Infektion - infekt.ch

2. Ostschweizer Hygienetag
Infektionen und multiresistente Keime
Heisser Tanz auf dem Parkett
Philippe Rafeiner
2. Ostschweizer Hygienetag
2
Inhalt
 Grundlagen
 Normalflora – Selektionsflora
 Kolonisation – Infektion
 Multiresistente Keime: im und ausserhalb des Spitals
 ESBL, MRSA, VRE
 Bedeutung einer Infektion mit multiresistentem Keim
 Antibiotikumkonsum / Beeinflussung von
Resistenzbildungen
 Infektionen in Langzeitinstitutionen
24.05.2012
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
2. Ostschweizer Hygienetag
3
Frage 1: was ist richtig?
 Aufgrund einer chronischen Sinusitis wird bei einem
15-Jährigen Sekret aus dem sinus maxillaris
gewonnen. Nebst Pneumokokken wachsen
Meningokokken.
1. Der Knabe erhält während 1 Woche ein Antibiotikum zur
Meningokokkeneradikation
2. Nasopharyngealabstrich bei den Familienangehörigen
3. Schulverbot während 3 Tagen
4. Keine weiteren Massnahmen betreffend Meningokokken
24.05.2012
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4
Grundlagen
24.05.2012
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Keimnachweis – wie weiter?
 Bedeutung für das Individuum?
 Kolonisation vs. Infektion
 Bedeutung für das Umfeld
 Familie
 Institution (Schule, Altersheim, Spital,....)
 Therapeutische Implikation
 keine
 Keimeradikation
 antibiotische Therapie: Behandlung einer Erkrankung
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Normalflora: 100 Billionen Bakterien im / am Mensch
Nase
- Staphylokokken
- Streptokokken
- Meningokokken
Mund, Rachen
- Streptokokken
- Gramnegative
- Anaerobier
Harnblase (intermitt.)
- z.B. e. coli
Darm
- Enterobacteriaceae
- Streptokokken
- Anaerobier
Genitalschleimhaut
- Lactobacillus
- Streptokokken B
Haut
- Staphylokokken
- Corynebakterien
- Propioni acnes
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Selektionsflora (Beispiele)
z.B. Pseudomonas
aeruginosa
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z.B. multiresistenter e.
coli (ESBL), Candida,
C. difficile
„Spitalkeime“ (v.a.
gramnegative Keime
wie z.B. Pseudomonas,
Stenotrophomonas etc.)
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Folgen einer Selektionsflora
 Regenerierender, junger, „gesunder“ Mensch
 i.d. Regel spontane Wiederherstellung der Normalflora
über die Zeit
 (Chronisch) kranker, co-morbider Mensch
 i.d. Regel längerdauernde veränderte Normalflora
 Risikofaktoren für Persistenz veränderter Flora
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Kolonisation
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Infektion
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Infektion
 Manifeste Erkrankung
 Symptome wie Krankheitsgefühl, Fieber, Tachykardie,
schmerzhafte Hautrötung, Eiterbildung etc.
 oft messbare Parameter (Temp., Lk, CRP, Tc...)
 Potentielle Behandlungsindikation
 Im Gegensatz zur Kolonisation
 Antibiotika bei bakterieller Infektion
 ggf. interventionelle / chirurgische Massnahmen
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Risikofaktoren Kolonisation und Infektion
RISIKOFAKTOREN (Bsp.)
UMGEBUNG / INSTITUTION
PATIENT
Eröffnete Haut-Barriere:
DK, Wunde, Drainagen, Venflon
Immunlage
Stoffwechsellage (Mangelernährung, DM, Adipositas)
Co-Morbiditäten
Nikotin, Aethyl
Parenterale Ernährung
BAKTERIENFLORA
Bakterienflora Institution
Bakterienflora Patient
Selektionsdruck durch AB
Keimlast, Keimvirulenz
MANIFESTATION
24.05.2012
Kolonisation oder Infektion
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Multiresistente Keime
24.05.2012
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Resistenz = Resistenz = Resistenz ??
Natürliche Resistenz:
Barriere durch Bakterium
AB
„Situative“ Resistenz:
AB erreicht Bakterium nicht
AB
Erworbene Resistenz:
Antibiotikum wird z.B.
inaktiviert
AB
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Erworbene Resistenz: Selektionsdruck
AB
..
