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Diabetes im Alter Orale Antidiabetika im AlterOAD oder Insulin ? Anke Bahrmann Medizinische Klinik III Universitätsklinikum Heidelberg A. Bahrmann, Heidelberg Gliederung I • Leitlinien Diabetes II • Wann Insulin ? III • Barrieren einer Insulintherapie IV • Ambient Assisted Living A. Bahrmann, Heidelberg Gliederung I • Leitlinien Diabetes II • Wann Insulin ? III • Barrieren einer Insulintherapie IV • Ambient Assisted Living A. Bahrmann, Heidelberg Leitlinien Diabetes im Alter Empfehlung: - Individuelle Therapie - Zielwerte richten sich nach Alter, Wohlbefinden, Funktionsstatus, Lebenserwartung und primären Therapiezielen des Patienten - HbA1c Werte unter 8% Zeyfang A et al. Diabetologie 2013; 8 200-206 A. Bahrmann, Heidelberg Therapieziele HbA1c 11 10 9 8 7 6 5 4 BZ 270 240 210 180 150 120 90 60 Zeyfang A et al. Diabetologie 2013; 8 200-206 C Dr. A. Bahrmann, Forschungskolleg Geriatrie Robert- Bosch- Stiftung • Diabetes – Symptome • Geriatrischer Zielbereich • Prävention Mikroangiopathie Hypoglykämierisiko erhöht A. Bahrmann, Heidelberg Lebenserwartung bei neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Frauen Männer Narayan, JAMA 2003 (NHANES) A. Bahrmann, Heidelberg HbA1c- Ziel 7,5% N=28.000 Patienten mit T2DM C.J. Currie et al.: Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. The Lancet, Volume 375 (2010), 481 - 489. A. Bahrmann, Heidelberg Diabetes in der Akutgeriatrie Nur 30 (23%) Patienten erreichen den Zielbereich eines HbA1c 7-8% ! 83 (64%) Patienten mit einem HbA1c unter 8% (nach den Leitlinien der DDG) 20 Anzahl (n) 15 53 (41%) Patienten mit einem HbA1c unter 7% 10 18 (15%) Patienten mit einem Hba1c unter 6% 5 Gefahr Hypo Hyperglykämie Ziel 0 6,00 8,00 10,00 12,00 HbA1c (%) Bahrmann A et al. Z Gerontol Geriat 2010; 43(6):386-92 A. Bahrmann, Heidelberg Therapieziele Heterogene Gruppe ! Go- Go Slow-Go No-Go A. Bahrmann, Heidelberg Therapieziele Go- Go Keine wesentlichen Beeinträchtigungen Slow- Go No- Go Grenzgradig kompensierter funktioneller Status Funktionseinbußen, die in zentralen Lebensbereichen umfangreiche externe Unterstützung erfordert Leitliniengerechte Therapie Therapieziele am Kritische Orientierung an funktionellen Status nicht-geriatrischen orientiert Leitlinien Therapie geriatrischer Syndrome Geriatrische Rehabilitation Palliativer Ansatz, Symptomkontrolle Organ- und problemspezifisch Geriatrisches Assessment Nichtinvasiv, symptomorientiert HbA1c- Ziel: 6,5 bis eher 7,5% ohne Hypoglykämien HbA1c- Ziel: 7-8% ohne Hypoglykämien HbA1c sekundär, keine Hypo- oder Hyperglykämie Zeyfang A, Bahrmann A et al. Diabetologie 2014; 9: 189-195 A. Bahrmann, Heidelberg Therapie des Typ- 2 Diabetes Gesunde Ernährung und Bewegung, zeitnah Metformin Falls Metformin nicht vertragen wird oder nicht alleine ausreicht: Sulfonylharnstoffe Glinide DPP-IVHemmer Glitazone Kombination von maximal 2 der genannten Substanzen Insulin oder Inkretin-Mimetika (+1 der genannten Substanzen) A. Bahrmann, Heidelberg Therapie des Typ- 2 Diabetes A. Bahrmann, Heidelberg Therapie des Typ- 2 Diabetes A. Bahrmann, Heidelberg Neues aus den Leitlinien Monotherapie - Metformin als Mittel der 1. Wahl unabhängig vom BMI (Neu in Leitlinie DDG Typ-2 Diabetes mellitus), allerdings in NVL-Leitlinie zunächst Schulung, Ernährungsmodifikation Kombinationstherapien - sind bei unzureichender Stoffwechseleinstellung möglich - Maximal 2 orale Antidiabetika kombinieren wegen der Gefahr unüberschaubarer Arzneimittelwechselwirkungen (ACCORD- Studie, UKPDS- Studie) - Bei Versagen raschere Insulineinstellung A. Bahrmann, Heidelberg Ernährung und Bewegung • Fehl- und Mangelernährung bedenken (17-65% der ger. Patienten sind mangelernährt) (EK IV) • übliche Ernährungsempfehlungen (Vollkorn, Ballaststoffe...) oft nicht umsetzbar – Gebißstatus! (EK