Fortbildung Korneuburg Juni 2015 UroBauc[...]

Urogenital/Gyn
Bauch/Sepsis
Stefan Winkler
Klink für Innere Medizin I
Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin
Stations
„Menü“
Gram-negativ
Seit 8 Monaten immer wieder
Harnwegsinfekte

29 jährige Stationsschwester

Rezidivierend Zystitis

Immer Ciprofloxacin genommen (bereits
7x heuer), zuletzt wieder 2x250mg

Trotzdem Beschwerden…

Noch NIE eine Harnkultur!
Seit 8 Monaten immer wieder
Harnwegsinfekte

Harnkultur!!!

Dosis von Ciprofloxacin?

Beginn mit Pivmecillinam (Selexid®)
in einer Dosis von 3x2 Tbl
(= 3x400mg)
Harnkultur
}
Der Harnwegsinfekt
Harnwegsinfektion
Begriffsdefinitionen








Asymptomatische Bakteriurie
„unterer HWI“
(Urethritis, Zystitis)
„oberer HWI“
(Pyelonephritis)
Unkomplizierter HWI
Komplizierter HWI
Katheter-Infekt
Rezidivierender HWI
Urosepsis
Harnwegsinfektion
Verhältnis Frauen/Männer
Mindestens 50 % der Frauen
entwickeln wenigstens einmal
einen Harnwegsinfekt
Harnwegsinfektion
Behandelt wird nur der
symptomatische HWI!!
(ausser SS, urolog. Eingriff,
Immunsuppression?)
E. coli - Fluorochinolone resistent
in Österreich von 2009 - 2013
Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG
Fluorochinolon-resistente E. coli
im Bundesländervergleich 2008 - 2012
19,4%!
Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG
Therapie-unkomplizierte Zystitis
Substanz
Dosis
Dauer
FosfomycinTrometamol (Monuril)
Nitrofurantoin
1x3gr
1 Tag?
2x100mg
5-7 Tage
Pivmecillinam (Selexid)
2-3x400mg
3 Tage
Ciprofloxacin
2x250-500mg
3 Tage
Levofloxacin
1x500-750mg
3 Tage
Cefpodoxim proxetil
2x200mg
3 Tage
Trimethoprim/
Sulfamethoxazol
Trimethoprim
2x160/800 mg
3 Tage
2x200mg
5 Tage
Unkomplizierte Zystitis - Chinolone
Substanz
Dosis
Dauer
Ciprofloxacin
Levofloxacin
2 x 500mg 3 Tage
1 x 750mg 3 Tage
…nach Antibiogramm!
Harnkultur
Zystitis - Rezidivprophylaxe…

Vor dem Schlafengehen z.B…
- 100mg Trimethoprim
- 500mg Cefalexin
- 50-100mg Nitrofurantoin
- Möglichst kein Chinolon

Evtl. postkoitale AB-Prophylaxe

Cranberries?

Ansäuern mit Apfelessig oder Vitamin C?
Komplizierter Harnwegsinfekt
Substanz
Dosis (p.o.)
Dauer
Ciprofloxacin
2x500-750mg
7-10 Tage
Levofloxacin
1x500mg
7-10 Tage
Levofloxacin
1x750mg
5 Tage
Evtl. Alternativen, nicht so effektiv wie Chinolone
Cefpodoxim proxetil
2x200-400mg
10 Tage
Trimethoprim/
Sulfamethoxazol
Trimethoprim
Amoxicillin/Clavulansre.
2x160/800 mg
14 Tage
2x200-400mg
2-3x1gr
14 Tage
10-14
Tage
Bioverfügbarkeit
von Antibiotika
Aus Ö-Konsensus 2009: AB bei exazerbierter COPD
Immer wieder Fieber…

67 jährige Patientin

Immer wieder Fieberschübe, zuletzt
unter Meropenem kurze Besserung,
dann wieder Fieber, Ampi/Sulbactam
vorher ohne Effekt

