Die Politi,k der Gesundheit Im 18. Jahrhundert*

Michel Foucault
Die Politi,k der Gesundheit Im 18. Jahrhundert*
Zwei Bemerkungen zur Einleitung.
1. Eine private, ,freie' Medizin, die den Mechanismen der Einzelinitiative und
den Gesetz n des Marktes unterworfen ist, einerseits, andererseits eine Medizinal­
politik, die sich auf eine Machtstruktur stützt und auf die Gesundheit einer Kollek­
tivität abzielt - es ist zweifelsohne fruchtlos, zwischen diesen beiden eine Beziehung
der Abfolge oder der Abhängigkeit zu suchen. Es ist einigermaßen mythisch, für
die Herkunft der westlichen Medizin eine kollektive Praktik anzunehmen, der die
magisch-religiösen Institutionen ihren sozialen Charakter verliehen hätten, und die
dann durch die Organisation einer privaten Klientel schrittweise ausgehöhlt wor­
den wäre. 1 Es ist aber genauso inadäquat, an der Schwelle der modernen Medizin
eine in ihrer ökonomischen Funktionsweise und in ihrer epistemologischen Form
,klinische', singuläre, private, individuelle Beziehung anzunehmen, die durch eine
Reihe von Korrekturen, Anpassungen oder Zwängen langsam sozialisiert worden
wäre, indem die Kollektivität teilweise dafür aufgekommen wäre.
Was das 18. Jahrhundert auf jeden Fall zeigt, ist ein doppelgesichtiger Pro­
zeß: die Entwicklung eines medizinischen Marktes in Form einer privaten Klientel,
die Ausdehnung des Netzwerkes eines Personals, das medizinisch qualifizierte Ein­
griffe anbietet, das Wachstum der Nachfrage nach Pflegeleistungen (30in3) von
seiten der Individuen und der Familien, die Entstehung einer klinischen Medizin,
die stark zentriert ist auf die individuelle Untersuchung, Diagnose und Thera­
pie, die ausdrücklich moralische und wissenschaftliche (und insgeheim ökonomi­
sche) Betonung der ,privaten Konsultation', kurz: die progressive Installierung
• "La politique de sante au XVIIIe siecle", Les Machines a gue.rir. Au," origines de I' h6pital
moderne; dossier et documents, Institut de l'environnement, 1976, S. 11-21, außerdem in: Dits
et ecrits, 1954-1988, Bd. 3, hg. v. Daniel Defert, Fran~ois Ewald u. Jacques Lagrange, Paris:
Gallimard 1994.
1 Georg Rosen, A History of Public Health, New York, M.D. Publications, 1958.
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der großen Medizin des 19. Jahrhunderts kann nicht von der zeitgleichen Einrich­
tung einer Gesundheitspolitik getrennt werden, und von einer Wahrnehmung der
Krankheiten als soziales und ökonomisches Problem, das sich den Kollektivitäten
stellt und das diese auf der Ebene ihrer Gesamtentscheidungen zu lösen trach­
ten müssen. ,Private' und ,sozialisierte' Medizin unterliegen in ihrem Gegensatz
und in ihrer wechselseitigen Ergänzung einer globalen Strategie. Zweifellos exi­
stiert keine Gesellschaft, welche nicht in irgend einer Form Noso-Politik betreibt.
Das 18. Jahrhundert hat diese Praktik nicht erfunden, aber es hat ihr neue Re­
geln vorgeschrieben, und vor allem hat es sie auf das Niveau einer expliziten und
konzertierten Analyse erhoben, wie sie es bisher nie gekannt hatte. Mit dem 18.
Jahrhundert beginnt nicht sosehr das Zeitalter der sozialen Medizin als vielmehr
das der reflektierten Noso-Politik.
2. Das Zentrum der Initiierung, Organisation und Kontrolle dieser Noso­
Politik darf nicht exklusiv im Staatsapparat lokalisiert werden. In der Tat hat
es vielfältige Gesundheitspolitiken gegeben und unterschiedliche Mittel der Über­
nahme (prise en charge) medizinischer Probleme: religiöse Gruppen (man denke
an die beträchtliche Bedeutung zum Beispiel der Quäker und der verschiedenen
Bewegungen des Di.lsents in England); wohltätige Vereinigungen und Hilfseinrich­
tungen (von den bureaux de paroisse [Pfarrämtern] bis zu den philanthropischen
Gesellschaften, die ein wenig als Organe einer Kontrolle funktionieren, die eine
privilegierte soziale Klasse über die anderen ausübt, die ärmer sind und daher
eine kollektive Gefahr darstellen); wissenschaftliche Gesellschaften, die Akade­
mien des 18. Jahrhunderts oder die statistischen Gesellschaften vom Anfang des
19. Jahrhunderts versuchen ein globales und quantifizierbares Wissen der Morbi­
ditätsphänomene aufzubauen. Die Gesundheit, die Krankheit als Gruppen- und
Populationsphänomen werden im 18. Jahrhundert von vielfältigen Instanzen aus
problematisiert, denen gegenüber der Staat selbst unterschiedliche Rollen spielt.
So kann er etwa direkt intervenieren: Die kostenlose Medikamentenabgabe wird in
Frankreich in unterschiedlichem Ausmaß von Ludwig XIV. bis Ludwig XVI. ver­
folgt. Er kann auch eigene Konsultations- und Informationsorgane einrichten (das
Collegium sanitatis von Preußen stammt aus dem Jahr 1685; die Socir!te royale de
mr!decine wird in Frankreich 1776 gegründet). Der Staat kann bei seinen Projek­
ten der Einrichtung einer medizinalen Autorität aber auch scheitern (der von Mai 2
ausgearbeitete Sanität:lcodex, der im Jahre 1800 von der Kurpfalz angenommen
2 Anm. d. Übers.: Gemeint ist Pranz Anton May, dessen Namensschreibweise zwischen dieser
und der von Foucault gebrauchten variierte.
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wurde, kam nie zur Anwendung), Er kann aber auch Pressionen ausgesetzt werden,
denen er sich widersetzt.
Die Problematisierung der Noso-Politik im 18, Jahrhundert verrät also nicht
eine uniforme Intervention des Staates in die medizinische Praxis, sondern eher
das Auftauchen der Gesundheit und der Krankheit an verschiedenen Stellen des
sozialen Körpers als Probleme, die auf die eine oder andere Art eine kollektive
Übernahme (prise en charge) verlangen, Die Noso-Politik stellt sich im 18, Jahr­
hundert weniger als Resultat einer vertikalen Initiative dar, sondern vielmehr als
ein Problem mit multiplen Herkünften und Ausrichtungen: Die Gesundheit aller
als Priorität für alle; der Gesundheitszustand einer Bevölkerung als allgemeines
Ziel.