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Mono-, Multi-, Panresistenz
Resistenz
Antibiotikagruppen Bsp.
 Monoresistenz: Resistenz
gegen 1 Antibiotikum






 Multiresistenz: Resistenz
gegen mehrere Antibiotika
 keine einheitliche Definition
 KSSG: mind. 3 AB-Gruppen
Penicilline
Cephalosporine
Carbapeneme
Chinolone
Aminoglykoside
Glykopeptide
 Panresistenz: Resistenz
gegen alle Antibiotika
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Resistenzmechanismen
verändertes Penicillin
bindendes Protein
(PBP)
Enzymspaltung
(z.B. Betalactamase)
= Antibiotikum
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Porinänderung
Effluxpumpe
Abbau oder Blockierung
innerhalb der Zelle (z.B.
DNA-Gyrase, veränderte
Ribosomen)
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Beispiele multiresistenter Erreger
BORSA
VRE
MLSB
MRGN
DSDS
MRSA
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Staphylokokken
 Trägertum bei 25%
 Viele Virulenzfaktoren
 Mögliche Erkrankungen:







24.05.2012
Follikulitis / Furunkulose
Abszesse
Wundinfektionen
Infektionen mit Fremdmaterial
Bakteriämie
Endokarditis
Toxic shock syndrom
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Resistenzenentwicklung staphylococcus aureus: CH (ohne Genf)
Penicillin sensibel
(1940: 100%)
Penicillin resistent (2011: 75%), Oxacillin
sensibel (2011:92%)
Penicillin resistent, Oxacillin resistent
= MRSA (2011: 8%)
MRSA-CA
(community acquired)
MRSA-HA
(hospital acquired)
Zeit
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MRSA
 Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus
 Bekannt seit 60-er Jahren
 Resistenzmechanismus: veränderte PBP (mecA)
 HA-MRSA: „hospital acquired“: multiresistent
 CA-MRSA: „community acquired“: orale AB möglich
 Resistenzmuster und Merkmale von HA-MRSA und
CA-MRSA vermischen sich zusehendes
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Pat mit MRSA-Erstentdeckung Standort St. Gallen, Subtypen,
Subtyp, 2007-11
2007-11
35
30
25
20
15
10
5
0
2007
24.05.2012
2008
2009
2010
2011
8
9
17
19
20
21
24
25
28
30
34
37
40
43
45
49
53
57
59
62
72
73
74
76
nd
nz
41
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MRSA invasive Isolate 2010: Europa (CH:ohne Genf)
www.anresis.ch
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HA-MRSA
CA-MRSA
 Alter↑
 Co-Morbidität
 Alter↓
 „gesund“
Risikogruppen
Kolonisation
 Patienten im Spital
 Patienten in GesundheitsInstitutionen
 Athleten
 Krippenkinder
 MSM
 Schweinemastzüchter
 Gefängnisinsassen
RF Infektion
 Immunsuppression
 Krebsleiden, Diabetes
 Wunden, Katheter,...
?
Krankheitsbilder
 Postop. Wundinfekte
 Bakteriämie, Endokard.
 Pneumonie, HWI
 Weichteilinfektionen
 (nekrot. Pneumonie)
AB-Resistenz
Multiresistent
S meiste NichtBetalactame
Pat. Charakteristika
Kluytmans J, Struelens M; BMJ 2009
24.05.2012
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ESBL
 ESBL = Extensive Spectrum Betalactamase:
resistent gegen alle Cephalosporine und Penicilline,
seit Ende 1990-er Jahre
 Gramnegative Stäbchen-Keime (Enterobacteriaceae,
v.a. e. coli, Klebsiellen, Proteus)
 Selektion von ESBL durch Cephalosporin- (v.a. 3.