Zur Abklärung aus dem Burgenland nach
Wien…
Immer wieder Fieber…
Immer wieder Fieber…
!
}
Immer wieder Fieber…
 2gr
Ertapenem (Invanz®)
1xtgl. i.v
 CT Abdomen
Immer wieder Fieber…
Orale Therapie-Fortsetzung mit 400mg Trimethoprim/Tag für 3 Monate
Schwere Pyelonephritis
Substanz
Dosis (i.v.)
Dauer (mind.)
Cefotaxim (Claforan)
3x2gr
7-10 Tage
Ceftriaxon (Rocephin)
1x2-4gr
7-10 Tage
Piperacillin/Tazobactam
3x4,5gr
7-10 Tage
Nicht als first line, da E.coli >20% resistent
Ciprofloxacin (Ciproxin)
2x400-600mg 7-10 Tage
Levofloxacin (Tavanic)
1x750mg
7-10 Tage
Bei Immunsuppression (Cefepim) od. ESBL (Peneme)
Cefepim (Maxipime)
3x2gr
7-10 Tage
Ertapenem (Invanz)
1x1-2gr
7-10 Tage
Meropenem (Optinem)
3x1-2gr
7-10 Tage
E. coli - 3.Generations-Cephalosporin
resistent in Österreich von 2009 - 2013
Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG
E. coli – 3.Generations-Cephalosporin resistent 2013
!
!
Katheter-Infekte





Bei liegendem DK ist eine asymptomatische
Bakteriurie keine AB-Indikation!
Bei Candidurie ist weder eine lokale noch eine
systemische Pilztherapie indiziert!
Antibiotika nur bei symptomatischer Infektion!!
Bei symptomatischer Infektion wenn möglich
Entfernen des DK bzw. Wechsel!
Therapie nach Antibiogramm adaptieren
(nach initialer empirischer Therapie)
Katheter-Infekte
Typisches Beispiel für meistens
„nicht-behandlungwürdig“:
Pseudomonas und/oder Enterokokken
bei DK; bei diesen Keimen immer in
erster Linie an Kolonisation denken!!
Katheterwechsel!
Keine AB-Therapie!
…auch bei
Männern!
Fieber
Keinerlei Dysurie
22 G/l Leukos
20mg/dl CRP
Blutbild
SO-Asien
mit Fieber…
SO-Asien mit Fieber

34 Jähriger Patient, keine Vorerkrankungen

2 Wochen nach SO-Asienreise (3 Wochen)
mit Kambodscha, Vietnam und Thailand:

Fieber, zunehmend über 1 Woche!
Einen Tag vor Spitalsbesuch von Freundin
(Ärztin) 2x1Tbl. Amoxicillin/Clavulansre.
erhalten

Am Sa (3 Wochen nach Rückkehr)
Notfallambulanz im AKH
Fieber und Tropen
1.
Tropenerkrankung im klassischen
Sinne
2.
Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen
erworben (Harnwegsinfekte oder
respiratorische Infekte)
3.
Erkrankung hat nichts mit den Tropen
zu tun, aber etwaige Tropenreisen in
der Anamnese
Labor
Thoraxröntgen o.B
Urologe:
Harn o.B
Sono Nieren bds. o.B
Fieber nach Tropen
Neben Fieber das einzige Symptom:
Rückenschmerzen
Frage 1: Welcher Harnwegsinfektionskeim wird
am häufigsten aus SO-Asien importiert?
1.
2.
3.
4.
5.
Klebsiella oxytoca
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus saprophyticus
(„honeymoon“-Zystitis)
Escherichia coli
Chlamydia trachomatis
Frage 1: Welcher Harnwegsinfektionskeim wird
am häufigsten aus SO-Asien importiert?
1.
2.
3.
4.
5.
Klebsiella oxytoca
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus saprophyticus
(„honeymoon“-Zystitis)
Escherichia coli 
Chlamydia trachomatis
Fieber nach Tropen

Tropenerkrankung im klassischen Sinne

Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen
erworben (Harnwegsinfekte oder
respiratorische Infekte)

