5. Entlebucher Ärztetage
MPA Fortbildung
Neurologie am
Telefon
12.09.2014
Rossweid
Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH
Luzern
Neurologie am Telefon

Beispiel Telefonat

Was fragen, an was denken?

kurze Theorie
Telefon 1
Eine Frau ruft an (Freitag)

Ich möchte mich zu einer Kontrolle
anmelden

Ich konnte gestern Abend plötzlich den
rechten Arm nicht heben können. Da mir
nichts weh getan hat, bin ich ins Bett
gegangen und heute geht es ihr wieder
gut.
Telefon 1

Ich bin 27 jährig
und jetzt?
Telefon 1

Ich bin 72 jährig

Heute ist es praktisch wieder gut
und jetzt?
Hirnschlag / Apoplexie

In der Schweiz ca. 17’000 / Jahr
dritthäufigste Todesursache

Erkrankung der Alters, nur < 15% jünger als 65Jahre

Hirnschlag / Apoplexie

Jede plötzlich auftretende neurologische Störung
kann eine Streifung oder ein Hirnschlag sein

Warnsymptom Streifung (transitorische
ischämische Attacke, TIA)
→ transiente cerebrale Ischämie mit plötzlichen
Ausfallserscheinungen
→ Dauer meistens einige Minuten

Hirnschlag
→ plötzlich auftretende, länger anhaltende
zerebrale Ausfallserscheinungen
Hirnschlag / Apoplexie

80-85% cerebrale Mangeldurchblutung / Ischämie

15% Blutung innerhalb Gehirn
3-4% Blutung ausserhalb Gehirn



andere Ursachen (selten)
(Vaskulitis, Tumore…)
Durchblutungsstörung/Ischämie
Verstopfung einer Arterie durch ein
Thrombus
↓
→ Unterversorgung des Gehirnes mit
Nährstoffen und Sauerstoff
→ Nervenzellen sterben ab
↑
Verstopfung einer Arterie durch ein
Gerinnsel (Thrombus)
Dissektion der
hirnzuführenden Arterien




25% aller ischämischen Schlaganfälle bei
jungen Patienten
bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende
Halschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige
Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen
oder Hemikranie.
>50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in
der ersten Woche
teilweise vorangegangenes Trauma oder
hereditäre Bindegewebserkrankung
Dissektion der
hirnzuführenden Arterien
Einriss einer Gefässwand
Dissektion der
hirnzuführenden Arterien
Dissektion und Verschluss
der A. carotis interna rechts
Dissektion der
hirnzuführenden Arterien

bei jüngeren Personen
Einriss einer Gefässwand
Arterien-Dissektion
Cerebrale Hämorrhagie
Hirnblutung
durch Platzen eines Gefässes
→ Nervenzellen sterben ab
Hirnblutung im Gehirn
(Netteratlas)
Hirnschlag / Apoplexie
Symptome
- Hemisyndrom
- Sensibilitätsstörungen
- Sehstörungen (Hemianopsie, Doppeltsehen etc.)
- Aphasie
- Gleichgewichtsstörung
- Schwindel / Schwindelattacken
Weitere Symptome

Symptome eines Schlaganfalles
Hirnschlag / Apoplexie

Hirnschlag ist ein Notfall

eine TIA kann ein Notfall sein
→ ohne Zeitverlust in ein
Notfallzentrum
Dissektion der
hirnzuführenden Arterien

Dissektionspatienten sollten wie
Hirnschlagpatienten als Notfall behandelt
werden
Apoplexie

Durch eine optimale Akutherapie kann
das Risiko einer bleibenden Behinderung
nach einem ischämischen Hirnschlag auf
58% reduziert werden!
Apoplexie
Standarttherapie intravenöse (systemische)
Thrombolyse
 bis 4,5h nach Symptombeginn