III) A. Bahrmann, Heidelberg Ernährung und Bewegung • Jede aktive Bewegung besser als keine – intensives Training oft nicht möglich (EK Ib) • Bereits 25 W (zügiges Spazierengehen) ist stoffwechselrelevant (EK IIb) • Effekte auf Knochenmetabolismus, Stürze, Wohlbefinden (EK IIb) A. Bahrmann, Heidelberg Ernährungsempfehlungen Alte Menschen − Keine zu einschränkenden Empfehlungen geben − Ernährungsgewohnheiten berücksichtigen − Zahnstatus beachten − Essen ist Lebensqualität Untergewicht im hohen Lebensalter − Ausreichende Kalorienenzufuhr Auch bei Übergewicht im hohen Lebensalter − Oft Fehlernährung, z. B. zu wenig Spurenelemente, Vitamine… A. Bahrmann, Heidelberg Essen- Erotik des Alters?! A. Bahrmann, Heidelberg Nahrungsverweigerung • Alte Menschen – Essen und Trinken oft wenig • Maßnahmen – Bei Insulintherapie, z.B. Insulin nach dem Essen spritzen – Bei Sulfonylharnstoffgabe regelmäßige Mahlzeiten notwendig – Evtl. Gabe von Gliniden (kurze Wirkdauer, aber teuer) – Exsikkose (Austrocknung)) führt zu verzögerter Wirkung von Insulin A. Bahrmann, Heidelberg Orale Antidiabetika Wirkstoff Beispiele für Handelsnamen Sulfonylharnstoffe Glibenklamid (Euglucon®) Glimepirid (Amaryl®) Gliquidon (Glurenorm®) Wirkung Besonderheiten Steigerung der Hypoglykämiegefahr, Insulinfreisetzung v. a. bei unregelmäßiger aus dem Pankreas Nahrungsaufnahme CAVE: Nicht bei Niereninsuffizienz einsetzen! (Ausnahme: Gliquidon) A. Bahrmann, Heidelberg Orale Antidiabetika Wirkstoff Beispiele für Wirkung Handelsnamen Besonderheiten Metformin Glucophage® Siofor® Hemmung der Glukoneogenese Wirkt besonders gut bei Insulinresistenz CAVE: nicht bei Niereninsuffizienz, unzureichender Nahrungsaufnahme einsetzen! Acarbose Glucobay® Verzögert Kohlenhydrataufnahme aus dem Darm Langsam aufdosieren, um Nebenwirkungen zu minimieren, gastroinntestinale NW! A. Bahrmann, Heidelberg Orale Antidiabetika Wirkstoff Beispiele für Wirkung Handelsnamen Glinide Repaglinid (NovoNorm®) Nateglinide (Starlix®) Besonderheiten Insulinfreisetzung Kurze Wirkdauer, aus dem Pankreas weniger Hypoglykämiegefahr Repaglinide auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar Tabletteneinnahme nach der Mahlzeit möglich Sehr teuer! A. Bahrmann, Heidelberg Orale Antidiabetika Wirkstoff Glitazone DPP-IV-Hemmer Beispiele für Wirkung Handelsnamen Pioglitazon Verbessern die Insulinempfind(Actos®) lichkeit Sildagliptin (Januvia) Vildagliptin (Galvus) Saxagliptin (Onglyza) Hemmen den Abbau von GLP-1 Besonderheiten Positive Effekte: auf Fettverteilung bei metabolischem Syndrom Negative Effekte: Wassereinlagerung, erhöhte Frakturrate bei Frauen CAVE: nicht bei Herzinsuffizienz einsetzbar! Keine Hypoglykämiegefahr Sitagliptin und Vildagliptin auch bei Niereninsuffizienz zugelassen A. Bahrmann, Heidelberg DPP-IV-Hemmer Wirkungsweise Einsatzgebiet • Hemmung des Typ-2-Diabetes Abbaus von Sitagliptin: GLP1 • in Monotherapie >> glucose• in Kombination mit abhängige Metformin Steigerung der Vildagliptin: Insulinproduktion • in Kombination mit >> Hemmung der Metformin, Glucagonsekretion Thiazolidindion oder Sulfonylharnstoff Nebenwirkungen Einnahme Sitagliptin: Abdominale Schmerzen Übelkeit Erbrechen Diarrhö Vildagliptin: Schwindel Sitagliptin: 100 mg einmal täglich Auch Kombination mit Insulin mgl. Vildagliptin: a) mit Metformin o. Thiazolidindion: morgens 50mg/ abends 50 mg b) mit Sulfonylharnstoff: morgens 50mg Einnahme kann mit oder ohne Mahlzeit erfolgen. Kontraindikationen • • • Überempfindlichkeit auf den Wirkstoff oder einen der Hilfsstoffe dieses Arzneimittels mittelschwere/ schwere Nierenleiden, schwere Leberprobleme, schwere Herzerkrankungen (bei Vildagliptin) Vildagliptin sollte bei über 75 Jährigen © IIGM GmbH · 4. Fortbildungstag: mit Vorsicht eingenommen werden Rund um die Therapie des Diabetes mellitus Saxagliptin: 2,5-5mg einmal