Erkrankung hat nichts mit den
Tropen zu tun, aber etwaige
Tropenreisen in der Anamnese
Paratyphus!
Typhos (τῦφος) = Nebel
Nebel des Grauens
Frage 2: Welches Tier ist das Reservoir für
S. typhi und S. paratyphi A?
1.
2.
3.
4.
5.
Eidechsen und andere Reptilien
Huhn
Fledermäuse
Keines
Wildkatzen
Paratyphus
Paratyphus mit ca. 5,4 Millionen Fällen/Jahr (Typhus mit
ca. 26,9 Mio), Mensch einziger Träger und Ausscheider!
Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid
fever. Clin Infect Dis 2010;50:241e6.
Zunahme der Prävalenz (z.T. schon die Hälfte aller Fälle
mit “enteric fever” in manchen asiatischen Ländern)
Woods CW et al. Emergence of Salmonella enterica serotype paratyphi A as
a major cause of enteric fever in Kathmandu, Nepal.
Trans R Soc Trop Med Hyg 2006;100:1063e7.
Ochiai RL et al. Salmonella paratyphi A rates, Asia.
Emerg Infect Dis 2005;11:1764e6.
Paratyphus-Zunahme bei Reiserückkehrern!
Patel TA, et al. Imported enteric fever: case series from the hospital for
tropical diseases, London, United Kingdom. Am J Trop Med Hyg
2010;82:1121e6.
Frage 2: Welches Tier ist das Reservoir für
S. typhi und S. paratyphi A?
1.
2.
3.
4.
5.
Eidechsen und andere Reptilien
Huhn
Fledermäuse
Keines 
Wildkatzen
Labor
!
 Tropenerkrankung
im
klassischen Sinne!

Allerwelts-Erkrankungen in den Tropen
erworben (Harnwegsinfekte oder
respiratorische Infekte)

Erkrankung hat nichts mit den Tropen zu tun,
aber etwaige Tropenreisen in der Anamnese
Frage 3: Welche Substanz wirkt grundsätzlich
NICHT gegen S. paratyphi?
1.
2.
3.
4.
5.
Azithromycin
Chloramphenicol
Linezolid
Ceftriaxon
Ciprofloxacin
Typhus, Paratyphus-Therapie
…The most commonly used agents for
treating individuals with enteric fever are
fluoroquinolones, azithromycin, and cefixime
or ceftriaxone.
Chloramphenicol, trimethoprimsulfamethoxazole, and amoxicillin may be
used to treat patients with susceptible strains.
(Jason B. Harris, Edward T. Ryan in MANDELL, DOUGLAS, AND
BENNETT’S PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS
DISEASES, EIGHTH EDITION, 2015)
Frage 3: Welche Substanz wirkt grundsätzlich
NICHT gegen S. paratyphi?
1.
2.
3.
4.
5.
Azithromycin
Chloramphenicol
Linezolid 
Ceftriaxon
Ciprofloxacin
Unser Patient:
Initial mit Cefotaxim therapiert, dann als
APAT mit 1x4gr Ceftriaxon, insgesamt 2
Wochen Behandlung.
Prävention?
Frage 4: Wie lange hält der Impfschutz der
Paratyphus-Impfung?
1.
2.
3.
4.
5.
Gibt keine Impfung
2 Jahre
Grundimmunisierung hält
vermutlich ein Leben lang
5 Jahre
Impfintervall rezent von 5 auf 10
Jahre erhöht
Frage 4: Wie lange hält der Impfschutz der
Paratyphus-Impfung?
1.
2.
3.
4.
5.
Gibt keine Impfung 
2 Jahre
Grundimmunisierung hält
vermutlich ein Leben lang
5 Jahre
Impfintervall rezent von 5 auf 10
Jahre erhöht
Infektiöser Durchfall
Indikation für eine Stuhlkultur…

invasiver Durchfall
(fieberhaft, blutig-schleimig, mit hohen
Entzündungszeichen)

Aus „lebensmittelhygienischen Gründen“ bei
Campylobacter und Salmonella

Mit therapeutischer Konsequenz bei AntibiotikaColitis durch Clostridium difficile nach AntibiotikaEinnahme