Das markanteste Merkmal dieser noso-politischen Sorge, die die gesamte fran­
zösische - und europäische - Gesellschaft im 18. Jahrhundert durchdringt, ist zwei­
felsohne die Verschiebung der Probleme der Gesundheit gegenüber den Techniken
der Wohltätigkeit. Verkürzt gesprochen, kann man sagen, daß bis zum Ende des
17. Jahrhunderts die kollektive Übernahme der Krankheit sich in den Institutionen
der Armenunterstützung vollzog. Sicherlich gibt es Ausnahmen: Die Reglements in
Zeiten von Epidemien, die Maßnahmen in den verseuchten Städten und die Qua­
rantänen in bestimmten großen Hafenstädten bildeten Formen autoritärer Medi­
kalisierung, die nicht organisch mit den Techniken der Wohltätigkeit verbunden
waren. Aber außer in diesen Grenzfällen war die als Dienst (ser'vice) verstandene
und ausgeübte Medizin stets nur ein Bestandteil der Hilfeleistung (secours). Sie
richtete sich an die trotz der Unbestimmtheit der Grenzen ihres Bedeutungsfel­
des so wichtige Kategorie der ,kranken' Armen. In ökonomischer Hinsicht wurden
diese medizinischen Dienste hauptsächlich von wohltätigen Stiftungen getragen,
In institutioneller Hinsicht wurden sie im Rahmen von religiösen oder weltlicheIl
Organisationen wahrgenommen, die sich vielfältige Ziele setzten: Verteilung von
Nahrungsmitteln und Kleidung, Unterhalt von Findelkindern, Elementarerziehung
und moralische Erziehung, Einrichtung von Werkstätten und Arbeitshäusern, und
in einigen Fällen die Überwachung und Bestrafung ,unzuverlässiger' und ,störri­
scher' Elemente (in den Städten hatten die bureaux des hopitaux die Gerichtsbar­
keit über Vagabunden und Bettler, die bureaux de paroisse und die barmherzigen
Gesdlschaften übernahmen explizit auch die Funktion der Denunziation ,übler
Elemente'), In technischer Hinsicht war die Rolle der Therapie im Funktionie­
ren der Spitäler im klassischen Zeitalter gegenüber der materiellen Hilfeleistung
und der administrativen Kontrolle und Führung beschränkt. In der Gestalt des
,bedürftigen Armen', der es verdient, hospitalisiert zu werden, war die Krank­
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heit nur ein Element in einem Ensemble, das genauso die Behinderung, das Alter,
die Unmöglichkeit, Arbeit zu finden, das Fehlen von Pflege umfaßte. Die Serie
Krankheit-medizinische Dienste-Therapie nimmt einen beschränkten und nur sel­
ten autonomen Platz in der komplexen Politik und Ökonomie der ,Hilfeleistungen'
(secours) ein.
Das erste Phänomen im 18. Jahrhundert, welches hervorgehoben werden soll,
ist die zunehmende Auflösung dieser vermischten und polyvalenten Prozeduren
der Unterstützung (assistancc). Diese Zerlegung wird vollzogen oder eher gefor­
dert (da sie erst am Ende des Jahrhunderts effektiv zu werden beginnt) auf der
Basis einer generellen Neubewertung der Weise der Investition und Kapitalisation.
Das Stiftungssystem, das bedeutende Summen Geldes bindet und dessen Erträge
Müßiggängern zugute kommen, die solcherart außerhalb des Kreislaufes der Pro­
duktion bleiben können, wird von Ökonomen und Verwaltungsbeamten kritisiert.
Seine Zerlegung erfolgt auf der Basis von engeren sozialen Rastern (quadrillagc de
population) und von Unterscheidungen, die man nun zwischen den verschiedenen
Kategorien von ,Elenden' herzustellen trachtet, an die sich die Wohltät.igkeit so
unterschiedslos gerichtet hatte. In dieser schrittweisen Abschwächung der traditio­
nellen sozialen Ordnung ist der ,Arme' einer der ersten, der verschwindet, um einer
ganzen Reihe funktionaler Unterscheidungen Platz zu machen (der gute und der
schlechte Arme, der vorsätzliche Müßiggänger und der unfreiwillige Arbeitslose;
diejenigen, die zu einer bestimmten Arbeit imstande sind, und diejenigen, die es
nicht sind). Eine Analyse des Müßiggangs - seiner Bedingungen und seiner Effekte
- tritt an die Stelle der etwas pauschalen Sakralisierung des ,Armen' . Diese Analyse
setzt sich in der Praxis das Ziel, im günstigsten Fall die Armut nützlich zu ma­
chen, indem sie die Armen an den Produktionsapparat bindet, schlimmstenfalls
aber soweit wie möglich die Last zu reduzieren, die diese dem Rest der Gesell­
schaft aufbürden: Wie sollen die ,validen' Armen zur Arbeit angehalten werden,
wie können sie in nützliche Arbeitskräfte verwandelt werden; aber auch wie kann
man die Selbstfinanzierung von Krankheit und vorübergehender oder dauerhaf­
ter Arbeitsunfähigkeit durch die weniger Wohlhabenden gewährleil,ten; oder wie
kann man die Ausgaben für die Erziehung von Findelkindern und Waisen kurz­
und langfristig rentabel machen? Es zeichnet sich solcherart eine Zergliederung
der Armut nach einem Nützlichkeitskalkül ab, in dem das spezifische Problem der
Krankheit der Armen in seiner Beziehung zu deu IUlperativen der Arbeit und der
Notwendigkeit der Produktion zu erscheinen beginnt.
Aber man muß noch einem zweiten Pwzeß Beachtung schenken, der allgemei­
ner ist als der erste und mehr als dessen simple Entfaltung: das Auftauchen der
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Gesundheit und des körperlichen Wohlbefindens der Bevölkerung im allgemeinen
als eines der essentiellen Ziele politischer Macht. Es handelt sich hier nicht mehr
um die Unterstützung eines besonders brüchigen - bedrohten und bedrohlichen
~ Randes der Bevölkerung, sondern um eine Weise, den Gesundheitszustand des
sozialen Körpers in seiner Gesamtheit zu verbessern. Die verschiedenen Machtap­
parate sollen sich der ,Körper' nicht mehr einfach deshalb annehmen, um von ihnen
Militärdienst (service du sang) zu erzwingen oder sie gegen Feinde zu schützen,
auch nicht einfach deshalb, um zu bestrafen oder Steuern einzutreiben, sondern um
ihnen dabei zu helfen und sie wenn nötig zu zwingen, ihre Gesundheit zu gewähr­
leisten. Der Imperativ der Gesundheit: Pflicht eines jeden und gemeinsames Ziel.
