser Immunsuppression, … - Auslöser: Infektionen, emotionaler Stress, UV-, Röntgenbestrahlung, Nervenverletzungen - Mehrere Episoden möglich (5%) - Kontagiosität geringer als bei Varizellen, v.a. im Bläschenstadium und bei Immunsuppression - Klinik: mehrere Läsionen aus gruppiert stehenden Papulovesikeln auf Erythem in unilateraler, segmentaler Verteilung, oft Schmerzen im Ausbreitungsgebiet und Allgemeinsymptome VOR Auftreten der Effloreszenzen - Selten: Zoster sine herpete - Komplikationen: Superinfektion, Nekrosen, Ulzeration, Dissemination, Augenbeteiligung (N. V1) bei Zoster ophthalmicus, Ohrenbeteiligung bei Zoster oticus, Ramsay-Hunt-Syndrom (Nn. facialis und statoacusticus, periphere Fazialisparese, Schwindel, Hörverlust), ZNS-Beteiligung - post-zosterische Neuralgie: neuropathischer Schmerz, der nach über 30d nach Abheilung der Effloreszenzen persistiert, 3 Schmerztypen (brennender Dauerschmerz, einschießender Schmerz, heftiger Berührungsschmerz), Risikofaktoren (Alter > 50, starker Initialschmerz, weiblich, Zoster in Kopfregion), Therapie sehr schwierig, wichtig ist frühe suffiziente Schmerztherapie - Therapie des Zosters: > systmisch antiviral: so früh wie möglich!!!, Val-/Fam-/Aciclovir, Bricudin oral; Aciclovir i.v. über 1-2Wo > topisch: antiseptisch; Auge: Aciclovir-Salbe > analgetisch: so intensiv wie nötig!!! NSAID, Opiode, Pregabalin, Carbamazepin, Antidepressiva, Sympathikusblockade, topisch Capsaicin, Lidocain - Wann systemisch?? -> Wenn über 50, wenn im Kopf-Hals-Bereich, bei schwerem Zoster an Stamm und Extremitäten, bei Immundefizienz, bei schwerem (atopischem) Ekzem - Prophylaxe: Lebendimpfstoff bei Pat. über 50; KI: Immunsuppression; Wirkung: vermindert Zoster-Inzidenz um 50%, Morbidität um 60% und postherpetische Neuralgie um 67% Erythema nodosum - Ursachen: > Infektionen: Streptokokkeninfekt (oft), Mykoplasmen, TBC, Yersiniose, Salmonellose, Hep B, Toxoplasmose, Katzenkratzkrankheit, Lepra, tiefe Mykose > assoziierte Erkrankungen: Sarkoidose (Löfgren-Syndrom), Sweet-Syndrom, CED, M. Hodgkin > Medis: AB, Analgetika, Kontrazeptiva > Sonstige: SS, Strahlentherapie Nävi - - - - - - - - = sichtbare, umschriebene, langfristig bestehende Veränderungen der Haut oder der benachbarten SH; sie spiegeln ein genetisches Mosaik wider. Kein neoplastisches Wachstum!!! Ausnahme: melanozytäre Nävi Niemals malignes Wachstum Melanozytäre Nävi: klein < 1,5cm, mittelgroße 1,5-19,9cm; geringes Risiko der Melanomentstehung, oft ästhetische störend; groß: über 20cm, riesig: über 40cm; signifikantes Risiko der Melanomentstehung in etwa proportional zur Zahl der Nävuszellen (2,5-14%) Kleine kutane Melanome meist intraepidermal und im Erwachsenenalter; Erkennung durch Inspektion/Dermatoskopie; große KMN meist dermal/subkutna, meist in 1. Lebensdekade, Erkennung durch Palpation Große KMN: in ersten 6 Lebensmonaten durch MRT Ausschluss einer neurokutanen Melanozytose; wenn erfolgt -> Exzision, Dermabrasion, Lasertherapie Naevus spilus maculosus: kleine, stark pigmentierte melanozytäre Nävi auf Café-au-lait-Fleck; Naevus spilus papulosus: verschiedene melanozytäre Nävi auf großer Hyperpigmentierung, Assoziation mit nicht-melanozytären Nävi, Naevus-spilus-Syndrom; beide sehr geringes Entartungsrisiko, Indikation zur Exzision nur bei Malignitätsverdacht Gewöhnlicher erworbener melanozytärer