tgl. In Kombination mit Sulfonylharnstoff, Metformin oder A. Bahrmann, Heidelberg Thiazolidindion Was sind SGLT-2-Hemmer ? SGLT = sodium dependent glucose transporter Neues Wirkprinzip: Hemmung der Glukoserückresorption aus dem Primärharn Matthaei S „Dapagliflozin“, Thieme Drug Report 2013; 7 (15): 1-16 (Abb.3) 25A. Bahrmann, Heidelberg Orale Antidiabetika Wirkstoff SGLT2Inhibitoren Beispiele für Wirkung Handelsnamen hemmen einen in Dapagliflozin der Niere (Forxiga®) vorkommenden Natrium-GlukoseTransporter. Die Folge ist ein Glukoseverlust über den Urin. Besonderheiten Harnwegsinfektionen, genitale Infektion bei Frauen (da der erhöhte Glukosegehalt im Urin das Wachstum von Mikroorganismen begünstigt) Blasenkarzinome Leberfunktionsstörungen Brustkrebs Aufgrund negativer Auswirkungen auf die zerebrale Perfusion eher geringer Stellenwert bei der Diabetestherapie Älterer A. Bahrmann, Heidelberg SGLT-2-Hemmer Wirkungsweise Einsatzgebiet Nebenwirkungen Einnahme Kontrollierte Glukosurie Unabhängig von körpereigener Insulinproduktion Typ-2-DiabetesPatienten mit Unverträglichkeit von Metformin oder nicht ausreichender Blutzuckerkontrolle unter Metformin Dapagliflozin: • allgemein gute Verträglichkeit • erhöhtes Hypoglykämierisiko unter Insulin / insulinotroper Kombinationstherapie • Genitalinfekte • Osmotische Diurese (zusätzliches Urinvolumen von ca. 350 ml/d) Dapagliflozin: • 1x tägl. 10mg • 1x tägl. 5mg (anfangs bei Leberinsuffizienz) Kontraindikationen • mäßige bis schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 60ml/min o. GFR < 60ml/min/1,73 m2 ) • bei leichter Niereninsuffizienz: engmaschigere Kontrollen (2 - 4mal jährlich) A. Bahrmann, Heidelberg Therapie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (modifziert nach Schernthaner G et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25:2044-2047) GFR (ml/min): > 60 60-30 <30 Dialyse Dosisreduktion Insulin Liraglutid Exenatide Dosisreduktion Sita-/ Vildagliptin Dosisreduktion <30 weitere Dosisreduktion bei Sitagliptin nötig ! Pioglitazon Dosisreduktion Repaglinid Gliquidon Glimepirid Dosisreduktion <45 mit Vorsicht ! Metformin Bahrmann et al. Der Diabetologe 2012; 8: 587-600 A. Bahrmann, Heidelberg Gliederung I • Leitlinien Diabetes II • Wann Insulin ? III • Barrieren einer Insulintherapie IV • Ambient Assisted Living A. Bahrmann, Heidelberg Insulintherapie? Wann Insulin? Empfehlung: • Eine Insulintherapie ist indiziert, wenn durch modifizierte Ernährungstherapie und/oder orale Antidiabetika, das individuelle Therapieziel nicht erreicht werden kann (in der Regel immer bei einem HbA1c > 8%) • Typ 1 Diabetes (LADA!) • bei / nach Akuterkrankung (DFS, Apoplex, Herzinfarkt, Dekubitus...) • Schluckstörung / Sondenernährung • Niereninsuffizienz • zunehmender Malnutrition, Sarkopenie, Gebrechlichkeit A. Bahrmann, Heidelberg Wie ist die anabole Wirkung von Insulin? Anabole Wirkung 4 Monate nach Beginn der Insulintherapie Vor 1922 (Entdeckung des Insulins) führte die Ketoazidose unweigerlich zum Tode eines jeden Typ 1 Diabetikers A. Bahrmann, Heidelberg 31 Insulintherapie im hohen Lebensalter Konventionelle Insulintherapie - Nur 2 Injektionen/Tag, gute Akzeptanz - regelmäßige Mahlzeiten notwendig Einmalige Gabe langwirksame Insulinanaloga mit/ohne OAD - Praktikabilität, nur eine Injektion, Lebensqualität, einfaches Therapieschema, kein Schütteln bei klaren Lösungen Supplementäre Insulintherapie - Flexibilität, ältere Menschen mit Dosisanpassung oft überfordert - Bei unregelmäßger Nahrungsaufnahme sinnvoll, wenn Angehörige/ Pflegende die Therapie übernehmen Intensivierte Insulintherapie - Typ-1 Diabetes, im Alter häufig zu komplex A. Bahrmann, Heidelberg Insulinart Wirkungseintritt Haupt wirkung Wirkdauer nach 20 – 30 Minuten nach etwa 2 Stunden etwa 4 – 6 Stunden sofort nach etwa 1 Stunde 2 – 3 Stunden nach 20 - 