Mit etwas Abstand könnte man sagen, daß seit dem Mittelalter die Macht
traditionellerweise zwei große Funktionen ausgeübt hat: Die Funktion, Kriege zu
führen und Frieden zu schließen, die sie durch das mühsam errungene Monopol der
Bewaffnung absicherte, und die Funktion, StreitfäIle zu entscheiden und Delikte
zu bestrafen, die sie durch die Kontrolle der Gerichtsbarkeit gewährleistete. Pax et
Justitia" Zu diesen Funktionen kam seit dem Ende des Mittelalters die Erhaltung
der Ordnung und die Organisation der Reichtumssteigerung. Nun taucht im 18.
Jahrhundert eine neue Funktion auf: die Ordnung der Gesellschaft als Milieu des
körperlichen Wohlbefindens, der Gesundheit und der Langlebigkeit. Die Ausübung
di~er drei letzten Funktionen (Ordnung, Steigerung des Reichtums, Gesundheit)
wird weniger durch einen einzelnen Apparat als durch ein Ensemble von vielfälti­
gen Regelungen und Institutionen gewährleistet, die im 17. Jahrhundert den all­
gemeinen Namen ,Polizey' erhalten. \Vas man bis zum Ende des Ancien Regime
,police' nennt, ist nicht oder nicht allein die polizeiliche Institution; es ist das En­
semble der Mechanismen, durch die die Ordnung, das kanalisierte Wachstum der
Reichtümer und die Bedingungen der Gesundheit im aIlgemeinen sichergestellt
werden: der TraiiC von La Mare 3 - die ivIagna Charta der Polizeifunktionen im
klassischen Zeitalter - ist in dieser Hinsicht bezeichnend. Die elf Rubriken, unter
denen cr die Aufgaben der Polizey klassifiziert, lassen sich leicht auf drei Achsen
aufteilen: Einhaltung der ökonomischen Reglementierungen (Zirkulation der \Na­
ren, Herstellungsverfahren, Verpflichtungen der Handwerker sowohl untereinander
als auch ihren Kunden gegenüber); Einhaltung der Ordnungsrnaßnahmen (Über­
wachung gefährlicher Individuen, Beobachtung der Vagabunden und wenn nötig
der Bettler und Verfolgung der Verbrecher); Einbaltung der allgerneinen Hygicllc­
regeln (Überprüfung der Nahrungsmittelqualität, der \Vasserversorgung und der
Sauberkeit der Straßen).
3 Nicolas de La Mare, Traite de la police, Paris 1705.
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Im Augenblick, wo die vermischten Prozeduren der Unterstützung aufgelöst
werden und wo sich das Problem der Krankheit der Armen in seiner ökonomi­
schen Spezifi.tät abhebt, erscheinen Gesundheit und körperliches Wohlbefinden der
Bevölkerungen als ein politisches Ziel, das die ,Polizey' des sozialen Körpers neben
den ökonomischen Regulierungen und der gesellschaftlichen Ordnung gewährlei­
sten soll. Der SteHenwert, den die Medizin im 18. Jahrhundert plötzlich erhält,
entsteht dort, wo sich eine neue, ,analytische' Ökonomie der Unterstützung (a3­
3i3tance) und das Auftauchen einer allgemeinen Gesundheitspolizcy kreuzen. Die
neue Noso-Politik schreibt die spezifische Frage der Krankheit der Armen in den
allgemeinen Problemhorizont der Gesundheit der Populationen ein und verlegt sich
von dem engen Kontext der wohltätigen Hilfeleistungen (.gecours de chariU) auf
die allgemeinere Form einer ,Medicinalpolicey' mit ihren Diensten und Zwängen.
Die Texte von T. Rau, Medicinische Polizcy-Ordnung4, und vor allem das große
Werk von J. P. Frank, System einer medizinüchen Polizey 5, sind der kohärenteste
Ausdruck dieser Transformation.
Was trägt diese Transformation? Grob gesprochen kann man sagen, daß es
sich um die Sicherstellung der Wartung und Erhaltung der ,Arbeitskraft' han­
delt. Aber zweifelsohne ist das Problem umfassender; es betrifft wahrscheinlich die
ökonomisch-politischen Effekte der Akkumulation der Menschen. Der große demo­
graphische Schub in Westeuropa im Lauf des 18. Jahrhunderts, die Notwendigkeit,
ihn zu koordinieren und ihn in die Entwicklung des Produktionsapparats zu in­
tegrieren, die Dringlichkeit seiner Kontrolle durch adäquatere und engmaschigere
Machtmechanismen lassen die ,Population' erscheinen mit ihren Maßzahlen der
Menge, der räumlichen oder chronologischen Aufteilung, der Langlebigkeit und der
Gesundheit, und das nicht nur als theoretisches Problem, sondern als Objekt der
Überwachung, der Analyse, der Intervention, der Transformation etc. Es zeichnet
sich solcherart das Projekt einer Technologie der Population ab: demographische
Schätzungen, Berechnung der Alterspyramide, der unterschiedlichen Lebenserwar­
tungen, der Morbiditätsraten, Untersuchung des Zusammenhangs zwischen dem
Wachstum der Reichtümer und dem der Bevölkerung, verschiedene Anreize für
4 Wolfgang Thomas Rau, Gedanken von dem Nutzen und der Nothwendigkeit einer medicini­
Sehen Policey-Ordnung in einem Staat, Ulm 1764.
5 Johann Peter Frank, System einer vollständigen medizinischen Polizey. dritte verbessert.e Auf­
lage, mit einigen Zusätzen von F. August v. Wasserberg, erster bis zweiter Band, Wien 1786,
dritter Band, Wien 1787, vierter Band (ohne Zusätze), Wien 1790, fünfter Band, Tübingen 1813,
sechster Band, Teil I und H, Wien 1817, IH. Theil, Wien 1817, Supplement-Bände zum System
einer vollständigen medicinischen Polizey: erster Band, Tübingen 1812, zweiter Band, Leipzig
1825, dritter Band, Leipzig 1827.
