Vortrag Behandlungsmöglichkeiten gegen - Klinikverbund
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Männergesundheit Behandlungsmöglichkeiten gegen Prostatakrebs im Klinikverbund Südwest Februar 2009 T. Knoll, Urologische Klinik Klinikum Sindelfingen-Böblingen, Klinikverbund Südwest Klinikverbund Südwest? Größter kommunaler Gesundheitskonzern Gegründet 01.01.2006 6 Krankenhäuser, größtes Haus Klinikum Sindelfingen-Böblingen 4.300 Mitarbeiter 70.000 stationäre, 110.000 ambulante Patienten Urologie? Klinik für Urologie, Sindelfingen Klinik für Urologie, Nagold Sindelfingen: 40 Betten Schwerpunkte u. a.: - Therapie von Tumorerkrankungen - Minimal-invasive Therapie Urologie? Klinik für Urologie, Sindelfingen Klinik für Urologie, Nagold Voraussichtlich bis 2010: Zertifizierung als Prostatakrebszentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft Der Prostatakrebs Haustierkrebs Raubtierkrebs oder Die Prostata Blase Enddarm Prostata Lebenserwartung Deutschland Statistisches Bundesamt 2004 Krebserkrankungen Deutschland Statistisches Bundesamt 2007 Epidemiologie Prostatakarzinom Größter Risikofaktor: Lebensalter Kumulatives Risiko bis 20% Prävalenz in Autopsiestudien: o 30-40 Jahre: 30% o 50-60 Jahre: 50% o 85 Jahre: >75% Grönberg Lancet 2003 Inzidenz Prostatakarzinom Robert-Koch-Institut/ Statistisches Bundesamt 2007 Vorsorgeuntersuchung Vorsorgeuntersuchung Bei auffälligem Tastbefund ... ist Biopsie in 50% positiv ... liegen häufig aggressive Tumoren vor ... ist der Tumor in 30% bereits organüberschreitend Prof. Weisbach (ehem. Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft): „Bei positivem Tastbefund betreibt der Urologe Nachsorge und der Patient hat das Nachsehen“ Prostatakarzinome bei Diagnose Cooperberg J Clin Oncol 2005 Infoblatt der AOK: ? http://www.aok.de/bund/rd/media/PSA_Infoblatt_2008.pdf PSA Spiegel No. Männer (n=2950) Männer mit Prostatakarzinom (n=449) 1.0 ng/ml 1277 112 (8.8) 1.1-2.0 ng/ml 998 170 (17.0) 2.1-3.0 ng/ml 482 115 (23.9) 3.1-4.0 ng/ml 193 52 (26.9) Wichtiges Kriterium: PSA Dynamik (= regelmäßige Bestimmung) Diagnostik Prostatakarzinom: dMRT, Spektroskopie Diagnostik Prostatakarzinom: 11C-Cholin-PET/CT Bislang keine Alternative zur Biopsie ? [11C]choline PET/CT Deshalb bei Verdacht: Diagnose durch Biopsie Neue Marker? PCA3 Prostata-spezifisch, nicht-kodierende mRNA1 Niedrige Expression in normalem Prostatagewebe Über-exprimiert in ~90% PCa-Gewebe (~60-100-fach) PCA3 Score: PCA3 mRNA Konzentration normalisiert gegen PSA mRNA Experten-Meinungen Klinisch manifestes <=> latentes PCa (70% der >80 J) Überwachen oder Warten? Active surveillance Aktive Überwachung eventuell kurative Therapie Watchful waiting Beobachtendes Warten eventuell palliative Therapie Kontrolliertes Zuwarten? bei low-risk-Tumoren Prostatakarzinom-spezifisches und Gesamtüberleben PCA spezif. Gesamt 20 Jahre „Watchful Waiting“ Alter 55-59 60-64 65-69 70-74 GS 2-4 % Krebstod 5 % anderer Tod 6 % Überleben 7 8-10 0 20 0 20 0 20 0 Jahre nach Diagnose 20 Albertsen et al., JAMA 2005 Grenzwerte in der Kontrolle: – PSA Verdopplungszeit > 3 Jahre: jährlich Biopsie – Tumorstadium > T2 – Gleason Score > 3+3=6 – > 2 befallene Biopsien Therapie – Operation – Bestrahlung Was spricht gegen Aktives Beobachten ? Patienten wünschen meist eine Therapie Ärzte wünschen meist eine Therapie Langzeitergebnisse > 8 Jahre fehlen Sterberate durch Prostatakarzinom Operation vs. Zuwarten beim Prostatakarzinom im Frühstadium 2005 Sterberate durch Prostatakarzinom Operation vs. Zuwarten beim Prostatakarzinom im Frühstadium 2005 Metastasierungsriskio durch Prostatakarzinom Operation vs. Zuwarten beim Prostatakarzinom im Frühstadium Risiko Metastasenentwicklung 2002 Therapie Prostatakarzinom Bislang: Onkologische Ergebnisse im Vordergrund Bei besser werdendem Überleben der Patienten sowie biologisch jüngeren Patienten: funktionelle