Sucht und Trauma - Bundesverband für stationäre

Sucht und Trauma –
Evidenzbasierung und klinische Erfahrung
in der Therapieforschung !
PD Dr. med. Ingo Schäfer, MPH
Klinik für Psychiatrie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Zentrum für Interdiszplinäre Suchtforschung (ZIS), Universität Hamburg
100. Wiss. Jahrestagung Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.V., 12.03. - 13.03.2014
Potenziell traumatische Erfahrungen
Verkehrsunfälle
11,7%
Militärische Einsätze
3,4%
Naturkatastrophen
5,9%
Aufenthalt in Kriegen
7,8%
Lebensbedroh. Erkrank.
10,5%
Geiselnahme
0,8%
Darves-Bornoz et al. (2008) J Traumatic Stress, 21, 455–462
Interpersonelle Gewalt
EU-weite Befragung
(N=42.000)
Gewalterlebnisse ab
dem 15. Lebensjahr:
•  11% sexuelle Gewalt
•  31% körperliche Gewalt
Prävalenz in Deutschland (körperliche/und oder sexuelle Gewalt)
European Union Agency for Fundamental Rights (2014)
CANSAS-Netzwerk (BMBF)
Gewalt und Vernachlässigung
in der Kindheit
Sexuelle Gewalt
Aktive
Formen
Körperliche Gewalt
Emotionale Gewalt
Emotionale Vernachlässigung
Physische Vernachlässigung
Passive
Formen
Das Spektrum der Folgen
WHO World Mental Health Survey
•  „Familiäre Dysfunktion“ (v.a. Gewalt, Vernachlässigung)
stärkster Prädiktor für psychische Störungen
•  Gilt für alle Diagnosen (Depression, Angststörungen,
Suchterkrankungen, ...)
•  Etwa ein Drittel (29,8%) aller psychischen Erkrankungen
sind damit in Verbindung zu bringen
•  Stärke der Zusammenhänge steigt mit Anzahl der
Belastungen
Kessler et al. (2010) Brit J Psych, 197, 378-385
McLaughlin et al. (2010) Psychol Med, 40, 847-859
Posttraumatische Belastungsstörung
• 
Beständiges Wiedererleben des Ereignisses
(Erinnerungen/Alpträume, Belastung durch Auslösereize)
• 
Anhaltende Vermeidung von Aktivitäten
und Situationen, die an das Ereignis erinnern
(Einschränkungen im Alltag, sozialer Rückzug)
• 
Erhöhtes vegetatives Erregungsniveau
(Starke Schreckreaktionen, Schlafstörungen)
Was Betroffene erleben
„An meiner Zimmernachbarin liegt es nicht, die
geht früh schlafen. Aber ich liege im Bett und dann
kommen diese Gedanken, schlimme Bilder, ...“
„Ich traue mich kaum über das Gelände zu
gehen. Zu viele Leute, die komische Gefühle
machen...“
„Sie ahnen ja nicht welche Kraft mich das kostet.
Meine Freunde nennen mich nicht umsonst das
‚HB-Männchen‘...“
Unterschiedliche PTBS-Inzidenz
Ereignis
erlebt
Auftreten
der PTBS
(Wetzels,
1997)
Maercker
et al.
