UNTERSUCHUNGSAUFTRAG

Zentrum für Hygiene / Impfambulanz
Institut für Medizinische Virologie
Paul-Ehrlich-Straße 40 Komm. Direktor: Prof. Dr. med. V. Kempf
60596 Frankfurt am Main
Telefon: App. 52 19 (Sekretariat), 64 77 (Fax)
Telefon (0 69) 63 01-1 (Zentrale)
App. 62 91 (Labormedizinische Beratung/
Befundabfrage)
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG
für die virologische Laboratoriumsdiagnostik I: Infektionsserologie, Virusisolierung, Elektronenmikroskopie
an Prof. Dr. med. V. Kempf, Arzt für Med. Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
Einsender - Adresse (Duplikat verbleibt beim Einsender)
akkreditiert nach DIN EN ISO 15189: 2013
Patientenidentifikation
Name:
|||||||||||||||||||||||
Vorname:
|||||||||||||||||||||||
Geburtsdatum:
||||||| ¨ männlich
¨
weiblich
Station:
_________________ _______________________________
Datum
Unterschrift (Einsender)
Anschrift:
Differentialdiagnostischer Bereich:
¨ ZNS
¨ Leber
¨ PNS
¨ Niere
¨ Auge
¨ urogenital
¨ Haut
¨ Gravidität
¨ HNO
¨ Früh-/Neugeborenes
¨ unt. Resp.-Trakt ¨ Immunsystem
¨ Herz/Kreislauf ¨ Knochenmark
¨ gastrointestinal ¨ Untersuchungsanlaß / Diagnose
Fragestellung
¨ Immunstatus?
¨ Akute Infektion?
¨ Chronische Infektion?
¨ Tumor?
¨ Umgebunsuntersuchung
¨ Verlaufskontrolle
¨
Weitere Details zum Leistungsverzeichnis, siehe:
http://www.kgu.de/index.php?id=164
Untersuchungsmaterial:
¨ Serum bzw. Vollblut
¨ Stuhl
¨ Liquor
¨ Urin
Abrechnung:
¨ Sputum
¨ Abstrich
¨ Bläscheninhalt
¨ Rachenabstrich
¨ Rachenspülwasser
¨ Zitratblut (Leukozyten)
¨ Biopsie
¨ sonstiges Material
entnommen am:__________________________________ um _____________ Uhr
¨ stationärambulant
¨ allgem. Pflegekasse
privat ¨ KV* ¨
¨ privat / Wahlleist. Arzt
*bitte immer Überweisungsschein beilegen!
¨ wiss. Programm / Studie:
eingetroffen am:__________________________________um______________ Uhr
Gewünschte Untersuchung:
Infektionsserologie (Antikörpertests IgG, IgM, IgA) und Antigentests (geeignetes Material siehe Rückseite)
Nachweis von: AntikörperAntigen Nachweis von:
gegen
AntikörperAntigen Nachweis von:
gegen
vorw. respiratotrope Erreger
Zoonose- / Tropenviren
Adenogruppe
¨
¨
Chikungunya
¨
Influenza A
¨
¨
Dengue
¨
¨
FSME
¨
Influenza B
¨
¨
Parainfluenza 1,2,3
¨
Gelbfieber
¨
Resp.-Sync. (RSV)
¨
¨
Hanta / Pappataci
¨
vorw. enterale Viren
Lymph. Chor. Meng. (LCMV)
¨
Tollwut ¨
Adenogruppe
¨
¨
West-Nil
¨
Astro
¨
Zika
¨
Coxsackie A9, 16
¨
Herpesviren
Coxsackie B1-5
¨
Herpes simplex (HSV 1/2)
¨
¨
ECHO 4,6,7,9,11,25,30
¨
Variz. / Herpes Zoster (VZV)
¨
¨
Polio
¨
Cytomegalie (CMV)
¨
Rota
¨
CMV-pp65-Antigen
¨
vorw. glandulo-/
Epstein-Barr (EBV)
dermatotrope Erreger
Viruscapsidantigen (VCA)
¨
Mumps
¨
Nukl. Assoz. Antigen (EBNA-1) ¨
Masern
¨
Paul-Bunnell-Antigen
¨
Parvo B19
¨
Herpes hominis 6 (HHV-6)
¨
Röteln
¨
Herpes hominis 8 (HHV-8)
¨
Virusisolierung auf Zellkulturen
Adenovirus
Influenza A
Influenza B
Parainfluenza 1,2,3
Resp.-Sync. (RSV)
AntikörperAntigen
gegen
Retroviren
Hum.-Immundefizienz-Virus 1/2
HIV-1/2 Screening
¨
HIV-1 Bestätigungstest
¨
HIV-2 Bestätigungstest ¨
HIV-p24-Antigen
HTLV 1/2
¨
Hepatitis-Viren
Hepatitis A (HAV)
¨
Hepatitis B (HBV
„surface“ (HBs)
¨
„core“ (HBc)
¨
„e“ (HBe)
¨
Hepatitis C (HCV)
¨
Hepatitis Delta (HDV)
¨
Hepatitis E (HEV)
¨
Nachweis von:
¨Enteroviren
¨Mumps
¨Masern
¨Röteln
¨Hum.-Immundefizienz-Virus (HIV-1/2)
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
Anderes (bitte eintragen):
Resistenzbestimmung
Nachweis von:
KF 107 MuC 09/14
Zutreffendes bitte ankreuzen!
¨
Nachweis von:
Herpes simplex (HSV 1/2)
Variz./Herpes Zoster (VZV)
Cytomegalie (CMV)
¨
¨
¨
Allgemeine Virusisolierung (Screening)
¨
¨ Elektronenmikroskopie
Übermittlung der Befunde erwünscht ¨ an Tel.:________________________________ ¨ an Fax: ___________________________