Intraarterielle(endovaskuläre) Thrombolyse bis 6h
nach Symptombeginn, v.a. bei schweren
Hirnschlägen mit Verschluss grosser
hirnversorgender Gefässe effektiv
Bridging-Therapie
 Endovaskuläre Rekanalisationstechnicken
(Einsparung der Thromolytika oder wenn >6h)

Therapie des ischämischen Hirninfarktes
0 – 4.5h
-6h
>6h
Intravenöse
Thrombolyse
Intraarterielle Thrombolyse
Aspirin
Aspirin, wenn Thrombolyse
kontraindiziert
Heparin in ausgewählten Situationen wie Dissektion,
kardiogene Embolie, hochgradige extra- oder intrakranielle
Stenose oder Sinusthrombose
Apoplexie
Schematische Darstellung der Penumbra und ihrer
Entwicklung, wenn keine Rekanalisation erfolgt ist
1 Min.
15 Min.
1 Std.
2 Std.
30 Min.
Penumbra
3 Std.
Intravenöse Thrombolyse
Innert den ersten 4.5 Stunden
Intraarterielle Thrombolyse
Stunde 3-6
Hirnschlag / Apoplexie
Wichtige Informationen für den erstbehandelnden Arzt
?
Hirnschlag / Apoplexie
Wichtige Informationen für den Arzt
genauer Zeitpunkt des Symptombeginnes und
Dauer der Symptome
 Schwere der Symptomatik (Hemisyndrom,
Aphasie, Hemianopsie)
 Co-Morbiditäten (antikoaguliert? mit was?, vask.
Risikofaktoren, frühere cerebrovask. Ereignisse?)


Grad der vorherigen Unabhängigkeit, Wille des
Patienten/Angehörigen bez. Maximaltherapie
Telefon 2

Habe seit gestern Abend massive
Kopfschmerzen, konnte deshalb nicht schlafen
?
Telefon 2

Wie begonnen?

Wie stark?
?
Telefon 2

Kopfschmerzen

Was muss differenziert werden?
Kopfschmerzen

von harmlos bis lebensbedrohlich

ob hinweisend auf einen Notfall hängt nicht
allein von der Intensität der Kopfschmerzen ab
Kopfschmerzen

wichtigstes Kriterium: altbekannter
Kopfschmerz (meist harmlos) oder neu
aufgetreten
Kopfschmerzen
Wichtige Zusatzinformationen
?
Kopfschmerzen

Wichtige Zusatzinformationen

zeitliche Entwicklung der Kopfschmerzen
 plötzlich (perakut)
 innerhalb von Tagen zunehmend
 über Wochen zunehmend
Kopfschmerzen

Wichtige Zusatzinformationen
Neurologische Begleitsymptome (Lähmung,
Gefühlsstörung, Sprachstörung, Sehstörung)
 Fieber (Meningismus)
 Bewusstseinsstörung/Pupillenerweiterung
(einseitig)
 Übelkeit/Erbrechen

Kopfschmerzen

Wichtige Zusatzinformationen

Lokalisation
 einseitig Nacken/Halsschmerzen,
retroorbital
Kopfschmerzen

Primäre Kopfschmerzen

Sekundäre Kopfschmerzen
(gefährlich, nicht gefährlich)
Kopfschmerzen

Primäre Kopfschmerzen

Sekundäre Kopfschmerzen
(gefährlich, nicht gefährlich)
z.B. Subarachnoidalblutung,
Sinusvenenthrombose, Dissketion der
hirnzuführenden Arterien, hypertensive Krise,
etc. etc.
Subarachnoidalblutung
Typisch sehr plötzlich (perakut)
auftretende, heftigste Kopfschmerzen
 unbekannten Charakters
 häufig aus rupturiertem intracraniellem
Aneurysma
 lebensbedrohlich (50% Letalität)
 häufig: meningeale Reizsymptome,
später Bewusstseinsstörungen, fokale
Ausfälle