2007
Komplexe PTBS
Proposals for mental disorders specifically associated with
stress in the International Classification of Diseases-11
A. Maercker, C.R. Brewin, R.A. Bryant et al.
Lancet. 2013;381(9878):1683-1685
•  Neue Kategorie „komplexe PTBS“ für Reaktionen nach
schweren und wiederholten Traumatisierungen
•  Zusätzlich zu PTBS anhaltende Beeinträchtigungen von
Affekt, Selbstbild und interpersonellen Beziehungen
Die „lähmenden“ Auswirkungen
komplexer Traumatisierungen
„Theore'sch*weiß*ich*o.,*wie*ich*für*mich*selbst*
sorgen*könnte.*Ich*schaffe*es*aber*nicht,*das*auch*in*
die*Praxis*umzusetzen.*Es*erscheint*mir*‚zu*groß‘.*Zu*
anstrengend.*
Für*mich*selbst*zu*sorgen*bedeutet*Arbeit.*Spaß*zu*
haben*und*schöne*Dinge*zu*unternehmen,*bedeutet*
Arbeit.*Ich*weiß*nicht,*wie*man*Dinge*genießt.*
SelbsLürsorge*fällt*mir*einfach*unglaublich*schwer.“*
(http://komplexeptbs.wordpress.com/tag/trauma/)
Folgen für Aktivitäten und Teilhabe
„Die*PTBS*weist*recht*hohe*Komorbiditätsraten*mit*anderen*
Störungsbildern*auf*bzw.*„verpuppt“*sich*darin.*Dazu*zählen*
insbesondere*...*MedikamentenS,*AlkoholS*und*Drogenmissbrauch*
oder*Sabhängigkeit*...“*
Beeinträch'gungen*von*Ak'vitäten*und*Teilhabe*u.a.*durch:*
•  Vermeidung*von*Ak'vitäten,*Menschen,*Situa'onen*
•  Wiedererleben,*das*viele*Ak'vitäten*behindert*
•  Nachhal'ge*Störung*von*Alltagskontakten**
•  Selbstverletzung*(„Lösungsversuche,*bei*unerträglichen*
Spannungszuständen“)*
•  Probleme*Beziehungen*einzugehen*und*aufrecht*zu*erhalten*
•  Verlust*von*Zukun.shoffnungen,*Überzeugungen*und*
Glaubensinhalten,*der*den*Antrieb*zu*Ak'vitäten*vermindert*******
und*die*Krankheitsbewäl'gung*erschwert**
Weitergabe von psych. Belastungen
• 
Direkte Weitergabe von Gewalt (ca. 30%)
• 
Verminderte elterliche Sensitivität, weniger empathischer
Erziehungsstil
• 
Impulsivität erschwert Umgang mit Konfliktsituationen
• 
Geringere Belastbarkeit und stärkeres subjektives
Stresserleben betroffener Eltern (oft aufgrund eigener
Symptombelastung, wie Depression, Symptome der
PTBS etc.)
Noll (2005) J Interpers Violence, 20, 455-462
Thornberry et al. (2012) Trauma Violence Abuse, 13, 135-152
Und was hat das mit Sucht zu tun?
Frühe Gewalt bei Alkoholabhängigen
Männer
Frauen
Gesamt
26%
14%
34%
35%
31%
51%
29%
20%
39%
41%
1%
42%
67%
41%
63%
45%
13%
49%
Kindheit
- Körperliche Misshandlung
-  Sexueller Missbrauch
-  Mindestens eine Form
Erwachsenenalter
- Körperliche Gewalt > 16
-  Sexuelle Gewalt >16
-  Mindestens eine Form
(N=270)
Mindestens 1 Form früher Gewalt
(sexuell oder körperlich)
•  50% der Frauen
•  30% der Männer
•  80 % der Frauen
•  50 % der Männer
Review u.a. bei Simpson & Miller (2002) Clin Psychology Rev, 22, 27-77
Anforderung an Reha-Konzepte
„Als* Grundanforderung* ergibt* sich* für* ein* Rehabilita'onsS
konzept,*dass*es*...*wissenscha.lich*begründet*(d.h.*auf*der*Basis*
von* Persönlichkeitstheorien* und* den* sich* daraus* ergebenden*
Krankheitsmodellen,* ...)* die* Abhängigkeitserkrankung* und* ggf.*
vorliegende* psychische* Komorbidität* sowie* deren* Therapie*
beschreibt.“*
1. Sollten traumatische Erfahrungen in Krankheitsmodelle
von Suchterkrankungen einbezogen werden ?
2. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für deren
evidenzbasierte Behandlung ?
Welche Evidenz haben wir?