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Heirat und Kindergeburt, Entwicklung der Schule und der Berufsbildung. In die­
sem Ensemble von Problemen erscheint der ,Körper' - der Individuen ebenso wie
der Populationen - als Träger neuer Variablen: nicht mehr einfach knapp oder zahl­
reich, unterwürfig oder widerspenstig, reich oder arm, arbeitsfähig oder invalide,
kräftig oder schwach, sondern mehr oder weniger brauchbar, mehr oder weniger
geeignet für rentable Investitionen, mit größerer oder kleinerer Chance des Über­
lebens, größerer oder kleinerer Wahrscheinlichkeit von Tod oder Krankheit, mit
größerer oder geringerer Fähigkeit, erfolgreich zu lernen. Die biologischen Merk­
male einer Population werden zu den Anknüpfungspunkten für eine ökonomische
Leitung; und es ist notwendig, rings um diese ein Dispositiv einzurichten, das nicht
nur ihre Unterwerfung sicherstellt, sondern auch die konstante Vermehrung ihres
Nutzens. Von daher werden einige Züge der Noso-Politik des 18. Jahrhunderts
verständlich.
1. Die Privilegierung der Kindheit und die Medikalijierung der Familie
Zum Problem der ,Kinder' (das heißt Geburtenrate und Kindersterblichkeit) ge­
sellt sich das Problem der ,Kindheit' (das heißt ihr Überleben bis zum Erwach­
senenalter, die physischen und ökonomischen Bedingungen dieses Überlebens, die
notwendigen und hinreichenden Investitionen für die Rentabilisierung der Ent­
wicklungsphase, kurz, die Organisation dieser ,Phase', die gleichermaßen in ihrer
Spezifität und Finalität begriffen wird). Es handelt sich nicht mehr bloß darum,
eine optimale Zahl von Kindern auf die Welt zu bringen, sondern dieses Lebensalter
optimal zu verwalten.
Man kodifiziert nun nach neuen und sehr präzisen Regeln die Beziehungen
der Eltern und der Kinder. Dabei bleiben natürlich, und mit geringen Verände­
rungen, die Beziehungen der Unterordnung und das von ihnen geforderte System
der Zeichen bestehen. Aber sie müssen von jetzt an mit einem ganzen Ensemble
von Verpflichtungen besetzt werden, die sowohl den Eltern als auch den Kindern
auferlegt werden: Verpflichtungen physischer Art (Pflege, Kontakt, Hygiene, Rein­
lichkeit, aufmerksame Nähe); das Stillen der Kinder durch die Mütter; die Sorge
für eine gesunde Bekleidung; sportliche Übungen, um die gesunde Entwicklung
des Organismus zu gewährleisten: ein permanentes und zwingendes Nahverhältnis
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cl.
co.,.p~)
deI- Erwachsenen mit den Kindern. Die Familie darf nicht mehr
bloß ein Netz von Relationen sein, das sich als solches einer sozialen Ordnung ein­
schreibt, einem Verwandtschaftssystem, einem Mechanismus der Übertragung von
Gütern. Sie muß ein dichtes, saturiertes, permanentes, kontinuierliches physisches
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Milieu werden, das den Körper des Kindes umfängt, stützt und fördert. Sie nimmt
also eine materielle Gestalt an, indem sie sich auf einem engeren Feld abhebt;
sie organisiert sich als die Nahumgebung des Kindes; sie tendiert. dazu, für das
Kind zum unmittelbaren Rahmen des Überlebens und der Entwicklung zu wer­
den. Dies zieht einen Effekt der Straffung oder wenigstens der Intensivierung der
Elemente und der Relationen nach sich, wodurch sich die Familie im engeren Sinn
(die Gr-uppe Eltern-Kinder) konstituiert. Dies zieht auch ein gewisses Kippen der
Achsen nach sich: Das eheliche Band dient nicht mehr allein (und vielleicht nicht
einmal mehr an erster Stelle) dazu, die Verbindung zweier Reihen von Vorfah­
ren herzustellen, sondern das bereitzustellen, was als Matrize für das erwachsene
Individuum dienen wird. Zweifelsohne dient sie immer noch dazu, zwei Linien fort­
zusetzen, d,h. Nachkommenschaft zu erzeugen, aber auch um unter den bestmögli­
chen Bedingungen ein menschliches Wesen zu erzeugen, das den Zustand der Reife
erreicht, Das neue ,Eheband' ist eher jenes, das die Eltern und die Kinder verbin­
det, Die Familie - als straffer und lokalisierter Apparat der Bildung - verfestigt
sich im Inneren der großen und traditionellen Familienallianz (famille-alliance).
Und gleichzeitig wird die Gesundheit - und zuallererst die Gesundheit der Kin­
der .. eines der verpflichtendsten Ziele der Familie. Das Rechteck Eltern-Kinder
soll eine Art Romöostase der Gesundheit werden. In jedem Fall gehören seit dem
Ende des 18. Jahrhunderts zu den essentiellsten moralischen Gesetzen der Familie
der gesunde, reinliche, kräftige Körper, der saubere, gereinigte, rrelüftete Raum,
die medizinisch optimale Verteilung der Individuen, der Plätze, der Betten, der
Utensilien, das Spiel des Pfleglichen und Gepflegten (du ,soigneux' et du ,3oignc').
Und seit dieser Epoche ist die Familie der konstanteste Agent der Medikalisierung
geworden. Seit der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts ist sie das Ziel eines gI'Qßen
Unternehmens der medizinischen Akkulturation geworden. Die erste Welle betraf
die Pflege der Kinder und vor allem der Säuglinge: Andry: L'Orthopcdie (1741),
Vandermonde: Essai sur la maniere de perfeetionner I'espece humaine (1756); Ca­
dogan: M aniere de nourrir et d 'clever- les enfants (die franz. Übersetzung ist 1752
erschienen), Desessartz: TraiiC de I'education corporelle enfants en bas age (1760);
Ballexserd: Dissertation .mr I'education physique des enfants (1762); Raulin: De la
conservation des enfants (1768); Nicolas: Lc Cri de la nat'ure en fave'ur- de,! enfants
nouveau-ncs (1775); Daignan: Tableau dcs varietes de la vie humaine (1786); Sau­
cerotte: De La conservation dcs enfant., (.Jahr IV); VV. Duchall: Le Conscr-'Uatcu7'
dc la wnte des mer-es et des enfants (in franz. Übersetzung 1804); J. A. Millot, Le
Nestor Fran<;ais (1807); Laplace-Chanvre: Sur quelques points de I 'education phy­
sique et morale des enfants (1813); Leretz, Hygiene des cnfants (1814); Pn~vost-
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Leygonie, Sur l'education physiq'ue des enfants (1813)6. Diese Literatur sollte noch
an Ausdehnung gewinnen, als man im 19. Jahrhundert eine ganze Reihe von Pe­
riodika und Journalen publizierte, die sich direkt an das Volk (classes pop'ulaires)
richteten.