30 Minuten nach etwa 2 – 6 Stunden 8 – 12 Stunden sofort nach 1 bis 6 Stunden 8 – 12 Stunden NPH-Insulin nach etwa 45 – 60 Minuten nach 4 – 6 Stunden 8 - 14 Stunden langes Insulinanalogon nach etwa 60 – 90 Minuten nach 4- 12 Stunden 16 – 20 Stunden gleichmäßiges Wirkprofil bis zu 24 Stunden Alt-/Normalinsulin Kurzes Insulinanalogon Mischinsulin Alt- und NPH-Insulin Mischinsulin kurzes Insulinanalogon und NPH-Analogon (Insulin Detemir) langes Insulinanalogon (Insulin Glargin) Wirkkurve A. Bahrmann, Heidelberg Wie viel Insulin wird benötigt bei Diabetes mellitus Typ 1? • 0,5-1 IE je kg Körpergewicht und Tag • bei Bedarf auch mehr • ca. 55% Mahlzeiteninsulin, ca. 45% Basalinsulin 1 IE senkt den Blutzucker • um etwa 30-50 mg/dl (1,7-2,8 mmol/l) A. Bahrmann, Heidelberg Wie können hohe Blutzuckerwerte mit Insulin korrigiert werden? Korrekturregel – = Beispiel Aktueller Blutglukosewert Blutglukose-Zielwert Überschreitung des Blutglukose-Zielwertes Überschreitung des Blutglukose-Zielwertes / Korrekturfaktor = Korrekturzahl in IE Blutzucker = 400 mg/dl Zielwert = 100 mg/dl Korrekturfaktor = 50 mg/dl Wirkung der Korrektur (400 – 100) / 50 = 6 Einheiten • Insulinanaloga in 2-3 Stunden Korrekturinsulin • Normalinsulin in 4-5 Stunden A. Bahrmann, Heidelberg Medikamente bei Diabetes im Alter Unterversorgung Kardioprotektive Medikamente Aspirin Lipidsenker Antihypertensiva Überversorgung Antipsychotika Überdosierung Insulin Sirious C et al. Underuse of cardioprotective treatment by the elderly with type 2 diabetes. A. Bahrmann, Heidelberg Diabetes Metabol 2008; 34: 169-176. Was bedeutet Polypharmazie? Ulrich Stein-Internet 37 A. Bahrmann, Heidelberg Arzneimittelbedingte Notaufnahmen Hauptursache für arzneimittelbedingte Notaufnahmen älterer Menschen 1.) Marcumar => Blutungen 2.) Insulin => Hypoglykämie Budnitz et al. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med 2011;365:2002-12. A. Bahrmann, Heidelberg Hypoglykämie Jede Hypoglykämieepisode: Zusätzliche 2,5 Tage Krankenhausaufenthalt 3-fach erhöhte Krankenhausmortalität 2- fach erhöhte 1- Jahres- Mortalität Turchin et al. Diabetes Care 2009; 32: 1153-7. Schwere Hypoglykämien: als neuer kardiovaskulärer Risikofaktor? als Risikofaktor für kognitive Störungen/Demenzen? Bedenis R et al. Diabetes Care 2014; 37: 3301-8. Whitmer RA et al. Jama 2009;301:1565-72. Bruce DG et al. Diabetologia 2009;52:1808-15. A. Bahrmann, Heidelberg Risiko für Demenz nach schweren Hypoglykämien Adjustiert für: Alter, BMI, Rasse, Geschlecht, Diabetesdauer, 7-Jahres HbA1c, Komorbidität, Therapieart, Insulindauer R.A. Whitmer et al JAMA (2009) 301: 1565-72 C Dr. J. Wernecke, Diakonie Klinikum Hamburg: Diabetes und Kognition A. Bahrmann, Heidelberg NATURE Oktober 2009 NATURE Reviews Endocrinology October 2009 Vol 5 : 532-534 A. Bahrmann, Heidelberg Heidelberger Diabetes- Studie Pflegeheime/ -dienste Anzahl Patienten Inzidenz schwerer Hypoglykämien pro Patient/ Jahr 77 7,8% Anzahl Notarzteinsätze/ letzte 6 Monate 17 (22%) HbA1c- Wert (%) Gemessen bei 16 Patienten (20,8%) 6,9 ± 1,4 Hausarztkontakte/ letzte 6 Monate 12,7 ± 7,7 => 33 von 95 Mitarbeiter der Einrichtungen (34,7%) hatten keine definierte Handlungsanweisung bei Vorliegen einer schweren Hypoglykämie ! Bahrmann et al. Z Gerontol Geriat 2014; Apr 18 [Epub]. A. Bahrmann, Heidelberg Diabeteswissen Diabetes- Pflegefachkraft Bahrmann A et al. Diabetologia 2012; 8: P997 A. Bahrmann, Heidelberg Gliederung I • Leitlinien Diabetes II • Wann Insulin ? III • Barrieren einer Insulintherapie IV • Ambient Assisted Living A. Bahrmann, Heidelberg Vorbehalte einer Insulintherapie Insulin bedeutet: Zunehmende Schwere der Diabeteserkrankung Versagen des eigenen Diabetes- Managements Hermanns N et al. Health Qual Life Outcomes 2010; 8: 113 ff Extreme Angst vor Injektionen und Hypoglykämien, v.a. bei Menschen mit