Ergebnisse wichtig ! Therapie Prostatakarzinom Zahlreiche Therapieoptionen ! Unterscheidung Lokalisiertes vs. metastasiertes PCA Therapieansätze Kurativ vs. Palliativ Therapie Prostatakarzinom Operation - retropubisch (Bauchschnitt) - perineal (Dammschnitt) - laparoskopisch (Schlüssellochchirurgie) Bestrahlung - von außen (Externe Bestrahlung) - von innen (Jod-Seeds) Medikamentös - Hormontherapie - Chemotherapie - Komplementäre Medizin Watchful Waiting/Active Surveillance Interdisziplinäre Versorgung Anzahl Jahr Mannheim Operation Früherkennung in der PSA Ära Radikale Prostatektomie 250 200 150 Gesamt Fortgeschr. 100 50 0 Mannheim 1995 - 2006 Was wird entfernt? Radikale Prostatektomie Therapieziele Normale Miktion Keine Inkontinenz Sexualfunktion Intaktes Körperbild ohne das onkologische Ergebnis zu kompromittieren ! Rad. Prostatektomie: Perspektive 1968 „One of the mysteries in urological surgery is why some patients remain continent after radical prostatectomy... The patients who do remain continent are the surprising ones.“ Hutch, Fisher, Continence after radical prostatectomy, BJU 40, 1968 Anatomie 2009 Äußerer Schließmuskel Prostata & Sphinkter: Operative Anatomie Stamey et al., J Urol 1990 Prostata & Sphinkter: Resektionsgrenzen Nerven-Gefäß-Bündel (Potenz) Prostata Blase Enddarm Walsh 1998 Schnellschnittuntersuchung Aufarbeitung des Gewebes Seit 2009 am Klinikum: Pathologisches Institut (Leitung CÄ Dr. Baumann) Großflächenschnitte daVinci-OP (meist 2000-3000 Zuzahlung) DaVinci-System: Sexualfunktion Robotic radical prostatectomy with preservation of the prostatic fascia: A feasibility study 12 Monate nach Da Vinci OP 97% potent!? S Kaul, …, M Menon; Urology 2005 Häufigkeit der Erektilen Dysfunktion 100 Prävelnz ED (%) 80 60 40 20 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 Alter Sommer Eur Urol 2003 Onkologie Laparoskopie/daVinci: Keine Daten für Langzeit-ÜL für Lap/daVinci Nur wenig Daten >5 Jahre zum PSA-freien ÜL Kontinenz (%) Roboter Laparoskopie Offene OP Offene OP Mannheim 50 60 70 80 90 100 Literatur 1982-2008 Kontinenz Inzidenz Kontinenz Offen chirurgisch vs. Laparoskopisch Offen LAP Guillonneau J Urol 2008 Erektile Funktion (%) Beidseitiger Nervererhalt Roboter daVinci Laparos Lap kopie Offene RRP OP 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Literatur 1982-2008 Bestrahlung - von innen - von aussen Bestrahlung von innen: Jod Seeds Therapie Ab Mitte 2009 am Klinikum Sindelfingen Bestrahlung von innen: Jod Seeds Therapie Bestrahlung von innen: Jod Seeds Therapie 125J-Seed Implantation - Indikation Empfohlen Optional PSA (ng/ml) < 10 10-20 Gleason 5-6 7 Stadium T1c-T2a T2b-T2c IPSS 0-8 9-19 Prostatagew. <40g 40-60g 125J-Seed Implantation-Kontraindikationen Lebenserwartung < 5 Jahre Metastasen TURP mit grossem Defekt Gerinnungsstörung Prostata < 50 ccm (Schambein) 125J-Seed Implantation - Ergebnisse Rezidivfreiheit : PSA als Marker 5 Jahre Autor Jahr n % Brachman 2000 695 71% Potters 1999 717 92-55% Zelefsky 2000 248 88-38% 2001 125 87% 10 Jahre Grimm 125J-Seed Implantation - Nebenwirkungen Potenz vs. Alter Auch bei externer Bestrahlung Externe Bestrahlung Tomotherapie Vortrag von A. Volk, Strahlentherapie BB 28.05.2009 Beratungsvoraussetzung: Expertise ! Beratung und Therapie durch Urologen Strahlentherapeuten Optimale Versorgung - Onkologische Voraussetzungen „Was für einen Tumor habe ich ?“ - Interdisziplinär: Therapeutische Optionen „Welche Möglichkeiten habe ich ?“ - Interdisziplinär: Aufklärung des Patienten „Was bedeutet dies für mich ?