Chron. Diarrhoe und Tropenrückkehrer
(hier aber Parasitologie oft wesentlicher)
Resistenzen und Essen
z.B. Salmonella/Campylobacter
AGES Graz
Gemeldete Fälle und Inzidenz der
Campylobacteriose 2006-2014
AGES Graz
Saisonaler Verlauf der Campylobacteriose
AGES Graz
Antibiotika-Resistenzraten von
Campylobacter spp. 2014
54,98 Tonnen Antibiotika wurden 2013 an
TierärztInnen für den Einsatz in der
Nutztiermedizin verkauft. Verglichen mit 2012
war das eine Steigerung um 3,3 Prozent…
AGES Graz
Nicht-typhi sp.
Salmonella
Vibrio
cholerae
Entamoeba
histolytica
Shigella spp.
Salmonella
typhi,
paratyphi
EIEC
Rotavirus
Giardia
intestinalis
Campylobacter
ETEC
Norovirus
Isospora belli
Yersinia
EHEC
Adenovirus
Cyclospora
Aeromonas
EAEC
Cryptosporidia
Plesiomonas
Clostridium
difficile
Microsporidia
Antibiotika-assoziierte Colitis
– Clostridium difficile –
pseudomembranöse
Entzündung
C. difficile - Colitis

Gram-positive anaerobe Stäbchen

Verursachen ca. 20% aller ABassoziierten Diarrhoen, bes.
pseudomembranöse Colitis
(=Antibiotika-assoziierte Colitis)
“Collateral damage”
Antibiotika und das Risiko einer
Clostridium difficile Infection
Colon Flora > 95% Anaerobier
Breitspektrum Antibiotika

Selektion von C. difficile
CANDIDA SPECIES
C. difficile - Geschichte

In den ersten 5 Jahren (1978-1983):
Clindamycin

In den nächsten 20 Jahren (1983-2003):
Cephalosporine

Jetzt: Cephalosporine, Chinolone, bes.
C-8-Methoxy-Fluorochinolone
(Moxifloxacin)
C. difficile – Risiko nach Antibiotikaklasse
und Therapiedauer
Kein Risiko für Tetrazykline und Cotrimoxazol
C. difficile Colitis - Klinik

Kann nach 1. AB-Gabe und bis zu 2
Monate nach Absetzen der AB-Therapie
auftreten

Meist wässrige Diarrhoe, z.T Dysenterie

Gesamte Bandbreite von leichter
Diarrhoe bis toxisches Megacolon und
Perforation...
C. difficile Colitis - Wichtig

Nachweis eines toxinbildendes
Stammes im Stuhl ohne Klinik keine
Indikation für eine Therapie

Mikrobiologische Nachuntersuchungen,
um den Therapiererfolg zu kontrollieren,
sind nicht indiziert.

Auch als Parameter für die Aufhebung
der Patientenisolierung ist eine
Stuhluntersuchung nicht geeignet
Labordiagnose von C. difficile
Test
Sensitivität Spezifität
Pos.
(%)
(%)
Prädikt.
Wert
Neg.
Prädikt.
Wert
ELISA
73
98
73
98
RT-PCR
93
97
76
99
Zell KulturAssay
77
97
70
98
Kultur von C.
difficile
100
96
68
100
Peterson et al. Clin Infect Dis 2007;45:1152
C. difficile - Therapie

Beendigung der antimikrobiellen Therapie
- In 20-25% Heilung innerhalb 48-72h
- In Zeiten von evtl. schweren Verläufen
nicht ausreichend
C. difficile – Therapeutika
C. difficile – Therapie I
Fidaxomicin (Dificlir®)

Fidaxomicin (früher OPT-80) ist ein
makrozyklisches Antibiotikum

in vitro 8fach wirksamer als Vancomycin, auch
gegen die NAP1/BI/027 Stämme

minimale systemische Absorption

Hohe fäkale Konzentrationen

Geringe Wirksamkeit gegen „normale“ Bestandteile
der Darmflora
→ selektivere Aktivität gegen C. difficile
C. difficile – Medikamentenkosten
C. difficile – FMT
(Fäkale Mikrobiota-Transplantation)

kolonoskopische FMT bei CDIRezidiven z.B. Kombination mit
4x500mg Vancomycin: 94% Heilung vs.
31% mit Vanco allein!
(van Nood E et al. N Engl J Med 2013;368:407-415)

nasogastrale FMT ()
Traveler`s diarrhea
Enteric pathogen
Bacteria
Escherichia coli
ETEC
EAEC
EIEC
Campylobacter jejuni
Salmonella spp.
Shigella spp.
Aeromonas spp.
Plesiomonas shigelloides
Vibrio spp.
Viruses
Norovirus
Rotavirus
Protozoa
Giardia intestinalis
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
No pathogen isolated
% Isolation
50-80
20-50
?
5-15
5-30
5-25
5-15
0-10
0-5
5
5-25
0-10
0-10
<10
0-10
0-10
1-5
0-5
10-50
Giardiasis (Giardia intestinalis)
Giardiasis