Epidemiologische
Forschung
Klinische
Forschung
Grundlagenforschung
Versorgungsforschung
•  Klare Zusammenhänge zwischen frühen
Traumatisierungen und Suchtentwicklung
im Jugendalter
•  Auch nach Kontrolle anderer Faktoren
(z.B. Suchterkrankungen der Eltern)
MacMillan et al. (2001) Am J Psychiatry, 158, 1878–1883
Shin, Edwards & Heeren (2009) Addict Behav, 37, 277-280
Sartor et al. (2013) Addiction, 8, 993-1000
Cloninger-Typologie
„Typ-I-Alkoholismus“:
Beide Geschlechter, späterer Beginn, auch milde
Verläufe, Zusammenhänge mit Umweltfaktoren
(z.B. Sozioökonomischer Status)
Annahme: geringer Einfluss genetischer Faktoren
„Typ-II-Alkoholismus“:
V.a. Männer, früher Beginn, hohe familiäre Belastung
(Väter) mit Suchtproblemen, antisoziales Verhalten
Annahme: starker Einfluss genetischer Faktoren
Cloninger, Bohman & Sigvardsson (1981) Arch Gen Psychiatry, 38:861-868
Familial influence and childhood trauma in female
alcoholism
A. Magnusson, C. Lundholm, M. Göransson, W. Copeland, M. Heilig,
N.L. Pedersen
Psychological Medicine. 2012; 42:381-389
•  N=24119 weibliche Zwillinge („Swedish Twin Registry“)
•  Signifikant stärkere genet. Komponente des Typ-I-Alkoholismus
•  Starker Zusammenhang zwischen „Early onset alcoholism“
und Traumatisierungen in der Kindheit, der sich auch unabhängig
von anderen familiären Faktoren zeigte
Welche Evidenz haben wir?
Epidemiologische
Forschung
Klinische
Forschung
Grundlagenforschung
Versorgungsforschung
Trauma and PTSD in Patients with Alcohol, Drug, or Dual
Dependence: A Multi-Center Study
M. Driessen, S. Schulte, C. Lüdecke et al.
Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2008; 32 (3):1-8
•  459 Patientinnen und Patienten aus 14 norddeutschen Einrichtungen
•  PTBS anhand von 2 Instrumenten (Interview und Selbstrating)
Diagnose
Alkohol
(N=182)
Drogen
(N=154)
Alkohol u. Drogen
(N=123)
PTBS
15,4%
29,9%
34,1%
Subsyndr. PTBS
20,9%
22,1%
22,8%
Trauma ohne PTBS
18,7%
18,2%
25,2%
Trauma Gesamt
55,0%
70,2%
82,1%
25,3%
Studie zur stabilisierenden
Trauma-behandlung
•  8 Fachkliniken
•  540 Patienten, mind.
„subsyndromale“ PTBS
•  Behandlung mit
„Sicherheit finden“
vs. Kontrollgruppe
•  Abstinenz und PTBSSymptomatik nach
6 Mon., Haltequote etc.
Kontrollen
Intervention
Anzahl Screenings
1201
1378
Mind. subsyndr. PTBS
271 (22,6%) 281 (20,4%)
PTBS bei Suchtkranken
in Behandlung
Frühe Gewalt
•  25% der Frauen
50%
•  15% der Männer
30%
•  50% der Frauen
80%
•  25% der Männer
50%
Schäfer & Najavits (2007) Curr Opin Psychiatry 20: 614-618
Klinische Bedeutung
•  Enge funktionelle Beziehungen zwischen Symptomen
der PTBS und dem Konsum
(z.B. Schumacher et al. 2006, Stewart et al. 2000, O‘Hare & Sherrer 2011)
•  PTBS verschlechtert Therapieverlauf und Outcome
(häufigere Therapieabbrüche, schnellere Rückfälle)
(z.B. Dragan et al. 2007, Evren et al. 2011)
•  Behandlung der PTBS bessert die Prognose der
substanzbezogenen Störung
(z.B. Back et al. 2006, Ouimette et al. 2003)
Selbstmedikation mit Crystal
und Speed
Qualitative Angaben von 392 Konsumenten
„Hab*nächtliche*Intrusionen*wegen*sex.*Missbrauch*vom*Vater*
gehabt,*Speed*war*gut,*um*sich*wach*zu*halten.“*
„Kindheitserinnerungen*auszublenden,*auch*nachts.“*
„Mich*zu*entspannen,*meine*Trauma'sierung*in*den*Griff*zu*
kriegen.*Selbstmedika'on.“**
„Ha`e*ein*schwieriges*Elternhaus,*viel*Alk,*viel*Gewalt*...*ohne**
die*Drogen*wäre*ich*depressiv*und*traurig.“*
„Selbstmedika'on*bei*Depression...*Andere*nehmen*
Kopfschmerztable`en,*ich*habe*Crystal*genommen,*wenn’s*mir*
schlecht*ging.“*
Milin, Lotzin, Degkwitz, Verthein & Schäfer (2014)
www.sucht-und-wendepunkt-ev.de
Fathers entering substance abuse treatment: An examination
of substance abuse, trauma symptoms and parenting behaviors
C. Smith Stover, C. Hall, T. J. McMahon, C. J. Eaton
Journal of Substance Abuse Treatment. 2012; 43:335-343
•  126 männliche Patienten in stationärer Suchtbehandlung,
davon 78 (62%) mit Kindern unter 18 Jahren
•  Erfassung von Posttraumatischen Symptomen und Erziehungsverhalten („Parental Acceptance Rejection Questionnaire“)
•  Bei Vätern war ungünstiges Erziehungsverhalten signifikant mit
der Schwere der PTBS-Symptomatik, nicht aber mit der Schwere
der Sucht assoziiert
Welche Evidenz haben wir?