Gen.) und Chinolongebrauch
24.05.2012
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ESBL: Ausbreitung
 Uebertragungsrate bei ESBL-Trägern geringer als
bei MRSA-Trägern
 ESBL im Spital:
 unterschiedliche Massnahmen in CH
 ESBL ausserhalb Spital: Massnahmen nur bei
speziellen Risikofaktoren erwägen
 vordringlich: Minimierung der antibiot. Therapie mit
Chinolonen und Cephalosporinen
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ESBL: Europa, 2010, invasive Isolate (CH: ohne Genf)
Ceftriaxonresistenz  ESBL
www.anresis.ch
24.05.2012
[email protected]
2005
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Patienten mit Erstdiagnose ESBL (e. coli), Standort St. Gallen, 2006-2011
70
60
50
Urogenitaltrakt
40
Respirationstrakt
30
Integument
20
Gastrointestinaltrakt
BK
10
0
ESBL-mr
ESBL-mr
ESBL-mr
ESBL-mr
ESBL-mr
ESBL-mr
2006
2007
2008
2009
2010
2011
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Vancomycin resistente Enterokokken (VRE)
 Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis u.a.
 Darmkeime
 E. faecalis und e. faecium natürlicherweise auf
Penicillin sensibel
 Heute Resistenz Peni E. faecium ca. 82%1
 Resistenz gegen Vancomycin (VRE)
 Beginn in 80-er Jahren in USA (MRSA  Vancocmycin)
 Glykopeptide als Wachstumsfaktor in Tierhaltung
 Austausch von Resistenzgenen MRSA und VRE
 nosokomiale Infektionen
 VRE = Ausbrüche 2011 in Westschweiz
1www.anresis.ch
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VRE: Infektionen
 Community aquired
 Harnwegsinfektionen (DK)
 Bakteriämien
 Endocarditis
 Nosokomiale Infektionen
 Bakteriämien
 Assoziation mit Fremdmaterial
 Harnwegsinfektionen
24.05.2012
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30
VRE 2010 (CH: ohne Genf)
www.anresis.ch
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31
Bedeutung von multiresistenten Keimen
24.05.2012
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Frage 2: Folge von Problemkeimen: Was ist falsch?
1. Im Spital werden, u.a. abhängig der Keimart,
bestimmte Isolationsmassnahmen getroffen
2. Hohe Kosten bei Infektionen, da schlechter
behandelbar / längere Hospitalisationszeit
3. 1x Problemkeimträger = immer Problemkeimträger
4. Bei einer Pflege zu Hause durch die Angehörigen
bestehen nicht die gleichen Schutzmassnahmen
wie im Spital
24.05.2012
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Wann und wo zirkulieren resistente Keime?
 In Abhängigkeit des Keims, des Wirtes und der
Umgebung besteht eine unterschiedliche Art der
Keimausbreitung / -Affinität
 Keime sind unsichtbar
 STANDARDMASSNAHMEN (v.a.
Händedesinfektion) sind effiziente Grundlagen zur
Unterbrechung einer Keimzirkulation!
24.05.2012
Ph. Rafeiner, Infektiologie / Spitalhygiene
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ESBL „entsteht“ – MRSA „zirkuliert“
ambulant
CA-MRSA
oft
Spontan
-verlust
Spital
ESBL
MR Gramneg
HA-MRSA
ESBL
Reha /
LangzeitInstitution
HA-MRSA
?
ESBL
24.05.2012
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Folgen (multi-) resistenter Keime




Kein Therapieerfolg: erhöhte Morbidität und Mortalität
Notwendigkeit der parenteralen Therapie
Verlängerter Spitalaufenthalt
Gebrauch von teureren, weniger gut verträglichen
Breitspektrumantibiotika
 Kombinationstherapie (Kosten, Nebenwirkungen)
 CH: 1‘000 Pat pro Jahr mit Infektion mit resistentem Erreger,
80 Todesfälle, mehrere 10 Mio Fr. Kosten
24.05.2012
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Beeinflussung von Resistenzbildungen
24.05.2012
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2. Ostschweizer Hygienetag
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Antibiotikum-Konsum CH / europäische Länder
 ambulant (2002)1
 stationär: CH durchschnittlich i. Vgl. zu Europa2
1Filippini
M et al., Health Policy 78 (2006)
2Plüss-Suard et al., J Hosp Infection 79 (2011)
24.05.2012
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Reduktion von Antibiotikum-Konsum
 Ansätze:
 Aufklärung von Patient / Angehörigen
 Schulung von Aerzten und Pflegepersonal
 Restriktion bestimmter Breitbandantibiotika
 Outcome (Beispiele):
 Reduzierter Antibiotikumkonsum (Frankreich 2000-07)1
 Abnahme von resistenten Isolaten: MRSA, Pseudomonas ae.