Prävalenz in Entwicklungsländern ca. 30%
ca. 5% aller Reisediarrhoen
Erkrankungsbeginn 3-20 Tage nach Einreise
Kontaminiertes Wasser, Fliegen?
Giardia bewohnt den proximalen Dünndarm,
heftet sich dort an das Epithel, Virulenzfaktoren
nicht restlos geklärt
(Mukosa-Schädigung, Hemmung von
Verdauungsenzymen, Störung des GallensäureMetabolismus, Resorptionshemmung)
Giardiasis-Klinik




Meist selbstlimitierter Verlauf
Bis 50% persistierende Diarrhoe (≥ 14 Tage)
evtl. mit Zeichen der Malabsorption
(Fett, Vitamin A, Vitamin B12)
Assoziiert mit Laktose-Intoleranz bzw. mit
dem postinfektiösen Reizdarmsyndrom
Chronischer Verlauf bei Hypo- oder
Agammaglobulinämie (bei AIDS kein
erhöhtes Erkrankungsrisiko, aber häufigeres
Trägertum)
Therapie – Giardiasis

Metronidazol
3x500-3x750 mg/d
über 5 Tage oder

Metronidazol
2 g (Einzeldosis)
jeweils über 3 Tage
Giardia intestinalis
Bauch
Mortalitätsrisiko nach Infektionsquelle
(Clin Infect Dis 1997;24:584)
Infektquelle
Anteil (%) der Toten
relativ. Mortalitätsrisiko
Intravas. Katheter
12/161 (7)
1
Respirationstrakt
26/104 (25)
3.35
Darm u. Peritoneum
23/45 (51)
6.68!
Haut
6/42 (14)
1.92
Chirurg. Wunde
0/11
0.01
Unbekannt
54/216 (25)
3.35
Therapie-Optionen der
intraabdominellen Infektionen
o
chirurgisch/interventionell
o
antimikrobiell
o
supportiv
Einfluss der Auswahl des AB bei
postoperativer Peritonitis
Outcome
inadequate
Therapie
adequate
Therapie
Aufenthalt (d)
34
20
Re-Operationen (n)
103
45
Mortalität (%)
50
26
Montravers, Clin Infect Dis 1996;23:486
Sepsis nach Rumänien
 41
a, ♂, Bankangestellter
3
Tage vor Aufnahme Übelkeit und
Durchfall nach Verzehr von Nüssen
und Käse in Rumänien
1
Tag vor Aufnahme Schüttelfrost und
Temp. > 41°C
Notarzt: Mexalen® und Bioflorin®
(Enterococcus faecium!!)
Labor
Leukos
2,2
4,0-10 G/l
Thrombo
91
150-350 G/l
Krea
2,26
< 1,2 mg/dl
BUN
45
< 19,9 mg/dl
CRP
29
< 1 mg/dl
GOT
140
< 35 U/l
GPT
365
< 45 U/l
Bilirubin
4,15
0,3-1,2 mg/dl
AP
120
40-129 U/l
γ-GT
352
< 55 U/l
„septisch“
Levofloxacin 2x500mg i.v
Leberabszeß
MRCP:
Gallensteine
Cholangitische
Abszesse
Inadequate Initialtherapie bei Sepsis mit ESBLproduzierenden Enterobakterien ist mit
erhöhter Mortalität assoziiert
E. coli - Fluorochinolone resistent 2013
!
E. coli - ESBL in Österreich
2009 - 2013
Resistenzbericht Österreich AURES 2013, BMG
Akute Cholezystitis
Aus Strasberg.
N Engl J Med 2008
Akute Cholezystitis: Antibiotika?