Epidemiologische
Forschung
Klinische
Forschung
Grundlagenforschung
Versorgungsforschung
Strategien bei
Posttraumatischen Störungen
• 
Bessere Toleranz gegenüber posttraumatischen (Phase 1)
Symptomen und Craving durch verbesserte
Emotionsregulation und andere Bewältigungsstrategien
(z.B. Najavits 2002, Bornovalova 2006)
• 
Modifikation von traumabezogenen und suchtbezogenen
Kognitionen, Einschätzung von Risikofaktoren etc.
(z.B. Najavits 2002)
• 
Reduktion von PTBS-Symptomen durch Prozessierung
traumatischer Erinnerungen
(Phase 2)
(z.B. Mills et al. 2011, Sannibale 2013)
Roberts NP, Roberts PA, Bisson JI (in preparation). Psychological interventions for post-traumatic
stress disorder and comorbid substance use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews
Mögliche Konstellationen
Abhängigkeit
Abhängigkeit
Missbrauch
Missbrauch
10
15
Alter (Jahre)
20
25
30
35
40
45
Typ I („Monotrauma“)
10
15
Alter (Jahre)
20
25
30
35
40
45
Typ II („Komplextrauma“)
• 
Höhere individuelle Ressourcen
• 
Geringe individuelle Ressourcen
• 
Oft schnelle Stabilisierung
• 
Stabilisierung dauert länger
  Sequenzielle Therapie
(„zuerst Suchtbehandlung“)
kann möglich sein
  Exposition schneller möglich
  Integrierte Therapie notwendig
  Zunächst mehr stabilisierende
Interventionen
  Exposition im Verlauf
Integrative Behandlungsprogramme
Syst. Übersichten:
Dam et al. (2012)
Clinical Psychology Review,
32, 202–214
Torchalla et al. (2012)
Journal of Substance Abuse
Treatment, 42, 65–77
Najavits & Hien (2013)