Nävus: sehr häufig, meist 2-5mm groß, genet. Prädisposition, Assoziation mit Hellhäufigkeit, Induktion durch hohe intermittierende UV-Belastung und Sonnenbrände; sehr geringes Risiko der Melanomentstehung, bei hoher Anzahl: bedeutsamster phänotypischer Risikofaktor für Melanom-Entstehung; keine Exzisionsindikation! Bei hoher Anzahl: Lichtschutz, jährliche dermatolog. Kontrollen Unterteilung in Junktions-, Compound-, dermaler Nävus (Folie 19) Atypischer Nävus: über 5mm, mit flacher Komponente und min. 2 der folgenden Kriterien: unterschiedliche Pigmentierung, unregelmäß8ge asymmetrische Kontur, unscharfe Begrenzung; geringes Risiko für Melanom, Exzision nur wenn Malignität nicht auszuschließen, Lichtschutz, Kontrollen Dysplastischer Nävus: Architekturstörung, zytolog. Atypie, häufig (10%), meist solitär; geringes Risiko für Melanom, Exzision nur wenn Malignität nicht auszuschließen, Lichtschutz, Kontrollen Halo-Nävus: erworben, melanozytär, spontane Regression durch Immunreaktion gegen Nävus-Ag, häufiger bei Kindern mit multiplen Nävi und Vitiligo; vier Stadien (braun, rot, weiß, hautfarben), keine Entartungstendenz, keine Indikation zur Exzision Blauer Näcus (N. coeruleus, N. bleu): meist solitär, linsengroßer Knoten, geringes Entartungsrisiko (Ausnahme: große blaue Nävi im Kopfhaar); Exzision bei großen Nävi, Lokalisation im Kopfhaar und Malignitätsverdacht Dermale Melanozytose: „Mongolenflecken“, meist am Sakrum/Gesäß/Rücken, Prävalenz Asiaten 80-100%, Kaukasier 1-10%, Farbintensivierung im 1. LJ, maximale Größe mit 2, dann Regredienz innerhalb von 6-7a Spitz-Nävus: erworben, melanozytär, spindelförmige und/oder epitheloide Nävuszellen, 80% < 20a, kuppelförmig, symmetrisch, scharf begrenzt, < 1cm, initial schnell wachsend, dann kaum Änderung, Melanomsimulator; Kontrolle, Exzision bei Zweifel, Patienten über 10a, Tumor über 10mm, dicker Tumor, ulzerierter Tumor Organoide Nävi: organoid = mehr als eine Gewebsstruktur beteiligt: Epidermis, Dermis, Talg-, Schweißdrüsen, Haarfollikel); zB N. sebaceus; N. sebaceus: kongenital, meist am Kopf, 50% im Kopfhaar (Alopezie!), oft den Blaschkoschen Linien folgend, Ursache ist postzygotische HRAS- und KRAS-Mutation; Morphologie abhängig vom Alter; > St. 1: präpubertär, glatt oder orangenschalenartig, hautfarben, rötlich-gelb-orange, weich > St. 2: ab Pubertät, verrukös-papillomatöse Plaque > St.3: fakultativ, Entstehung von Hauttumoren (meist benigne Haarfollikel-/Talg-/Schweißdrüsentumoren, selten Basalzellkarzinom, ganz selten Stachelzell-/Talgdrüsen- und andere Adnex-Ca´s - Therapie: keine Indikation zur Entfernung aus prophylaktischen Gründen! Aber Entfernung im Kleinkindesalter wegen erleichterter Exzidierbarkeit (Kapillitium) und aus kosmetischen Gründen (Gesicht) oft vorteilhaft; sofortige Entfernung bei V.a. Tumorentwicklung! Exzision - Epidermale Nävi: verruköse Nävi BG-Nävi: zB. N. elasticus vaskuläre Nävi: zB N. flammeus Melanom - - - Lebenszeitrisiko ca. 1:50 Risikofaktoren: Genotyp, heller Hauttyp, Sommersprossen, intermittierend starke Sonnenexposition, Sonnenbrände, positive Familienanamnese, hohe Zahl gewöhnlicher melanozytärer Nävi, Immunsuppression Entstehung: meist de novo und NICHT auf Boden melanozytärer Nävi!!!! Können sich auf gewöhnlichen und atypischen/dysplastischen melanozytären Nävie entwickeln Nävus-assoziierte