Nach IDSA:
> 12.500 Leukos/µl bzw > 38,5°C Temp.
entsprechende Radiologie

Cephalosporin (Curocef®, Cefotaxim®) ± Metronidazol
(Anaerobex®, bei entero-biliärer Anastomose)
Chinolon (Ciproxin®, Tavanic®) ± Metronidazol
(Anaerobex®, bei entero-biliärer Anastomose)

Keine Enterokokken-“Abdeckung“

Kultur von Galle, um die Auswahl der AB bei post-OPKomplikationen zu steuern
FUO aus dem
Weinviertel
Labor I
Labor II
Fusobacterium necrophorum
Obligat anaerobes Gram-negatives
fadenförmiges Stäbchen
Gehört zur normalen Mundflora:
Fusobacterium necrophorum
Mensch: Angina Ludovici und LemierreSyndrom
Pferd: Strahlfäule
Rind: Klauenentzündungen, Kälberdiphteroid
Schafe und Ziegen: Moderhinke
Känguru: Lumpy Jaw Disease
(häufigste Todesursache in Gefangenschaft)
Nozawa Y, Joshita S, Fukushima M,
Sugiyama Y, Ichikawa Y, Kimura T, Morita
S, Kamijo A, Umemura T, Ichijo T,
Matsumoto A, Yoshizawa K, Tanaka E:
A case of pyogenic liver abscess infected
with Fusobacterium necrophorum
depicted by microscopy and confirmed by
tissue culture.
Intern Med 2011;50:1815-1819.
Leberabszesse
Einteilung
LEBERABSZESSE
Bakterien
Ätiologie
biliär
hämatogen
iatrogen
traumatisch
kryptogen
Amöben
Pilze
Erregerspektrum
E. coli
K.pneumoniae
Enterokokken
Viridans-Streptokokken
Anaerobier
80%
10% <10%
Sepsis und Leber

72 jährige Patientin mit Schüttelfrost und
Fieber

Zuerst vom Allgemeinmediziner als
Harnwegsinfekt behandelt = Patientin ist
„anbehandelt“

Verschlechterung mit zunehmend
Schmerzen im rechten Oberbauch

Im CT Diagnose von Leberabszessen
Mikrobiologie
II
Analyse des Punktates
→ Bakterielle Breitspektrum-PCR
Panik!
E. coli
K. pneumoniae
C. perfringens
E. histolytica
E. granulosus
Untersuchungen bei Leberabszeß

Mikrobiologie
- Kultur bakteriell/fungal
-
Breitspektrum-PCR bakteriell/fungal
-
Blutkultur/Septifast
- (Tuberkulose: Z/N, PCR, Kultur)

Amöbenserologie (Echinokokken?)

Pathologie
- Zytologie
Peritonitis




Primäre Peritonitis: Leberzirrhose
(spontan bakterielle Peritonitis)
Sekundäre Peritonitis: Perforation im
GI-Trakt
Tertiäre Peritonitis: Auftreten > 48h
nach Behandlung einer primären oder
sekundären Peritonitis
„community-acquired“ vs. „nosokomial“
oder „health care“-assoziiert
„Normale Darmflora“

Magen, proximaler Dünndarm: spärlich
Gram– Bakterien

Distaler Dünndarm: 105 Kolonie bildende
Einheiten (CFU)/ml, Gram– Bakterien

Dickdarm: 1012 (CFU)/g
> 500 Spezies! 10-20 Genera überwiegen:
Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium,
Peptococcus, Peptostreptococcus,
Eubacterium, Lactobacillus, Veillonella,
Escherichia,...
überwiegendst anaerobes Milieu!!!
empirische Auswahl Antiinfektiva

Magen, Duodenum, Galle, proximaler
Dünndarm: aktiv gegen Gram+, Gram–aerobe
Keime

Distaler Dünndarm: aktiv gegen Gram–
fakultative und aerobe Keime, bei Abszeß
Anaerobier (Bacteroides fragilis)