Die lange Kampagne für die Inokulation und Vakzination fügt sich m diese
Bewegung ein, durch die man versuchte, um das Kind herum medizinische Dien­
ste zu organisieren, für die die Familie die moralische Verantwortung und zum
Teil auch die finanzielle Last tragen sollte. Die Politik zugunsten der Waisen ver­
folgt, auf anderen Wegen, eine ähnliche Strategie. Man gründet Institutionen, die
speziell dafür konzipiert sind, sie aufzunehmen und ihnen eine bestimmte Pflege
zukommen zu lassen (Fo'undling Hospital in London, Enfants-Trouves in Paris);
aber man organisiert auch ein System der Versorgung bei Ammen und in Fami­
lien, in denen sie sich nützlich machen, indem sie zumindest etwas am häuslichen
Leben teilnehmen und wo sie darüberhinaus eine Umgebung vorfinden sollen, die
für ihre Entwicklung förderlicher und ökonomisch weniger kostspielig ist als ihre
Kasernierung bis zur Adoleszenz in einem Hospital.
Die Medizinalpolitik, die sich im 18. Jahrhundert m allen Ländern Europas
abzeichnet, hat als ersten Effekt die Organisation der Familie oder viel eher des
6 Andry de Boisregard (N.), L'Orthopedie. ou l'Art de prevenir et de corriger dans les enfants
les difformites du corps, Paris, Alix, 1741, 2 vol.; Vandermonde (C.-A.), Essai sur Ja maniere
de perfectionner l'espece humaine, Paris, Vincent, 1756, 2 vol.; Cadogan ("V.), An essay upon
N ursing and the Management of Children from their Birth to three Years of Age, London, .J.
Roberts, 1752 (franz. 1752); Desessartz (.J .-C.), Traite de ['education corporelle des enfant.s en bas
äg , Ou Reflexions pratiques Sur les moyens de procurer une meilleure constitution aux citoyens,
Paris, J. Herissant, j 760; Ballexserd (.J .), Dissertation sur I'education physique des enfants, depuis
leur naissance jusqu'a I'iige de la puberte, Paris, Vallat-La-Chapelle, 1762; Raulin (.J.), De la
conservation des enfaJ1ts, ou les Moyens de les fortifler depuis I'instant de leur existence jusqu 'a
l'iige de la pubertc, Paris, Merlin, 1768-1769, 3 vol.; Nicola.-; (P.-F.), Lc Cri de la nature, en
faveur des enfants nouveau-nes. Ouvrage dans lequel on expose les regl
dietetiqucs que les
femmes doivent suivre pendant leur grossesse, Grenoble, Giroud, 1775; Daigan (G.), Tableau
des variet"s de la vie humai'ne, avec les avantages et les desavantages de chaque constitution et
des avis tres ilnportants aux per
cl aux meres sur Ia sante de leurs enfants, surtout a l'age
de la puberte, Paris, L'auteur, 1786, 2 vol.; Saucerotte (L. S.), De la conservation des enfant.s
pendant la grossesse, et de leur cducation physique, depuis la n,üssance jusqu'a I'age de six a
huit ans, Paris, Guillaurne, 1796; Buchan (\V.), Advice to !'"Iothers on the Subject of t.heir Own
Health, and on the Means of Promoting the Health, Strength and Beauty of their Offspring,
London, Cadell and Davies, 1803 (franz. 1804); Millot. (.J.A.), Le Nestor fran<;ais, ou Guide moral
et physiologique pour conduire la jeunesse au bonheur, Paris, F. Bu.isson, 1807, 3 vol.; Laplace­
Chauvac (.J.-M.), Sur quelques points de I'cducation physique et m01'ale des enfants, Paris, 18l:J;
Lerctz (A.), Hygiene des enfants, consideres depuis l'epoque de la naissance jusqu'a I'age de la
puberte, Paris, 1814; Prevot-Leygonie (P.), Sur I'education physique des enfants, Paris 1813.
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Komplexes Familie-Kinder als primäre und unmittelbare Instanz der Medikalisie­
rung der Individuen; sie fungierte als Scharnier zwischen den allgemeinen Zielen,
die die Gesundheit des sozialen Körpers betreffen, und dem Wunsch oder Bedürf­
nis der Individuen nach Pflege; sie hat es ermöglicht, eine ,private' Ethik des guten
Gesundheitszustandes - als wechselseitige Verpflichtung der Eltern und der Kin­
der - mit einer kollektiven Kontrolle der Hygiene und einer wissenschaftlichen
Technik der Heilung zu verbinden (articuler), die auf den Wunsch der Individuen
und der Familien hin von einem professionellen Korps qualifizierter und gewisser­
maßen staatllch empfohlener Ärzte gewährleistet wird. Die Rechte und Pflichten
der Individuen mit Bezug auf ihre Gesundheit und die der anderen, der Markt, auf
dem Nachfrage von und Angebot an medizinischen Pflegeleistungen aufeinander­
treffen, die autoritären Eingriffe der Macht in die Ordnung der Hygiene und der
Krankheiten, die Institutionalisierung und Verteidigung der privaten Beziehung
mit dem Arzt, all das in seiner ganzen Multiplizität und Kohärenz markiert das
globale Funktionieren der Gesundheitspolizei im 19. Jahrhundert, kann aber nicht
verstanden werden, wenn von jenem zentralen Element abstrahiert wird, das im
18. Jahrhundert geformt wurde: die medikalisiert-medikalisierende Familie.
2. Die Privilegierung der Hygiene und die Funktionsweise der Medizin als soziale
Kontrollinstanz
Die alte Konzeption des Regimes im doppelten Sinn einer Lebensregel und Form
der Präventivmedizin wird zum kollektiven ,Regime' einer ganzen Population er­
weitert, und dies mit einer dreifachen Zielsetzung: das Verschwinden der großen
Epidemienstürme, die Senkung der Morbiditätsrate, die Verlängerung der durch­
schnittlichen Lebenserwartung und der Erlebenserwartung für jede Altersklasse.
Diese Hygiene als Gesundheitsregime der Bevölkerungen impliziert auf der Seite
der Medizin eine Reihe von autoritären Eingriffen und Kontrollrnaßnahmen.