Melanome mehr bei jüngeren als bei älteren Personen Horizontale Wachstumsphase kennzeichnet Melanomtyp vertikale Wachstumsphase bestimmt Prognose Klin. Typen: superfiziell spreitendes (65%), noduläres (15%), Lentig-maligna-, akral-lentiginöses Melanom (je 5%) Sonderformen (10%): amelanotisches Melanom, SH-Mealnom, Uvea-Melanom, leptomeningeales Melanom, weitere extrakutane Melanome Prognostische Faktoren: (Invasionslevel nach Clark), vertikale Tumordicke nach Breslow, histologisch erkennbare Ulzeration, Mitoserate, Mikrometastasierung in LK, Makrometastasen, Tumorstadium Metastasen: > Satelliten-Metastasen: < 2cm vom Primärtumor entfernt > In-transit-Metastasen: > 2cm vom Primarius entfernt, vor der regionären LK-Station > regionäre LK-Metastasen Fernmetastasierung: Lunge, Haut, Leber, ZNS, Niere, NN, Knochen Prognose: Invasionslevel nach Clark!!!!!!!!!! Diagnostik: Ganzkörperuntersuchung mit Palpation LK, ab IB: Sono, ab IIC: MRT Kopf, CT Thorax/Abdomen oder PET-CT Ganzkörper, ab IIIB: Mutationsstatus B-RAG und c-KIT Therapie: Exzision: in situ -> 0,5cm Sicherheitsabstand, kleiner 2mm -> 1cm; gröér 2mm -> 2cm; LK-Dissektion wenn LK-Metastasen; ab IIB: ggf. adj. Therapie mit Interferon α2 Sentinel-LK-Biopsie: Exstirpation des ersten drainierenden LK, Identifikation präoperativ mittels Szinti, intraoperativ mittels Messsonde (Patentblau); rein diagnostisch!!! Nicht therapeutisch BRAF-Inhibitoren (Vermurafenib, Dabrafenib blocken RAF, Cobimetinib, Trametinib blocken MEK) Früherkennung: ABCDE (Stolz): Asymmetrie, Begrenzung, Colorit, Durchmesser, (Erhabenheit/Evolution) 7-Punkte-Checkliste (Argenziano): > Majorkriterien: Größenänderung, Formänderung, Farbänderung > Minorkriterien: Durchmesser > 5mm, Entzündung, Nässen oder Blutung, Juckreiz oder Empfindungsänderung Menzies-Score Prinzipiell: je mehr Farben, je mehr Strukturen, umso verdächtiger Neu aufgetretenes Pigmentmal jenseits der 5. Lebensdekade ist suspekt Epitheliale Hauttumoren - Häufig: Basalzellkarzinom (BCC), Stachelzellkarzinom (SCC), malignes Melanom (MM) selten: Merkelzell-, Adnex-Ca, atypischen Fibroxanthom/malignes fibröses Histiozytom, Dermatofibrosarkoma protuberans, Angiosarkom, Kaposi-Sarkom, etc. BCC 170 M>F 60 - - - - - - - - - SCC 40 M >> F 70 MM 15 M<F 50 Neuerkrankungen/100.000 EW Geschlechter Durchschnittsalter BCC und SCC: > genet. Prädisposition: Hellhäutigkeit (Hauttypen I bis IV) > UV-Licht (UV-B > UV-A) > bei BCC: heftige intermittierende UV-Exposition in Kindheit und Jugend; bei SCC: chronisch-kumulative UV-Exposition während des gesamten Lebens > ionisierende Strahlen > Immunsupression (Risiko bei Organstransplantierten für Kaposi x84, für SCC x65, BCC x10, Melanom x3) > onkogene humane Papillomviren > Chemikalien (Arsen, Teer) > prädisponierende Dermatosen: bei beiden Xeroderma pigmentosum und okulokutaner Albinismus; nur bei BCC: Basalzellnävus-Syndrom nur bei SCC: Epidermodysplasie verruciformis und Epidermolysis bullosa diystrophicans Erhöhte UV-Exposition durch: Outdoor-Aktivitäten, Urlaube im Süden, Solarium, erhöhte Lebenserwartung, weniger Kleidung, Ozondepletion in Atmosphäre DNA-Schäden -> Aktivierung p53 -> Stopp Zellzyklus bis zur Reparatur oder Apoptose Xeroderma pigmentosum (prädisponierende Dermatose): autosomal-rezessiv, Defekt der Nukleotidexzisionsreparator, 10.000fach erhöhtes