Diabetes und Depression Mollema ED et al. J Psychosom Res 2001; 51: 665-72 A. Bahrmann, Heidelberg Barrieren der Insulintherapie A. Bahrmann, Heidelberg Psychologische Insulinresistenz = Ängste und Vorbehalte gegenüber einer indizierten Insulintherapie Anzahl der Patienten 67 Alter (Jahre) 82,7 ± 6,7 Diabetesdauer (Jahre) 14,1 ± 10,9 BMI (kg/m2) 27,2 ± 5,1 HbA1c- Wert (%) 6,9 ± 1,3 Geriatrisches Assessment MMSE (Punkte) 24,6 ± 3,7 Barthel- Index (Punkte) 55 ± 22,7 HADS (Punkte) 8,1 ± 6,8 HADS ≥ 11 Punkte, n (%) 19 (28,4) Klinisch relevante Depressionssymptome Bahrmann A et al. Patient Education and Counseling 2014; 94: 417- 422 A. Bahrmann, Heidelberg C Dr. A. Bahrmann, Forschungskolleg Geriatrie Robert- Bosch- Stiftung Psychologische Insulinresistenz Subskalen des BIT (= Barrieren der Insulintherapie) Injektionsangst Positive insulinbezogene Ergebniserwartung Erwartete Überforderung durch Insulintherapie Stigmatisierung durch Insulinspritzen Hypoglykämieangst Petrak et al. (2007) Diabetes Care, 30 (9), 2199-2204 A. Bahrmann, Heidelberg BIT- Fragebogen -14 Items Petrak F et al. Diabetes Care 2007; 30: 2199- 204 A. Bahrmann, Heidelberg Psychologische Insulinresistenz Bei insulin- naiven Patienten: Häufiger Furcht vor Überforderung (p=0,04) Angst vor Injektion und BZ- Kontrolle (p=0,016) Stigmatisierung durch die Insulintherapie (p<0,008) Bahrmann A et al. Patient Education and Counseling 2014; 94: 417- 422 A. Bahrmann, Heidelberg C Dr. A. Bahrmann, Forschungskolleg Geriatrie Robert- Bosch- Stiftung Psychologische Insulinresistenz Hypoglykämieängste und positive insulinbezogene Ergebniserwartung unterschieden sich nicht signifikant Lebensqualität sowie Therapiezufriedenheit in beiden Gruppen vergleichbar gut Bei jüngeren Patienten stehen eher Hypoglykämieängste im Vordergrund Bahrmann A et al. Patient Education and Counseling 2014; 94: 417- 422 A. Bahrmann, Heidelberg C Dr. A. Bahrmann, Forschungskolleg Geriatrie Robert- Bosch- Stiftung Depression und Insulin Depression ist keine Barriere für eine Insulintherapie! Bahrmann A et al. Patient Education and Counseling 2014; 94: 417- 422 A. Bahrmann, Heidelberg Psychologische Insulinresistenz (PIR) - Zusammenfassung Geriatrische Patienten mit Diabetes haben insgesamt eine geringe PIR Insulin- naive Patienten haben mehr Vorbehalte gg. einer indizierten Insulintherapie als Insulinpflichtige Angst vor Injektionen, Überforderung und Stigmatisierung stehen bei insulin-naiven Patienten im Vordergrund Weniger Hypoglykämieängste Depression scheint keine Barriere für eine Insulintherapie zu sein Bahrmann A et al. Patient Education and Counseling 2014; 94: 417- 422 A. Bahrmann, Heidelberg Schulung, Beginn Insulintherapie und Lebensqualität ⇒ signifikante Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit Diabetes 6 Monate nach Neueinstellung auf Insulin im Rahmen eines strukturierten Schulungsprogrammes ⇒ weniger körperliche Beschwerden, weniger Hypoglykämieängste, weniger alltägliche Sorgen ⇒ Effekte im Wesentlichen durch HbA1c- Senkung bedingt A. Bahrmann, Heidelberg Schulung im Alter- SGS Ein Projekt der DDG Auch im hohen Lebensalter: - effektive HbA1c-Senkung - weniger symptomatische Hypos - weniger Therapiefehler - höhere Selbständigkeit - besseres Diabeteswissen Braun A, et al. Age Ageing 2009; 38: 390-396 A. Bahrmann, Heidelberg Was tun ? Negative Einstellungen gg einer indizierten Insulintherapie sind veränderbar Hermanns N et al. Health Qual Life Outcomes 2010; 8: 113 ff Teilnahme an strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen sinnvoll Braun A et al. Age Ageing. 