Und dies vor allem über den urbanen Raum im allgemeinen, denn er stellt
das vielleicht gefährlichste Milieu für die Bevölkerung dar. Die Anordnung der ver­
schiedenen Bezirke, ihre Feuchtigkeit, ihre \Vetterausgesetztheit, die Belüftung der
Stadt als ganzer, ihr Kanalisationssystem, die Anordnung der Friedhöfe und der
Schlachthöfe, die Bevölkerungsdichte, all dies stellt Faktoren dar, die eine entschei­
dende Rolle für die Mort.alität. lind Morbidität der Einwohner spielen. Die Stadt
mit ihren wichtigsten räumlichen Variablen erscheint als ein zu medikalisierendes
Objekt. Während die medizinischen Topographien der ländlichen Regionen kli­
matische und geologische Gegebenheiten untersuchen, die nicht beeinflußt werden
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können, sondern nur Schutz- und Kompensationsmaßnahmen nahelegen, zeichnen
die Topographien der Städte zumindest indirekt die allgemeinen Prinzipien eines
konzertierten Urbanismus vor. Die pathogene Stadt ist im 18. Jahrhundert nicht
nur die Quelle einer ganzen Mythologie, sondern auch der Auslöser sehr realer Pa­
niken (der charnier des Innocents war in Paris einer dieser angstbesetzten Plätze);
sie hat in jedem Fall einen medizinischen Diskurs über die urbane Morbidität und
eine medizinische Kontrolle hervorgerufen, die sich auf ein Ensemble von Einrich­
tungen, Konstruktionen und Institutionen. erstreckt (vgl. z. B.: J. P. L. Morel, Sur
les causes qui contribuent le plus ti rendre cachectique et rachitique la constitution
d'un grand nombre d'en/ants de la ville de Lille, 1812).
In präziserer und pointierterer Weise verlangen die Notwendigkeiten der Hy­
giene eine autoritäre medizinische Intervention an den Orten, die als privilegierte
Krankheitsherde betrachtet werden: die Gefängnisse, die Schiffe, die Hafenanlagen,
die Allgemeinen Krankenhäuser, wo sich Landstreicher, Bettler, Invalide treffen,
die Spitäler selbst, deren medizinische Kontrolle die meiste Zeit unzureichend ist,
und die daher zu Verschlimmerungen und Komplikationen der Krankheiten der
Patienten führen, wenn sie nicht überhaupt pathologische Keime nach außen ver­
breiten. Man isoliert also das urbane System der dringend zu medikalisierenden
Regionen, die ebensoviele Ansatzpunkte für die Ausübung einer intensivierten me­
dizinischen Macht darstellen.
Überdies haben die Ärzte die Individuen die fundamentalen Hygieneregeln zu
lehren, die diese im Interesse ihrer eigenen Gesundheit und der der anderen zu
befolgen haben: Nahrungs- und Wohnungshygiene, medizinische Pflege im Krank­
heitsfall.
Die Medizin als allgemeine Gesundheitstechnik, mehr noch denn als Kranken­
dienst und Heilkunde, nimmt eine immer wichtigere Stellung in den administrati­
ven Strukturen und in der Machtmaschinerie ein, die im Lauf des 18. Jahrhunderts
nicht aufhört, sich zu erweitern lind zu behaupten. Der Arzt faßt Fuß in verschie­
denen Instanzen der Macht. Die Verwaltung dient als Ansatzpunkt und manchmal
als Ausgangspunkt für die großen medizinischen Enqueten über die Gesundheit
der Bevölkerungen, und umgekehrt widmen die Ärzte einen immer größeren Teil
ihrer Aktivität den Aufgaben sowohl allgemeiner als auch administrativer Art, die
ihnen von der Macht vorgeschrieben werden. In bezug auf die Gesellschaft, ihre
Gesundheit und ihre Krankheiten, ihre Lebens- und Wohnbedingungen und ihre
Lebensgewohnheiten beginnt sich ein ,mediko-administratives' Wissen zu bilden,
das als Keimzelle der ,Sozialökonomie' und der Soziologie des 19. Jahrhunderts die­
nen wird. Und es bildet sich gleichzeitig ein politisch-medizinischer Zugriff auf eine
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Bevölkerung heraus, die man mit Hilfe von Vorschriften führt, die nicht nur die
Krankheit betreffen, sondern die allgemeinen Lebensformen und Verhaltensweisen
(Nahrungs- und Getränkeaufnahme, Sexualität und Fruchtbarkeit, Kleidungsge­
wohnheiten und Wohnformen).
Von dieser Deutung des Politischen und Medizinischen über die Hygiene legt
seit dem 18. Jahrhundert das ,Mehr an Macht' (plu.'l de pouvoir) Zeugnis ab, von
dem der Arzt profitiert: immer größere Präsenz in den Akademien und wissen­
schaftlichen Gesellschaften; umfangreiche Mitarbeit an Enzyklopädien; Präsenz
als Berater bei den Repräsentanten der Macht; Organisation von medizinischen
Gesellschaften, die offiziell mit Verwaltungsaufgaben betraut werden und auto­
ritäre Maßnahmen verfügen oder vorschlagen können; die R.olle vieler Ärzte als
Programmatiker einer gut geführten Gesellschaft (der Arzt als ökonomischer oder
politischer R.eformer ist eine in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts häufige Fi­
gur); Über-Repräsentation der Ärzte in den Revolutions\rersammlungen. Der Arzt
wird der große Bel'ater und Experte, wenn schon nicht in der Regierungskunst, so
doch in der Kunst, den sozialen ,Körper' zu beobachten, wiederherzustellen und
zu verbessern und ihn in einem dauerhaften Zustand der Gesundheit zu haUen.
Und es ist seine Funktion als Hygieniker mehr als sein Prestige als Therapeut, die
ihm im 18. Jahrhundert seine privilegierte Position auf politischer Ebene sichert,
bevor diese sich im 19. Jahrhundert auch auf die ökonomische und soziale Ebene
erstreckt.
Die Infragestellung des Hospitals im Lauf des 18. Jahrhunderts versteht sich
von drei zentralen Phänomenen her: Das Auftauchen der ,Bevölkerung' mit ihren
bio-medizinischen Variablen von Langlebigkeit und Gesundheit; die Organisation
der durch die elterliche Funktion bestimmten Familie als Relais einer Medikalisie­
rung, in welcher sie als permanente Nachfrage und ultimatives Instrument fungiert;
die medizinisch-administrative Verknotung rings um die Kontrollen der kollektiven
Hygiene.