Journal of Clinical
Psychology: In Session,
69, 433–479
Therapieprogramm
„Sicherheit finden“
•  Zielt auf die vielfältigen
Folgen traumatischer
Erfahrungen
•  Fokus auf Bewältigungsstrategien
•  Kann in allen Settings
eingesetzt werden
•  Keine TraumatherapieAusbildung notwendig
www.trauma-und-sucht.de
Studien zu „Sicherheit finden“
• 
• 
• 
• 
17 Pilotstudien (Phase I), u.a.
–  Weibl. amb. Patientinnen (Najavits et al., 1998)
–  Männl. amb. Patienten (Najavits et al., 2005)
–  Weibl. Veteranen (Weller, 2005)
–  Männl. u. weibl. Veteranen (Cook et al., 2006)
–  Weibl. Patientinnen im Gefängnis (Zlotnick et al., 2003)
–  Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Holdcraft et al., 2002)
–  Weibl. Patienten in gemeindenaher Versorgung (Young et al., 2004)
–  Männl. afro-amerikanische Patienten (Hamilton et al. 2006)
6 kontrollierte Studien (Phase II)
–  Weibl. Patientinnen in Einzeltherapie (Hien et al., 2004)
–  Jugendl. Mädchen (Najavits et al., 2006)
–  Weibl. Patienten in Gruppentherapie (Gatz et al., 2007, Hien et al., 2009)
–  Weibl. Patientinne im Gefängnis (Zlotnick et al. 2009)
–  Männl. Veteranen in Gruppentherapie (Boden et al. 2011)
2 multizentrische Studien (Phase III)
–  Wohnungslose weibl. Veteranen (Desai et al., 2008)
–  Weibl. Patientinnen mit komorbiden Störungen (Morissey et al., 2005)
2 Disseminationsstudien
–  Rugs et al. (2004); Brown et al. (2007)
Gruppensitzungen von
„Sicherheit finden”
•  Distanzierung
von Schmerz - Erdung
•  PTBS:
Die eigene Stärke
zurückgewinnen
•  Wenn
Substanzen Sie beherrschen
•  Um
Hilfe bitten
•  Gut
für sich sorgen
•  Unterstützungsangebote
•  Sich
Bedeutungen erschließen
•  Grenzen
setzen in Beziehungen
•  Entdeckungsreise
•  Andere
dazu bringen, Ihre
Genesung zu unterstützen
•  Mitgefühl
•  Umgang
•  Rote
•  Würdigung
und Grüne Signale
•  Ehrlichkeit
•  Heilsames
•  Die
Denken
innere Spaltung überwinden
•  Verbindlichkeit
mit Auslösern
der eigenen Zeit
•  Gesunde Beziehungen
•  Sich
eine Freude machen
•  Heilung
von Wut
www.trauma-und-sucht.de
S3-Leitlinie PTBS (AWMF)
• 
N=103 amb Pat. mit polyvalenter
Abhängigkeit, 62% weiblich
• 
Exposition (Median=5 Sitzungen)
vs. „treatment as usual“
• 
CAPS-Score nach 9 Mon.
52.9 vs. 67.2 (p=.02 )
• 
Keine Adverse Events
(Suizidversuche, SVV, stat. Aufn.)
Prävalenz + Therapie-Evidenz = ?
Why clinicians do not implement integrated treatment for
comorbid substance use disorder and posttraumatic stress
disorder: a qualitative study
N. Gielen, A. Krumeich, R. C. Havermans, F. Smeets, A. Jansen
European Journal of Psychotraumatology. 2014; 5:http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v5.22821
•  Qualitative Interviews mit Personen in unterschiedlichen
Bereichen der Suchthilfe
•  Einfluss von Traumatisierungen/PTBS auf Sucht wurde
anerkannt, dabei gravierende Unterschätzung der Prävalenz
•  Fehlannahmen zur Behandlung von Traumafolgen bei
Suchtkranken (Sorge, dass man damit schadet)
Trauma-informierte Behandlung
Wichtige Aspekte - unabhängig von
„komorbiden Diagnosen“
•  Angebote besser auf die typischen Bedürfnisse
Betroffener ausrichten
•  Krankheitskonzepte die es Betroffenen erlauben, die
eigenen Verhaltens- und Erlebensweisen zu verstehen
•  Normalisierung und Würdigung der Symptome als
Bewältigungsversuch und Schutz
•  Hoffnung und Motivation, die Kontrolle über das Leben
zurück zu erlangen
Warum ist dies (noch) nicht
die Regel?
•  Weiterbildungsdefizite bei
Professionellen
•  Bislang unzureichend in die
Standard-Dokumentation
integriert
•  Angebote erst in den letzten
Jahren stärker verfügbar
•  Schamgefühle bei Betroffenen,
eher Selbststigmatisierung als
angemessene Selbstkonzepte
Bislang kein Item zu Gewalt im
Deutschen Kerndatensatz
„Learning how to ask“- Projekt (Zusatz zur BADO Hamburg):
1. Sollten traumatische Erfahrungen in Krankheitsmodelle
von Suchterkrankungen einbezogen werden ?
2. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für deren
evidenzbasierte Behandlung ?
Fazit
•  Traumatisierungen sollten – entsprechen der
inzwischen vorliegenden Evidenz – systematisch
in Krankheitsmodellen berücksichtigt werden
•  Der Umgang damit muss zum Grundwissen bei allen
Personen gehören, die mit Suchtkranken arbeiten
•  Anpassung der Routinen (Settings, systematische
Diagnostik)
•  Evidenzbasierte, leitliniengerechte Behandlung
posttraumatischer Störungen
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
www.trauma-und-sucht.de