Colon: aktiv gegen fakultative und obligate
Anaerobier, zusätzlich Streptokokken und evtl.
Enterokokken
Häufigste Erreger intra-abdomineller Infektionen in Europa
2008 (SMART-Studie, 2902 Isolate)
Hawser s et al.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:173–179
Empfohlene Therapien für „community acquired“
intraabdominelle Infektionen (IDSA)
Art der Therapie
Monotherapie
β-Laktam/β-LI
Carbapeneme
Kombinationstherapie
Cephalosporin
Fluorochinolon
Monobactam
Empfehlung für
milde/moderate
Infektionen
Empfehlung für
schwere Infektionen
(Immunsuppression)
Amoxicillin/Clavulansre
Ertapenem??
Piperacillin/Tazobactam
Meropenem
Cefazolin oder Cefuroxim
mit Metronidazol
3/4. Generationscephalosporin (Cefotaxim,
Ceftriaxon, Cefpirom,...) mit
Metronidazol
Ciprofloxacin mit
Metronidazol
Ciprofloxacin, Levofloxacin,
jeweils mit Metronidazol,
Moxifloxacin
Aztreonam mit Metronidazol
Enterokokken-basierte Therapie?

Keine Indikation bei community-acquired
intraabdominellen Infektionen

Keine Indikation bei Gallenwegsinfektionen
(Ausnahme Stent, voroperiert, LTX)

Indikation bei Immunsuppression, tertiärer
Peritonitis und wenn entsprechender
mikrobiologischer Nachweis vorliegt
Pilz-basierte Therapie?
Candida-basierte Therapie?

~20% isoliert bei Perforationen im GI-Trakt
keine Indikation für eine antifungale Therapie!!

Indikation bei Immunsuppression, tertiärer
Peritonitis, wenn antibakterielle Substanzen
wirkungslos und entsprechender
mikrobiologischer Nachweis vorliegt

Unterscheidung Kolonisation vs. invasive
Candidiasis im Einzelfall schwierig
„community acquired“
intraabdominelle Infektion
 Keine
Pseudomonas-Aktivität
 Keine
Enterokokken-Aktivität
 Keine
Pilz-Aktivität
Erreger bei sekundärer Peritonitis (+Perforation)
Typ
Keim
%
E. coli
Enterobacter/Klebsiella
Proteus
Pseudomonas
Streptokokken
Enterokokken
Staphylokokken
60
26
22
8
28
17
7
Anaerobier
Bacteroides
Clostridium
Peptostreptokokken
Peptokokken
72
17
14
11
Pilze
Candida
2
Aerobier
Gram–
Gram+
Hau et al. Curr. Probl. Surg. 1979
Colonperforation - sekundäre Peritonitis

Polymikrobielle, aber
vorhersagbare Gruppe von
Erregern:

Letalität durch Gram– Aerobier

Abszeßbildung durch Anaerobier
„Bauchschmerzen nach Bukarest“




40 a, ♂
Schneidende Bauchschmerzen
Obstipation
Fieber > 38°C
Labor:
Leukos
18
4,0-10 G/l
CRP
29
< 1 mg/dl
Sigma-Divertikulitis mit Abszess
Sigma-Divertikulitis mit Abszess



β-hämolysierende Streptokokken der
Gruppe C
Proteus mirabilis
Prevotella oralis
Konservative Therapie + Drainage, im Verlauf:
Enterovesikale Fistel: Ureterschienen, Sigmaresektion mit
Fistel-Exzision und Begleit-AE
Tertiäre Peritonitis

> 48h nach Behandlung einer primären oder
sekundären Peritonitis

Intensivpatienten mit entsprechenden
Organdysfunktionen

Spektrum: Enterokokken, koagulase-neg.
Staphylokokken, MRSA, Candida, ESBL,
Pseudomonas, Enterobacter, Serratia,...