Mit Bezug auf diese neuen Probleme ersrheint nun das Hospital in \fieleI' Hin­
sicht als überholte Struktur. Als in sich geschlossener Teil-Raum, als Ort der Inter­
nierung von Menschen und Krankheiten, als feierliche, aber untaugliche Architek­
tur, die die Übel im Inneren vervielfältigt, ohne sie daran hindern zu können, nach
außen zu dringen, ist es mehr ein Hort des Todes für die Städte denn ein Heilmittel
für die gesamte Bevölkerung. Die Schwierigkeit, darin einen Platz zu finden, die
Anforderungen an die Aufnal1meheischenden, aber auch das unaufhörliche Durch­
einander der Ein- und Ausgänge, die schlechte medizinische Aufsicht, die Schwie­
rigkeit einer effektiven Behandlung der Kranken machen daraus ein inadäquates
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Instrument in dem Augenblick, in dem der Gegenstand der Medikalisierung die ge­
samte Bevölkerung und ihr Ziel eine allgemeine Anhebung des Gesundheitsniveaus
sein soll. In dem urbanen Raum, den die Medizin reinigen soll, bildet das Hospital
eincn dunklen Fleck. Und in der Ökonomie eine träge Last, weil e~ eine Hilfestel­
lung bietet, die niemals die Verringerung der Armut erlaubt, sondern bestenfalls
das Überleben einzelner Armer, und damit das 'Nachstum von deren Anzahl, die
Verlängerung ihrer Leiden, die Verfestigung ihres schlechten Gesundheitszustandes
mit allen Ansteckungsmöglichkeiten, die sich daraus ergeben können.
Von daher die sich im 18. Jahrhundert verbreitende Idee einer Ablösung des
Hospitals durch drei Hauptmechanismen: Durch die Organisation einer häuslichen
,Hospitalisierung' j diese birgt zweifelsohne ihre Gefahren in sich, wenn es sich um
epidemische Krankheiten handelt; aber sie bringt insofern ökonomische Vorteile,
als die Unterhaltskosten eines Kranken für die Gesellschaft wesentlich geringer
sind, wenn er zuhause betreut und verpflegt wird wie vor seiner Krankheit (die
Kosten für den sozialen Körper bewegen sich dann in der Größenordnung des Ein­
kommensentgangs durch seine erzwungene Beschäftigungslosigkeit, und dies auch
nur dann, wenn er tatsächlich Arbeit hatte); dic häusliche Hospitalisienmg hat
auch medizinische Vorteile, weil die Familie - sofern sie nur ein wenig medizinisch
beraten wird - kontinuierliche und angepaßte Pflegelcistungen gewährleisten kann,
wie sie von einer Spitalsaclministration nicht erwartet werden können: Jede Familie
muß als ein kleines provisorisches hapital funktionieren können, das gleichermaßen
individuell und kostengünstig ist.. Aber eine solche Prozedur setzt vorau~, daß die
Ablösung des Spitals unter anderem durch ein medizinisches Korps gesichert ist,
das in der Gesellschaft weit genug verbreitet ist und das kostenlose oder jedenfalls
möglichst billige Pflegcleistungen erbringen kann. Eine medizinische Führung der
Population, wenn permanent, flexibel und leicht nutzbar, kann einen guten Teil der
traditionellen hapitaux überflüssig machen. Schließlich kann man sich vorstellen,
daß die Pflegdeistungen, Konsultationen und Medikamentena.bgaben verbreitert
werden, die einige Spitäler den Kranken schon ambulant anbieten, ohne sie aufzu­
halten oder zu internieren: die Methode der Armenapo heken, die die technischen
Vorteile der Hospitalisierung erhalten, ohne deren medizinisch oder ökonomische
Nachteile zu haben.
Diese drei Methoden haben vor allem in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhun­
derts zu einer ganzen Reihe von Projekten um1 ProgralllIlIelI gefüllIL. Sie l",,1>e11
verschiedene Erfahrungen und Ergebnisse gezeitigt. 1769 wird in London ein Di3­
pcn3ary "for the Infant POOl''' am Red Lion Square gegründet; dreißig Jahre gibt
es solche Di3pen3aric3 in jedem Stadtviertel, und man schätzte die Zahl derer, die
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dort jedes Jahr kostenlose Pflege erhielten, auf knapp fünfzigtausend. In Frank­
reich scheint es, als habe man in erster Linie die Verbesserung, Erweiterung und
homogenere Verteilung der medizinischen Führung in den Städten wie am Land
angestrebt: die Reform der medizinischen und chirurgischen Studien (1772 und
1784), die Verpflichtungen für Ärzte, in Kleinstädten und Märkten zu praktizieren,
bevor sie in bestimmten größeren Städten Aufnahme finden konnten, die Enqueten
und Koordinationsaufgaben der Societe royale de medecine, der wachsende Anteil
der Gesundheits- und Hygienekontrollen an den Kompetenzen der intendant3, die
Entwicklung der kostenlosen Medikamentenabgabe unter der Verantwortung von
offiziell beauftragten Ärzten, all dies verweist auf eine Gesundheitspolitik, die sich
auf die extensive Präsenz medizinischen Personals im sozialen Körper stützt. Diese
Kritiken des Hospitals und das Projekt seiner Substitution finden ihre Zuspitzung
während der Revolution in einer erklärten Tendenz zur ,Dehospitalisierung'; diese
wird schon spürbar in den Berichten des ComiU de mendiciU mit dem Projekt,
in jedem ländlichen Bezirk einen Arzt oder Chirurgen für die Armenpflege, die
Kinderffusorge und die Inokulation einzusetzen. Deutlich wird diese Tendenz zur
Dehospitalisierung aber zur Zeit der Convention mit der Forderung nach drei Ärz­
ten pro Bezirk zur Sicherstellung der wesentlichen medizinischen Pflege für die
Gesamtheit der Bevölkerung formuliert.
Aber das Verschwinden des Hospitals war nie mehr als ein utopischer Flucht­
punkt. In der Tat vollzog sich die eigentliche Entwicklung in dem Augenblick,
als man versuchte, einen komplexen Funktionsmechanismus zu entwickeln, in dem
das Spital einen spezifischen Platz gegenüber der zur primären Instanz der Ge­
sundheit gewordenen Familie, gegenüber dem weitreichenden und gleichmäßigen
Netz des medizinischen Personals und gegenüber der administrativen Kontrolle
der Bevölkerung einnehmen sollte. Mit Bezug auf dieses Ensemble versucht man
das Spital zu reformieren.