Subarachnoidalblutung
Karotisangiographie
Aneurysma an der
Bifurkation der
A. carotis interna
Subarachnoidalblutung
Schematische Darstellung
einer Ruptur eines
Aneurysmas der
Bifurkation der
A. carotis interna
Notfall
Subarachnoidalblutung
Notfall
Subarachnoidalblutung

Rezidivblutungsrisiko hoch aus einem
rupturierten Aneurysma (30% in 4 Wochen)

Schädel CT 90% sensitiv

rasche gezielte Diagnose anzustreben (MR
Angiographie, cerebrale Katheterangiographie
und entsprechende Behandlung chirurgisch
(Clipping) oder endovaskulär (Coiling)
anzustreben
Sinusvenenthrombose
meist junge Menschen
 typischerweise junge Frauen mit oraler
Kontrazeption und Nikotinkonsum oder
Frauen nach der Geburt
 auch septische Venenthrombosen nach
Otitis oder Mastoiditis

Sinusvenenthrombose
Sinusvenen und
Hirnvenen
Sinusvenenthrombose
Kopfschmerzentwicklung über Tage bis
Wochen (ev. einziges Symptom)
 sehr variables Bild
 fokale Herdsymptome, Krampfanfälle
(40%), Doppelbilder Verwirrtheit bis
lebensbedrohlich mit
Bewusstseinsstörung.
 Rezidive eher selten

Dissektion der
hirnzuführenden Arterien




25% aller ischämischen Schlaganfälle bei
jungen Patienten
bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende
Halsschmerzen entlang der A. carotis,
(einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale
Schmerzen oder Hemikranie.
>50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in
der ersten Woche
vorangegangenes Trauma oder hereditäre
Bindegewebserkrankung
Lokalisation der Kopfschmerzen
bei der Dissektion der A. carotis interna
bzw. der A. vertebralis
Alarmsymptome bei
Kopfschmerzen







ungewohnte Kopfschmerzen, v.a. > 40 Jährigen
Dauerkopfschmerz
zunehmende Intensität
schlagartig auftretend
streng lokalisierte oder seitenkonstante Kopfschmerzen
Begleiterscheinungen (Erbrechen, epileptische Anfälle,
psychische Veränderungen)
mit pathologischen Untersuchungsbefunden wie neurologische
Ausfälle, Stauungspapillen, neuropsychologische Ausfälle
Aus Neurologie M. Mummenthaler, H. Mattle
Telefon 3


Ich habe Migräne seit dem Vorabend
kann mein Kind etwas bei Ihnen holen?
Telefon 3

Ich habe Migräne seit dem Vorabend

Ja, so wie immer, aber die Medikamente sind
mir ausgegangen, weiss den Namen nicht
mehr, so eine Schachtel, kleine Tabletten
Telefon 3

Migräne Medikamente?
an was denken?
Migräne
Migräne-Medikamente
Attackenbehandlung
 Aspirin 1000mg
 Aspirin und Metoclopramid
 Diclofenac (Voltaren, Olfen, Inflamac) 100 –
150mg
 Mefenaminsäure (Ponstan) 500 – 1500mg
 Naproxen 500mg (supp. Tbl.)
 Paracetamol 1000mg (z.B. Brausetabletten)
Migräne-Medikamente
Attackenbehandlung
 Triptane (KHK, Apoplexie, MAO-Hemmer)


Sumatriptan (Imigran®) s.c. 6mg (max 12mg/die)/
Tbl. 50mg (max. 200mg/die)/Supp 25mg (max.
50mg/die)/Nasalspray 20mg (max. 40mg/die)
Zolmitriptan (Zomig®) Tbl. 2,5mg (max.
10mg/die, Lingualtbl. 2,5mg (max 10mg/die),
Nasalspray 5mg (max 10mg/die)
Migräne-Medikamente




Rizatriptan (Maxalt®) Tbl. 5mg, 10mg (max.
30mg/die), Lingualtbl. 5mg, 10mg (max
30mg/die)
Eletriptan (Relpax®) 40mg,80mg (max.
160mg/die)
Almotriptan (Almogran®) 12,5mg (max
25mg/die)
Frovatriptan (Meramig®) 2,5mg (max.
5mg/die)
Telefon 4

Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich
nicht bei Ihnen etwas bekommen?
Telefon 4

Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich
nicht bei Ihnen etwas bekommen?