(Frankreich 2000-052)
 Reduzierte Kolonisationsrate mit resistenten Pneumokokken
(Frankreich 20003)
 Reduktion von Infektion mit resistenten Klebsiellen (USA19964)
1Sabuncu
E et al., PLoS (2009)
2Lafaurie M, J Antimicrob Chemother (2012)
3Guillemot D et al., CID (2005)
4Rahal JJ et al., JAMA (1998)
24.05.2012
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Infektionen in Langzeitinstitutionen
24.05.2012
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40
Welche Infektionen sind zu erwarten?
24.05.2012
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41
Welche Keime?
 Spital:
 „Spitalkeime“
 multiresistente Keime
 Eigene / Normalflora
 Langzeitinstitution / Rehaklinik
 Eigene / Normalflora
 selten multiresistente Keime
24.05.2012
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Prävalenz und Art von Infektionen
Im Spital (CH)
In Langzeitinstitution (Norwegen)
• Prävalenz snip 2002: 8.1%
• Prävalenz 2002: 7.3%
Infektionen anteilsmässig (%)
Chirurgie
Wundinfekte
Urininfekte
21
27
22
21
9
Pneumonien
Primäre
Bakteriämien
Varia
SwissNOSO snip 2002
24.05.2012
Eriksen HM et al., J Hosp Infection (2004) 57
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2. Ostschweizer Hygienetag
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Diagnose einer Infektion in Langzeitpflege
 neues od. sich verschlechtertende(s) Symptom(e)
 wegweisende Klinik (Mikrobiologie nicht führend)
 z.B. „Influenza like illness“ (Grippesaison): Fieber > 38°C und mind. 3
Kriterien: Schüttelfrost, Myalgie, Kopf- od. Augenschmerz, trockener
Husten, Halsschmerzen, Appetitverlust / Malaise
 z.B. Harnwegsinfektion:
 ohne DK: mindestens 3 Kriterien: Fieber > 38°C oder Schüttelfrost,
Dysurie od. Polakisurie, Flankenschmerzen, veränderter Urin (Geruch,
Aussehen), Verschlechterung mentaler / funktionaler Status
 mit DK: mindestens 2 Kriterien:: Fieber > 38°C oder Schüttelfrost,
Flankenschmerzen, veränderter Urin (Geruch, Aussehen),
Verschlechterung mentaler / funktionaler Status
 Schwierig: oft demente Patienten!
McGeer A et al, Am J Infect Control 19(1):1-7, 1991
24.05.2012
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Frage 3: Welche Massnahmen hätten eine Infektion verhüten können?
 Januar 2012, 80-jährige Bewohnerin in Pflegeheim:
dement, chron. DK-Trägerin, ulcus cruris, hat neu
Fieber und Schmerzen bei Lagerungsmanöver.




24.05.2012
Grippe- und Pneumokokkenimpfung der Patientin
Windeln anstelle von Dauerkatheter
Grippeimpfung des Personals
alle genannten Massnahmen
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Präventive Massnahmen Langzeitpflege
 Jährliche Grippe-Impfung von Personal und
Bewohnern
 Pneumokokkenimpfung Bewohner (Zeitpunkt 0 / + 5
Jahre)
 Soweit möglich Verzicht auf DK
 Mobilisation
 Standardmassnahmen
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Zusammenfassung
 Kolonisation = Infektion
 Antibiotikum: durch sparsamen Einsatz
Verminderung des Selektionsdrucks und der
Resistenzbildung
 Massnahmen zur Verhütung von Infektionen in
Langzeitinstitutionen: Impfung, Verzicht auf DK
 Umgang mit multiresistenten Keimen: abhängig vom
Setting
 Standardmassnahmen = wichtigste hygienische
Masssnahmen unabhängig der Keimresistenz
24.05.2012
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2. Ostschweizer Hygienetag
24.05.2012
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