2009 Jul;38(4):390-6 Assessment/ Geldzähltest nach Nikolaus A. Bahrmann, Heidelberg Rückblick 2013 - SGS 1.0 / SGS 2.0 SGS 1.0 bis 2012 SGS 2.0 ab 2013 A. Bahrmann, Heidelberg SGS 2. Auflage / SGS auf türkisch A. Bahrmann, Heidelberg Geldzähltest nach Nikolaus Feinmotorische Fähigkeiten, Nahvisus, Kognition Patient soll aus einem Geldbeutel definierten Betrag von 9,80 Euro zählen Abbruch nach 3 Fehlversuchen oder > 300 Sekunden Zeitdauer wird in Sekunden dokumentiert: <45: Selbständig 45-70: Hilfsbedürftigkeit >70: Erhebliche Hilfsbedürftigkeit Nikolaus T et al. The Timed Test of Money Counting: a short physical performance test for manual dexterity and cognitive capacity. Age Ageing 1995;24:257-258. A. Bahrmann, Heidelberg C Dr. A. Bahrmann, Forschungskolleg Geriatrie Robert- Bosch- Stiftung Selbständig Insulin spritzen? Geldzähltest ! • Ausreichender Visus • Gute Feinmotorik • Umgang mit Zahlen Prädiktion der Fähigkeit zum Insulin-Spritzen bei älteren Menschen mit Diabetes Nikolaus T, Bach M, Specht-Leible N, Oster P, Schlierf G. The Timed Test of Money Counting: a short physical performance test for manual dexterity and cognitive capacity. Age Ageing 1995;24:257-258 A. Bahrmann, Heidelberg C Dr. A. Bahrmann, Forschungskolleg Geriatrie Robert- Bosch- Stiftung Wer kann Insulin selbständig spritzen? ► N=73 Patienten > 65 Jahre mit Diabetes und geriatrischen Syndromen ► Ambulant und stationär ► Insulinbehandlung ► Testung und Nachuntersuchung nach 3 Monaten Studiendesign ZEITLICHER VERLAUF DER STUDIE: Bis 3 Monate 3 Monate T1 T0 Krankenhausaufenthalt Entlassung Reha Akute Geriatrie Praxen (nur T0) T2 Hausbesuch ASSESSMENT ASSESSMENT BEHANDLUNG Zeyfang A et al. A short easy test can detect ability for autonomous insulin injection by the elderly with diabetes mellitus, JAMDA 2010 in press A. Bahrmann, Heidelberg C Dr. A. Bahrmann, Forschungskolleg Geriatrie Robert- Bosch- Stiftung Geldzähltest nach Nikolaus Korrekte Insulininjektion vorhersagbar? Sensitivität= 69,2% bei <46s Spezifität= 70% Positiv prädiktiver Wert= 78,7% Zeyfang A et al. A short easy test can detect ability for autonomous insulin injection by the elderly with diabetes mellitus, submitted A. Bahrmann, Heidelberg C Dr. A. Bahrmann, Forschungskolleg Geriatrie Robert- Bosch- Stiftung News Mit freundlicher Unterstützung der Deutschen Diabetesstiftung und der Firma OPED! A. Bahrmann, Heidelberg Pflegewissen Diabetes A. Bahrmann, Heidelberg A. Bahrmann, Heidelberg A. Bahrmann, Heidelberg FAZIT Ältere Menschen mit Diabetes haben Angst vor Überforderung/ Stigmatisierung durch die Insulintherapie sowie vor Injektionen und BZ-Kontrollen Vorbehalte gg. Einer indizierten Insulintherapie sind veränderbar Eine Diabetesschulung ist auch im hohen Lebensalter sinnvoll Der Geldzähltest kann für die Prädiktion des selbständigen Insulinspritzens hilfreich sein A. Bahrmann, Heidelberg Gliederung I • Leitlinien Diabetes II • Wann Insulin ? III • Barrieren einer Insulintherapie IV • Ambient Assisted Living A. Bahrmann, Heidelberg AAL- Ambient Assisted Living Altersgerechte Assistenzsysteme für ein gesundes und unabhängiges Leben A. Bahrmann, Heidelberg Die Rolle von AAL? – generelle Möglichkeiten Über leicht bedienbare Geräte kommuniziert der Kunde mit seinem Dienstleister Über automatische Lichtsteuerung kann der natürliche Tag- u. NachtRhythmus begleitet werden AAL-AAL Beispiele Pflegeroboter Care-O-bot 2 serviert Getränke, deckt den Tisch, gießt Blumen, Durch „unsichtbare“ Sensoren schaltet den und technologische „Helfer“ kann Fernseher ein, die Wohnung sicher überwacht dient als und individuell gestaltet werden Gehhilfe etc. Erfolgsfaktoren der Implementierung: • Integration in GesamtDienstleistungsangebot • Nutzerfreundlichkeit • Größere Mengen im Projekt für Refinanzierbarkeit ohne Anschubförderung • Kooperation zwischen sozialen und Technologiedienstleistern AAL wird gezielt Personal ersetzen bzw. Lebensqualität-orientiert in die soziale Dienstleistung integriert A. Bahrmann, Heidelberg Foto: Fraunhofer IGD © dpa Sensoren unter der Matratze das Licht beim Aufstehen