Risiko für SCC/BCC, Ca meist schon ab erster Lebensdekade, medianes Alter der Erstdiagnose = 9!, 2.000fach erhöhte Risiko für MM (medianes Alter 22) Basalzellnävus-Syndrom: AD, Mutation PTCH-Gen, BCC aus Basalzellnävi oder de novo, Ca meist ab Ende 20, 10% der Patienten haben kein BCC; Klinik: palmoplantare Grübchen (pits), odontogene Kieferzysten, Skelettfehlbildungen (v.a. HWS, BWS, Rippen), ektope Kalzifikationen, charakteristische Facies, Ovarialfibrome BCC: semimaligne, (fast) nie metastasierend, 80% an Kopf/Hals, keine Präkanzerose; halbkugelige Erhabenheit, glatte, glänzende Oberfläche mit Teleangiektasien, perlschnurartiger Randsaum, oft zentral ulzeriert, derb-praller Tastbefunde, subjektiv schmerzlos Typen: > solide/knotig -> Problem der Tiefenausdehnung > sklerodermiform -> seitliche Ausdehnung > oberflächlich -> Größe, Multiplizität Ungünstige Prognoseformen: lokalisiert in H-Zone (v.a. Nase, Ohr, Periorbitalregion), > 2cm Größe (T2-4), je nach histologischem Typ, Rezidivtumor, Immunsuppression SCC: maligne, metastasieren (3%), 90% an Kopf und Hals, oft Präkanzerose (obligate; aktinische Keratosen, CHeilitis actinica, Arsen-, Röntgenkeratosen, M. Bowen; fakultative: chron. Entzündung, Ulcera oder Eiterung, Fisteln, straffe Narben) Ungünstige Prognosefaktoren: Lokalisation (Unterlippe, Ohr, Genitale, Anus), Größe > 2cm, >4mm dick, Eindringtiefe, mäßige Differenzierung, perineurale Invasion, Rezidivtumor, Immunsuppression, Filiae Diagnostik jeweils durch Biopsie Therapie: Exzision, Kürettage, Kryotherapie, Laserchirurgie (letzten beiden ohne histologische Kontrolle!; 5-FU, Imiquimod, Diclo und Ingenolmebutat (nicht bei BCC) Therapie wenn BCC inoperabel oder metastasiert: Vismodegib, viele NW, oral Therapie wenn SCC inoperabel oder metastasiert: Radiatio, Isotretinoin, Ctx mit Cisplatin und 5-FU, Cetuximab Prophylaxe: Lichtschutz! (Meidung, Textilien, Lichtschutzmittel) Haarkrankheiten - 100.000 Haarfollikel auf dem Kopf, 0,5mm/d Wachstum, bis 100 Haare verlieren wir täglich Anagenpahse: 3 Jahre, Ketagenphase 3 Wochen, Telogenphase 3 Monate Effluvium: Vorgang(!) krankhaft gesteigerten Haarausfalls Alopezie: Zustand (!) des sichtbaren Haarmangels in normalerweise behaarten Regionen Umschriebenes Effluvium -> Alopezie rasch erkennbar; wenn diffus -> erst erkennbar, wenn über 25% Verlust Anagen-Dystrophisches Effluvium - Akuter Beginn eines schweren Effluviums, diffuse subtotale Alopezie der Kopfhaut, meist durch: Zytostase, ionisierende Strahlen, Intoxikationen Telogenes Effluvium - Akuter oder protrahierter Beginn, diffus, keine oder diffuse Alopezie, erhöhte Telogenrate - Ursachen: postpartal (physiologisch), Stress, Infekte, Malabsorption, Zink/Eisenmangel, SD-Störung, Medis, Dermatomyositis, Psoriasis, postfebril, Zinkmangel Androgenetische Alopezie - Gene + Androgene - V.a. Männer, oft schon im frühen Erwachsenenalter - Testosteron -> 5α-Reduktase -> DHT -> kurzes, feines, unpigmentiertes Kopfhaar - Therapie: Minoxidil (5% bei Männern, 2% bei Frauen), jeweils topisch - Systemisch: Finasterid: blockt Reduktase, nur bei Männern! Alopecia areata - Rundliche Herde mit Neigung zur zentrifugalen Ausdehnung und Konfluenz, völlige Haarlosigkeit im Herd, Follikelöffnungen erhalten, auch Nagelveränderungen - T-Zell vermittelte Autoimmunkrankheit, potentiell reversibel - Assoziierte Erkrankungen: Atopie, SD, Autoimmunkrankheiten, chromosomale Aberrationen - Ungünstige Prognose wenn: frühe Manifestation, ausgedehnter Befall, Nagelveränderungen (Orangenhaut), positive Familienanamnese, Assoziation mit anderen Krankheiten - Keine Therapie -> spontane Wiederbehaarung abwarten (bei 50% innerhalb eines Jahres), CG, topische Immuntherapie bei ausgedehntem Befall Entzündlich bedingte Alopezien - Entzündliche Infiltration Isthmusregion mit Stammzellen -> vernarbende Alopezia entzündliche Infiltration der Peribulbärregion -> nicht-vernarbende Alopezie - Vernarbende Alopezie: > Haarfollikel sind Hauptziel des destruierenden Prozesses, Aussparung der interfollikulären retikulären Dermis > Leitsymptome: Schwund der Haarfollikelöffnungen! > Histo: Destruktion Haarfollikel > Ursachen: Lichen planopilaris, chron.-diskoider Lupus ery. (beides lymphozytär) > Klassifikation: lymphozytär, neutrophil, gemischt, unspezifisch > systemische Therapie: Hydroxychloroquin, Mycophenolatmofetil und Cyclosporin bei lymphozytärem Infiltrat; Rifampicin, Clindamycin, Isotretinoin bei neutrophilem Infiltrat Kutane Lymphome - NHL Primär: bei Diagnosestellung kein Hinweis auf extrakutanen Befall sekundär: Hautbeteiligung bei gleichzeitigem oder vorausgehendem extrakutanem Befall Zu 75% T-Zell-Lymphom Primär kutane T-Zell-Lymphome Mycosis fungoides - Primär, kutanes T-Zell-Lymphom, macht 50% aller p.k.Lymphome aus, 5-JÜR: 88% - Manifestation im höheren Lebensalter - Oft symptomlos, mitunter quälender Juckreiz - Oft Resistenzen gegenüber systemischen Steroiden - Patch-Stadium (=Parapsoriasis en plaques) -> Plaque-Stadium -> Tumorstadium - T-LZ siedeln sich in Epidermis ab, Epidermotropismus Pautier-Mikroabszesse: fokale Ansammlung von LZ in Epidermis - Th: PUVA + Interferon α Follikulotrope M. fungoides - Infiltrate atypischer LZ, die die Haarfollikel infiltrieren - Th: orale PUVA + Retinoide (Isotretinoin) - 5% der p.k.Lymphome, 5-JÜR: 80% Sézary Syndrom - „leukämische“ Variante der Mycosis fungoides - Triade: Erythrodermie, generalisierte Lymphadenoapthie, Sézary-Zellen - Alopezie, Onychodystrophie, palmoplantare Hyperkeratosen - Th: Extrakorporale Photopherese, PUVA, Interferon-α, MTX, Polychemotherapie - Nur 3% der pkL, 5JÜR: 24%!!! Lymphomatoide Papulose - 12% der pkL, 5JÜR liegt bei 100%! - Papulonekrotische Läsion, die in 3-12 Wochen spontan abheilen!!! - In 20% der Fälle mit Hodgkin, Mycosis fungoides oder Leukämie assoziiert - Therapie: keine! Oder milde (MRX, PUVA) Primär kutane B-Zell-Lymphome - Nur ein Viertel der kutanen Lymphome - Sdf Keimzentrumslymphom - 10%, 5JÜR 95% - Solitäre oder gruppierte Papeln, Plaques oder Tumoren - Meist am Kopf oder Stamm - Ohne epidermale Beteiligung!!!!! - Th: Radiatio, Exzision, Rituximab (-> B-Zell-Depletion) Marginalzonenlymphom - 7%, 5-JÜR 99% - Rötlich-livide Papeln, Plaques oder Tumoren - V.a. Stamm oder Extremitäten - Ohne epidermale Beteiligung!!!!! - Therapie: Radiatio, Exzision, Rituximab (systemisch oder läsional) Diffuses großzelliges Lymphom, „leg-type“ - 4%, 5-JÜR 55% Pseudolymphome: gutartige lymphozytäre Proliferation der Haut, die klinisch und histologisch maligne Lymphome imitieren - B-Zell: Lymphadenosis cutis benigna (bei Borreliose), persistierende Insektenstichreaktion T-Zell: lymphocytic infiltration (Jessner-Kanof)