Trotz oft geringer Virulenz der Keime > 50%
Mortalität
Tertiäre Peritonitis

Therapie nach mikrobiologischen
Befunden!
 Sinnvoller Einsatz der
Mikrobiologie mit Absetzen aller
laufenden (sowieso erfolglosen)
Antiinfektiva
Rolle der Chirurgie…
…Bei der Fokussanierung gibt es einen
klaren Zusammenhang zwischen dem
Zeitfaktor und der Mortalität – gelingt die
Fokussanierung während der ersten
Operation, so liegt die Mortalität unter 10%,
gelingt sie nach der ersten Operation, so
steigt die Letalität schon auf ca. 25 bis 50%,
und bei Nichtgelingen einer
Fokussanierung beträgt die
Sterblichkeit zwischen 55 und 100%!
Aus ÖGIT-Konsensus Ärztezeitung 2011
Fall – Mysterium oder nicht?
Patientin kommt zur Anämie-Abklärung in
die hämatologische Ambulanz
MCV bei verschiedenen Anämien
mikrozytär
normozytär
makrozytär
Fall – Mysterium oder nicht?
• 43 Jahre, Gärtnerin ♀
• Vorher 10 Tage Ospen (Pen V)
wegen Angina
• Keine wesentlichen Vorerkrankungen
Fall – Mysterium oder nicht?
• Keine offensichtliche Blutung
• Etwas schwach und blaß
Initiales Labor: Chemie
Fall – Mysterium oder nicht?
• Thoraxröntgen unauffällig
• Harn (Streiferl) unauffällig
?
Wie geht es nun weiter?
• Weitere Diagnostik?
• Empirische Therapie?
Wir schichten durch
CT: Befund
Ubi Pus…
Ubi Pus
…
Zytologie
Fieber, Schmerzen im
Oberbauch
CT: Befund
?
Detail am Rande:
Die Patientin verwendet
eine Spirale (IUD)!
Abszesspunktat: Zytologie
Aktinomykose?
• Gram pos, anaerobe Erreger, > 30 Spezies, z.B
Actinomyces israelii…
• Besiedler von Mundhöhle, GI-Trakt, UrogenitalTrakt
• Zervikofaziale, pulmonale, abdominopelvine
Manifestationen (Abszesse mit
Fistelungen/Nekrosen)
• Tuboovarialabszesse assoziiert mit IUDVerwendung!
(A.S. Fiorino. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic
abscess and Actinomyces detection on cervical smear.
Obstet Gynecol 1996;87:142–149.)
Sepsis
aus den
Infektion, Sepsis & SIRS
Sepsis ist eine komplexe systemische
inflammatorische Wirtsreaktion auf
eine Infektion!
Sepsis

Zunahme der Häufigkeit
-

zehnthäufigste Todesursache, ca. 19 Millionen
Episoden jährlich weltweit…
Unverändert hohe Letalität von 30 - >50 %
-
Lokalisation des septischen Herdes
-
beteiligte Erreger
-
Grunderkrankung mit vorbestehenden Organinsuffizienzen
-
Alter, Geschlecht
-
Zeitpunkt des Beginns einer adäquaten Therapie
(Angus et al. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310. Moerer et al. Intensiv Notfallbehandlung
2003; 28: 4-19. Adhikari NK et al. Lancet 2010;376:1339-46.)
Inadequate Initialtherapie bei Sepsis ist mit
erhöhter Mortalität assoziiert
Vallés et al. Chest 123:1615-1624, 2003
Inadequate Initialtherapie bei Sepsis mit ESBLproduzierenden Enterobakterien ist mit
erhöhter Mortalität assoziiert
Spitals- und Infektions-verursachte Mortalität
Pro Stunde Verzögerung der antibiotischen Therapie
steigt das Mortalitätsrisiko um 7.6 %!
Kumar, Crit Care Med 2006
„The Severe Sepsis Resuscitation Bundle“

Sofort beginnen!

Durchgeführt innerhalb von 6 h nach
Diagnose schwere Sepsis oder septischer
Schock
Diagnostiziere Sepsis
Identifiziere die Infektion
Verabreiche AB
Wiederherstellung von RR
Verifiziere, dass Sauerstoff die Endorgane
erreicht
The Surviving
Sepsis Campaign
Guidelines 2012
Jones AE, Puskarich MA.
Ann Emerg Med 2013
2010
2010
The Surviving
Sepsis Campaign
Guidelines 2012
Jones AE, Puskarich MA.
Ann Emerg Med 2013
Sepsis-Diagnostik
• (Blut)kulturen
• Molekulare Methoden
• MALDI-TOF
Möglichst schnell!
Dosierung der
antimikrobiellen
Therapie bei
schweren Infektionen
Penetration von Piperacillin
ins Gewebe in der ICU
piperacillin concentration (µg/ml)
healthy volunteers
intensive care patients
100
100
10
10
free serum
1
free serum
1
muscle
muscle
0
50
100 150 200 250
time (min)
0
50
100 150 200 250
time (min)
Brunner et al. Crit Care Med (2000)