Nein, diese sind nicht ganz so stark und
über zwei Tage langsam gekommen, ich
kenne diese Kopfschmerzen
was fragen, was geben?
Telefon 4
Sie, ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei
Ihnen etwas bekommen?
 Nein, dies sind nicht ganz so stark und über
zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese
Kopfschmerzen
 Nein habe keine anderen Krankheiten, einzig
eine Epilepsie und nehme da Medikamente

Telefon 5

Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!
?
Epileptischer Anfall

anfallsartig auftretende Störung mit oder
ohne Bewusstseinsstörung und/oder
andere anfallsartige motorische, sensible,
sensorische oder vegetative Phänomene

verursacht durch einen pathologischen
Erregungsvorgang der
Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke
Epileptischer Anfall
Ursachen für einen epileptischen Anfall
Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach
Hirninfarkt oder Traumen etc. , Gefässmissbildungen,
Entzündungen, Tumor.
SAB, Sinusvenenthrombose, Hirnblutung etc.
Metabolische Störungen: Hypoglykämie, toxische
Substanzen (Alkohol)
Epilepsie
wiederholte anfallsartig auftretende Störungen
mit oder ohne Bewusstseinsstörungen
und/oder andere anfallsartige motorische,
sensible, sensorische, oder vegetative
Phänomene
 verursacht durch einen pathologischen
Erregungsvorgang der
Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke

Epilepsie
bei 0,5-1% der Bevölkerung tritt eine
Epilepsie auf
 Neuerkrankungen sind im 1. Lebensjahr
und >65Jährigen am häufigsten


Ursachen für eine Epilepsie:
Entwicklungsstörungen des Gehirnes,
Narben nach Hirninfarkt oder Traumen
etc. , Gefässmissbildungen,
Entzündungen, Tumor.
Epileptischer Anfall

Nicht grundsätzlich ein Notfall
rasche Abklärung beim ersten,
unprovozierten Anfall aber gerechtfertigt
wegen möglicher anderer
zugrundliegender Erkrankung wie
 Encephalitis, Hirnvenenthrombose,
Schlaganfall etc.

Epilepsie
Anfall bei Epilepsie, ev. provoziert
mit Schlafentzug, Medikamente
nicht genommen, Alkohol etc.
 ev. Notfallmedikamente
wie Temesta Exp. 2,5mg
Valium/Stesolid Rectiolen 10mg

Wann ist ein epileptischer
Anfall ein Notfall ?
Wann ist ein epileptischer
Anfall ein Notfall ?
seriellen Anfällen bzw. Status epileptikus
 Status epileptikus: Dauer eines tonischklonischen Anfalles von > 5 Min, eines
fokalen Anfalles von > 20-30Min. oder
Anfälle von Serien ohne dazwischen
Normalisieren des Zustandes

Epileptische Anfälle

Status generalisierter tonisch-klonischer
Anfälle
schwerwiegendste Art, Letalität 20%,
sofortige Behandlung zwingend
Telefon 5

Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!
?
Telefon 5

Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!

Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das
Medikament nicht genommen
Telefon 5

Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!

Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das
Medikament nicht genommen

Vorbeikommen? Labor? Autofahren?
Epileptischer Anfall
Autofahren?
NEIN
Therapie des Status epileptikus



1. Benzodiazepine
 Lorazepam 2mg i.v. bis 10mg (0,1mg/kgKG); erste Wahl, da
2-3h wirksam
 Diazepam 5mg (bis 30mg) (0,25mg/kgKG)
 Clonazepam 0,5-1mg i.v. bis 6mg (0,05mg/kgKG)
2.
 Phenytoin 750mg-150mg (750mg in 15-30min, Rest über 24h
 Valproat 1000-1500mg i.v. als Blus (max. 20-30mg/kgKG)
 off label Levetiracetam 2mg i.v.
3. bei Therapieversagen
 nach Intubation Thiopental oder Propofol unter
Intensivmonitoring mit EEG
Telefon 6
Frau, 19-jährig
 Sie ich habe immer wieder ein Kribbeln
in beiden Füssen, ich habe bestimmt MS
 Brauche dringend heute einen Termin

?
Telefon 6
Frau, 19 jährig
 Nein nein, das Kribbeln ist nicht immer
da, es kommt aber immer wieder
 Habe eine Cousine, die hat MS

Notfall?
Multiple Sklerose
Was ist MS?

Multiple Sklerose ist eine chronische
entzündliche Erkrankung des zentralen
Nervensystems, ZNS

Autoimmunerkrankung
Multiple Sklerose

Häufigste neurologische Erkrankung von Gehirn und Rückenmark
im jungen Erwachsenenalter

Prävalenz
110-150/100’000

Schweiz
ca. 9’000-12’000 Betroffene

Schweiz
pro Jahr ca. 500 Neuerkrankungen

Verhältnis Frau : Mann
2 :1
Multiple Sklerose
Durchschnittsalter bei
Diagnosestellung: 20-40 Jahre
(selten bei Kindern oder Älteren)
Multiple Sklerose
Durchschnittlicher Erkrankungsbeginn
RRMS/SPMS 29Jahre
PPMS 41 Jahre
Multiple Sklerose


Ursachen bis heute nicht geklärt

Kombination von genetischen und Umweltfaktoren

Auslösung durch Viruserkrankung?
MS ist nicht ansteckend
Multiple Sklerose
MS Schub
• Innert Tagen zunehmendes
neurologisches Defizit, mindestens 24
Stunden andauernd
• Korrelat im MRI: akute entzündliche
Läsion
• Im Verlauf von Wochen Rückbildung
des neurologischen Defizites, ganz
oder partiell
• um als «neuen» Schub gerechnet zu
werden, wird ein Mindestabstand von
30 Tagen nach dem letzten
schubartigen Ereignis verlangt
Kontrastmittelaufnehmender
akuter demyelinisierender Herd
an kritischer Stelle (roter Pfeil):
Hemiparse rechts.
Frontaler Herd (grüner Pfeil)
klinisch stumm
MRI Befunde
Typische MRI Bilder einer MS
Multiple Sklerose

Abklärung
Anamnese / Klinik
Typische MRI Befunde
Labor
Blutbefunde (Ausschluss anderer Erkrankungen)
Liquorpunktion (Nachweis entzündlicher Veränderungen,
oligoklonale Banden)
Ev. evozierte Potentiale (VEP, visuell evozierte Potentiale)
MS - Symptome
Sensibilitätsstörung
Therapie
Therapie des Schubes
Verlaufsmodifizierende Therapie
•Korticosteroide i.v.
Solu Medrol 500mg als KI an 5 Tagen
Solu Medrol 1g als KI an 3 Tagen
ev. danach Ausschleichschema p.o.
dazu PPI, Vit. D3, Res. Schlafmittel
•(Plasmapherese)
•Interferon beta – Präparate (Avonex
1x/Woche i.m./Betaferon jeden 2. Tag
s.c./Rebif 3x/Woche s.c.)
•Glatirameracetat (1x täglich s.c.)
•Tabletten: Gilenya, Aubagio, Tecfidera
•Natalizumab (Infusion alle 4 Wochen)
•Mitoxantron
•etc.
Symptomatische Therapie
•Medikamentös
•Physiotherapeutisch
Telefon 7

Ich habe eine Multiple Sklerose

Ich glaube ich habe einen MS Schub!
?
Telefon 8

ich sehe doppelt
Telefon 7

ich sehe doppelt
?
zum Augenarzt?
Ende
Besten Dank !
Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH
Luzern