Es handelt sich in erster Linie darum, es an den Raum, näherhin den urbanen
Raum anzupassen, in dem es lokalisiert ist. Von daher eine Reihe von Diskussio­
nen und Konflikten zwischen verschiedenen Formeln der Implantierung: leistungs­
starke Spitäler, die geeignet sind, eine zahlreiche Population aufzunehmen und wo
die solcherart gebündelten Pflegeleistungen kohärenter, leichter kontrollierbar und
weniger kostspielig wären; oder im Gegenteil kleindimensionierte Spitäler, wo die
Kranken besser überwacht wären und wo die spitalsintcrllCll
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ren geringer wären. Ein anderes Problem überschneidet sich damit: Soll man die
Spitäler außerhalb der Städte errichten, dort wo die Belüftung besser ist und sie
nicht Gefahr laufen, Miasmen in der Bevölkerung zu verbreiten? Eine Lösung, die
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1m allgemeinen Hand in Hand mit der Einrichtung großer architektonischer En­
sembles geht. Oder soll man eine Vielzahl kleiner Spitäler bauen, die so verteilt
sind, daß sie für die Bevölkerung, die sie nutzen soll, möglichst leicht zugänglich
sind? Eine Lösung, die oft die Koppelung der Spitalseinrichtung mit der Funktion
eines Dispensary impliziert. Das Spital soll jedenfalls ein funktionales Element in
einem urbanen Raum werden, wo seine Effekte gemessen und kontrolliert werden
können.
Es muß andererseits das Innere des Spitals so eingerichtet werden, daß es
medizinisch effizient wird: nicht mehr als Ort der Unterstützung (assistance), son­
dern als Ort therapeutischer Eingriffe. Das Spital muß als eine ,Heilungsmaschine'
funktionieren. In negativer Hinsicht: Es müssen alle Faktoren eliminiert werden,
die es für jene gefährlich machen, die sich darin aufhalten (Problem der Luft­
zirkulation, die gewährleistet sein muß, ohne daß seine Miasmen und pestilen­
zischen Ausdünstungen von einem Kranken zum anderen getragen werden; Pro­
bleme des Wechsels, der Reinigung und des Transports der Spitalswäsche). In
positiver Hinsicht muß das Spital im Hinblick auf eine konzertierte therapeutische
Strategie organisiert werden: ununterbrochene Präsenz und hierarchisches Primat
der Ärzte; Systeme der Beobachtung, der Notation, der Aufzeichnung, die erlau­
ben, die Kenntnisse der einzelnen FäHe fest.zuhalten, ihre besondere Entwicklung
zu verfolgen und auch Daten zu verallgemeinern, die eine ganze Population und
längere Zeitabschnitte betreffen; Ersetzung der wenig differenzierten Regime, in
denen traditionellerweise die Pflegeleistungen bestanden, durch besser angepaßte
medizinische und pharmazeutische Kuren. Das Spital wird ein essentielles Element
der medizinischen Technologie: nicht bloß ein Ort, wo man gesund werden kann,
sondern ein Instrument, das es gestattet, eine bestimmte Zahl von schweren Fällen
zu heilen.
Es ist daher notwendig, daß sich in ihm medizinisches Wissen und therapeu­
tische Effizienz verbinden (articuler). Somit treten im 18. Jahrhundert die spe­
zialisierten Spitäler auf. Gab es vorher gewisse, Geistes- oder Geschlechtskranken
vorbehaltene Einrichtungen, so mehr als Ausschließungsmaßnahme und zur Ab­
wehr von Gefahren denn im Interesse einer Spezialisierung der Pflege (soins). Das
,unifunktionelle' Spital entwickelt sich erst ab dem Moment, wo die Hospitalisa­
tion der Träger und manchmal die Bedingung einer mehr oder weniger komplexen
therapeutischen Intervention wird. Das MiddlciJCX ]{oiJpital in London wird 1745
eröffnet: Es war dazu bestimmt, die Windpocken zu heilen und die Pockenimp­
fung zu praktizieren; das London Fever Hospital datiert aus dem Jahr 1802, und
das Royal Ophtalmic Hospital aus dem Jahr 1804. Die erste Entbindungsstation in
Foucault:
Politik
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London wurde 1749 eröffnet. In Paris wurden 1802 die Enfants-Malades gegründet.
Man beobachtet die langsame Konstitution eines Spitalsnetzes, dessen therapeu­
tische Funktion deutlich markiert ist; es muß einerseits einigermaßen gleichmäßig
den urbanen oder ländlichen Raum abdecken, für dessen Bevölkerung es zuständig
ist, und sich andererseits nach dem medizinischen 'Nissen, seinen Klassifikationen
lind seinen Techniken gliederu.
Schließlich soll das Spital als Trägerstruktur für die permanente Führung der
Bevölkerung durch das medizinische Personal dienerl. Es muß möglich sein, aus
gleichermaßen medizinischen wie ökonomischen Gründen von der häuslichen Pflege
in die Spitalsbehandlung überzuwechseln. Die Ärzte sowohl auf dem Land als in
der Stadt sollen durch ihre Visiten die Spitäler entlasten und deren Überfüllung
verhindern; und umgekehrt soll das Spital auf ärztliche Empfehlung und Anord­
nung zugänglich sein. Außerdem soll das Spital als Ort der Akkumulation und
der Entwicklung des Wissens die Ausbildung der Ärzte ermöglichen, die auf pri­
vater Basis praktizieren werden. Die klinische Lehre im Spitalsbereich, deren erste
Ansätze in Holland mit Sylvius 7 und dann Boerhaave, in vVien mit Van Swieten so­
wie in Edinburgh mit der Verbindung der medizinische Schule und der Edinb·ltrgh
Infirmary auftauchen, wird am Ende des Jahrhunderts das allgemeine Prinzip,
auf dessen Grundlage man versucht, das Studium der Medizin zu reorganisieren.
Das Spital als therapeutisches Instrument für jene, die sich darin aufhalten, trägt
durch die klinische Lehre und die gute Qualität der medizinischen KerlI1tnissc zur
Anhebung des Gesundheitsniveaus der Bevölkerung bei.
Die Reform der Spiüi!er und insbesondere die Projekte ihrer architektoni­
schen, institutionellen und technischen Reorganisation schulden ihre Bedeutung
im 18..J ahrhundert jenem Ensemble von Problemen, die den urbanen Raum, die
Bevölkerungsmasse mit ihren biologischen Charakteristiken, die verdichtete Fami­
lienzelle und den Körper der Individuen ins Spiel bringe!!. In die Geschichte dieser
sowohl politischen als auch ökonornischeu Materialitäten schreibt sich die ,phy,ü­
sehe' Transformation der Spitäler ein: jene Transformation, von der hier näher die
Rede sein wird. 8
Aus dem Französischen von Daniel Eckcrt und vVolfgang Ncurath
7 eigentlich: Franz de le Boc, (ursprünglich Dubois), 1614 -1672.
8 Anm. d. Übers.: Dieser Artikel bildel.e die Einleitung 7.lI: Les Machines a gucrir. Aux origincs
de I' höpil.al moderne; dossier el. documents, Institut de I'environnement, 1976.
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