“ Entscheidung des Patienten Medikamentöse Therapie Hormonachse Testosteron Hypothalamus Hypophyse LHRH Hoden Prostata Prolaktin Nebenniere Cortisol Adrenale Androgene Bei PSA Anstieg: Sekundäre Hormonmanipulation Ggf. Wechsel des LHRH-Präparates Komplette Androgenblockade LHRH / Orchiektomie + Antiandrogen) (+ 5-Reduktase-Hemmer?) Wechsel des Antiandrogens Antiandrogen-Entzug Andere Medikamente Cortison Östrogen Ketokonazol Estramustin Definition: Hormonrefraktäres Prostatakarzinom Testosteron maximal erniedrigt 3 konsekutive PSA-Anstiege in einem Abstand von 2 Wochen Absetzen der Antiandrogene über mind. 4 Wochen PSA-Progression trotz sekundärer Hormonmanipulation Progression der Knochen- oder Weichteilläsionen EAU Guidelines 2008 Nach Ausreizen der hormonellen Therapie: Chemotherapie mit Docetaxel Verlängert medianes Überleben um ca. 2 Monate Verlängert Zeit bis zur Progression Bewirkt sign. PSA-Abfall Führt zu sign. Schmerzreduktion Erhöht Lebensqualität Docetaxel (Tax 327- Studie) De Wit ASCO 2004; Tannock NEJM 2004 24% Reduktion des Sterbewahrscheinlichkeit Zoledronat: Reduktion von Skelettkomplikationen Anteil von Patienten ohne Ereignis Saad F et al. J Natl Cancer Inst 2004 Standardtherapie HRPCA Symptomatisch Docetaxel 75mg/m2 Verlängert medianes Überleben um ca. 2 Monate Verlängert Zeit bis zur Progression Bessert Schmerzen und Lebensqualität Dexamethasonprophylaxe Ödem- u. Allergieprophylaxe, Antiemese Zoledronsäure Verringert Skelettkomplikationen Fortführen der LHRH-Therapie Intermittierende Chemotherapie Beer Cancer 2008 Dauer der 1. Pause: Median: 18 Wochen Unter erneuter Chemo: 45,5% PSA-Abfall >50% Gutes Ansprechen auf 2. Sequenz Intermittierende Chemotherapie möglich Künftige Therapieformen: Angiogenesehemmer Bevacizumab Sorafenib Temsirolimus Thalidomid • Bisher nur kleine Studien • Meist in Kombination mit Docetaxel • Noch keine abschließende Aussage möglich Entwicklung Prostatakarzinom Amerikaner häufiger als Asiaten Entwicklung Prostatakarzinom Amerikaner häufiger als Asiaten Amerikanische Asiaten häufiger als Asiaten Entwicklung Prostatakarzinom Amerikaner häufiger als Asiaten Amerikanische Asiaten häufiger als Asiaten Präventionsmöglichkeiten? Frisches Obst und Gemüse Granatapfelsaft Tomaten u. Grapefruit „...der regelmäßige Verzehr von Tomatensauce reduziert das Prostatakarzinom Risiko um 35%“ Giovannucci et al. (2002) J Natl Cancer Inst 94: 391-8 Chan et al. (2005) J Clin Oncology 23: 8152-60 Kim et al. (2003) Nutr Cancer 47: 40-7 Pantuck et al. (2006) Clin Cancer Res 12: 4018-26 Malik et al. (2006) Cell Cycle 5: 371-73 Präventionsmöglichkeiten? Rotwein „...4 Gläser Rotwein/Woche reduzieren Prostatakarzinomrisiko um 6% “ Grüner Tee Nüsse, Sonnenblumenkerne Vitamin E Vitamin D Selen Schoonen et al. (2005) Int J Cancer 113:133-4 Sonn et al. (2005) Prostate Cancer Prostatic Dis 8: 304-10 Heinonen et al. (1998) J Natl Cancer Inst 90: 440-6 John et al. (2005) Cancer Res 65: 5470-9 Duffield-Lillico et al. (2003) BJU Int 91: 608-12 Prävention SELECT Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial 2001 – 2008 n = 35,500 Männer Phase III Studie, randomisiert, placebo-kontrolliert 7 Jahre Medikation Selen oder Vitamin E, alleine oder in Kombination..., verhindern ein Prostatakarzinom nicht... Lippmann JAMA 2009 Prävention Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) 2001 – 2008 n = 18,822 Männer, >55 Jahre Phase III Studie, randomisiert, placebo-kontrolliert 7 Jahre Medikation (5 mg Finasterid/d od. Placebo) Prostata Biopsie Finasterid scheint das Risiko eines signifikanten Prostatakarzinoms um 30% zu reduzieren Thompson Curr Oncol Rep 2008 Ketchup - Die Lösung ? Früherkennung ist ein Schritt in die richtige Richtung! Ihre Urologen: z. B. Dr. Lukas, Sindelfingen Drs. Lutz, Böblingen Dr. Müller, Böblingen Dr. Schäfer, Sindelfingen Dr. Müller, Herrenberg Dr. Contractor, Calw Dr. Behmenburg, Leonberg Dr. Gebauer, Leonberg Dr. Busche, Bad Liebenzell Dr. Dardas, Leinfelden ... Vielen Dank! Prof. Dr. T. Knoll, M.Sc. Klinik für Urologie u. Kinderurologie Klinikum Sindelfingen-Böblingen Arthur-Gruber-Str. 70 71065 Sindelfingen Tel. 07031/98-12501 Fax 07031-815307 [email protected] www.urologie-sindelfingen.de