an Ein optisches Warnsignal zeigt dem 88-jährigen beim Verlassen der Wohnung an, wenn die Kühlschranktür noch offen ist. Fotos li/oben: Frank Rumpenhorst A. Bahrmann, Heidelberg Sophia Living Network – Musterhaus Morpheus A. Bahrmann, Heidelberg SMART- Home Die wohnungsnahe Sensorik und ein internetfähiges Fernsehgerät von Loewe assistieren bei der Gesundheitsvorsorge, bieten Kommunikationsmöglichkeiten, erhöhen den Wohnkomfort und die persönliche Sicherheit, beispielsweise mit Hilfe des intelligenten Notrufsystems oder der Energie- bzw. Wasserverbrauchskontrolle. Die Blutdruck-, Puls-, Gewichts- oder Aktivitäts-Messungen können bequem am großen Fernsehgerät vom Betroffenen selbst, ebenso wie auf Wunsch von Angehörigen bzw. dem Pflegepersonal, beispielsweise per Smartphone, ausgelesen werden. Die Einrichtung umfasst ein geräumiges Badezimmer, je nach Wunsch zwei bis drei (Schlaf)Zimmer, ein Wohnzimmer, das in die Küche übergeht. Letztere bietet weitere technische Innovationen, wie etwa fernsteuerbarere Abschaltung von Herd und Backofen. Im gesamten Haus ist zusätzlich eine automatische Regulierung der Temperatur und Luftfeuchtigkeit möglich. Darüber hinaus können Haus- und Terrassentüre ferngesteuert geschlossen werden. Alles in allem umfasst das Musterhaus „Morpheus“ viele technische Funktionen, die in der heutigen Zeit zwar vorhanden, aber dennoch nicht alle gleichzeitig A. Bahrmann, Heidelberg erschwinglich sind. MHBA –Zusatzmodul AAL A. Bahrmann, Heidelberg MHBA – Zusatzmodul AAL A. Bahrmann, Heidelberg Schallwächter • Bereits heute zur Auslösung von Notrufsystemen in Demenzstationen und Pflegeheimen • Heutige Lösungen beschränken sich auf Messung des Schallpegels und Festlegung eines Schwellwertes, bei dessen Überschreiten ein Alarm ausgelöst wird “SonicSentinel” Fraunhofer Institut Erlangen: -akustische Ereigniserkennung (z.B. Glasbruch) -Sprachanalyseverfahren (z. B. Erregtheit in der Stimme) -Spracherkennungsverfahren („Keywords“, z.B. das Wort „Hilfe“) - Verknüpfung dieser Technologien miteinander A. Bahrmann, Heidelberg Tele@myhome A. Bahrmann, Heidelberg Institut für angewandte Telemedizinwas kann erreicht werden? Move the information- not the patient! Mehr Sicherheit für Patienten Notdienst übernimmt telemedizinische Betreuung =>Entlastung des Hausarztes Höchste Transparenz der Krankenunterlagen, die 24h/7Tage abrufbar sind Zweitmeinungen Monetärer Benefit A. Bahrmann, Heidelberg Multimediales E-Learning „Diabetes im Alter“ für Altenpfleger und Pflegekräfte • Qualifizierung von Mitarbeitern mit verschiedenen Kompetenzprofilen direkt im Pflegealltag • Projektpartner: Firma GOAB: 069 / 98 64 88-0 • Förderung des Projektes durch: Die Europäische Union, Die Robert Bosch Stiftung Hessisches Ministerium für Wirtschaft • www.projekt-pflegewissen.de A. Bahrmann, Heidelberg A. Bahrmann, Heidelberg „Der intelligente Strumpf“ Medica 2012: • Bei Diabetes und Polyneuropathie • Anti-Dekubitus-Strumpf vom Fraunhofer Institut für biomedizinische Technik in St. Ingbert • speziellen Garn, in dem feine Drucksensoren eingearbeitet sind, die permanent den Belastungszustand erfassen => zu hohe Belastung=> elektrisches Signal an mechanischen Simulator z.B. am Arm (Vibrationen) A. Bahrmann, Heidelberg „Der intelligente Strumpf“ Die Sensoren, die eine ortsaufgelöste Druckbelastung besonders an der Ferse registrieren, werden noch am Strumpf getragen, sollen aber in Zukunft in das Textilgewebe integriert werden Die Elektronik erfasst das Gefährdungspotenzial je nach gemessenem Druck, wobei sie die Dauer der Belastung berücksichtigt Ärztezeitung 25.6.2012 A. Bahrmann, Heidelberg „Der intelligente Strumpf“ Ärztezeitung 25.6.2012 A. Bahrmann, Heidelberg Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit! A. Bahrmann, Heidelberg Vielen Dank! A. Bahrmann, Heidelberg Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! A. Bahrmann, Heidelberg Was sind Inkretin-Mimetika? Inkretine sind im Dünndarm gebildete Hormone: GLP1 (Glucagon-like Peptide 1) GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide) ⇒ Freisetzung in Abhängigkeit vom BZ-Spiegel ⇒ werden schnell im Körper wieder abgebaut Inkretin-Mimetika (GLP1-Analoga) werden nicht so schnell abgebaut wie humanes GLP1. Wirkung: • Stimulieren die Insulinproduktion im Pankreas • Hemmen die Sekretion von Glucagon 87A. Bahrmann, Heidelberg Welche Inkretin-Mimetika gibt es? GLP1-Analoga Byetta ® (Lilly): Wirkstoff Exenatide Bydureon ® (Lilly): Wirkstoff Exenatide 1x wöchentlich Victoza ® (NovoNordisk): Wirkstoff Liraglutid Darreichungsform: klare farblose Injektionslösung (s.c. mittels Fertigpen) Einsatzgebiet: • bei Typ 2 Diabetes, wenn mit OAD keine zufrieden-stellende BZ-Einstellung erreicht wurde • zur Kombinationstherapie mit Metformin und/ oder Sulfonylharnstoff- Präparaten 88A. Bahrmann, Heidelberg Was ist bei Inkretin-Mimetika zu beachten? • wegen Verlangsamung der Magenentleerung kann Wirkung oral eingenommener Medikamente verzögert/ verringert werden • erhöhtes Risiko für Hypoglykämien bei Kombination mit Sulfonylharnstoffen • Gabe von Glukagon i.m. bei Hypoglykämie wirkungslos! • anfängliches Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, selten Pankreatitis ⇒ Dosiseinstellung zur besseren Verträglichkeit: Anfangsdosis: Danach erhöhen: Exantide: Liraglutid: 5 Mikrogramm 2x tägl. 10 Mikrogramm 2x tägl. 0,6mg 1x tägl. 1,2-1,8mg 1x tägl Bydureon: 2 mg 1x wö . 89A. Bahrmann, Heidelberg Welche „langwirksamen“ Inkretin-Mimetika gibt es? GLP1-Analoga, langsame Freisetzung aus Microspheres Bydureon® (Lilly): Wirkstoff Exenatide Dosierung: 2mg 1x wöchentlich s.c. mittels Fertigpen Subkutan bilden sich 3 – 4 mm große Knötchen, aus denen der Wirkstoff langsam freigesetzt wird! Nebenwirkungen: siehe Exantide, Übelkeit und Erbrechen seltener 90A. Bahrmann, Heidelberg Diabetes in der Praxis: 92-jährige Frau, Diabetesmanifestation 165 cm, 51kg, BMI 18.7 kg/m² Anamnese 8/2001: Gewichtsabnahme 14 kg in zwei Monaten, Durst, häufiges Wassserlassen. A. Bahrmann, Heidelberg Diabetes in der Praxis 92-jährige Frau, Diabetesmanifestation, BMI 18.7 kg/m² Befund: Struma nodosa III, keine diabetischen Folgeschäden Problem: Manifestation mit deutlichen Symptomen, unter Glibenklamid BG nü. 10.8 mmol/l, postprandial >20 mmol/l Labor: aktuelle Blutglukose 10.8 mmol/l, unter Glibenklamid HbA1c 11.3% (relatives HbA1c 2.42), Kreatinin 66 µmol/l, TSH <0.04 mU/l, T3 und fT4 normal, Schilddrüsen-AK negativ, Makrozytäre Anämie, Vit. B12 145 pmol/l (erniedrigt) GAD-II-AK >1000 mGAD-U/l (NB<70) Manifestation eines Diabetes mellitus Typ 1 A. Bahrmann, Heidelberg Fehlklassifikation bei Typ-2-Diabetes Schiel R, Müller UA: GAD-Antibodies in a selection-free: Indicator of a high prevalence of LADA? Diab Res Clin Pract, (2000) 49;33-40 Typ 1 Zielpopulation 127 % der Zielgruppe 75% Alter (J) 41.3 BMI (kg/m²) 24.5 Zeit seit Diagnose (J) 17.3 HbA1c (%) 8.3 (4.4-5.9%) GAD positiv 55% Typ 2 117 80% 53.9 1/528.8 der insulinbehandelten 13.8mit Typ-2Patienten Diabetes sind 8.9 fehlklassifiziert. Sie haben einen langsam beginnenden Typ-1Diabetes (GAD-positiv). 21% A. Bahrmann, Heidelberg Was tun, um nicht gebrechlich zu werden? Prävention! Heidelbergman 2007 A. Bahrmann, Heidelberg Positive Lebenseinstellung A. Bahrmann, Heidelberg Take Home Message Bild das Hufeland von einem Menschen zeichnet, der nach seiner Auffassung die Voraussetzung für ein langes Leben erfüllt „ Er hat eine proportionierte und gehörige Statur, ohne jedoch zu lang zu sein.. Seine Gesichtsfarbe ist nicht zu rot; wenigstens zeigt die gar zu große Röte in der Jugend selten langes Leben an. Er hat überhaupt völlige Harmonie in allen Teilen. A. Bahrmann, Heidelberg
