07.09.2015 Reisemedizin Update 2015 3. September 2015 Dr. med. Urs Führer Spitalzentrum Biel Übersicht - Auswahl • • • • • • • • • • Gelbfieber: reicht 1x im Leben? Mückenschutz immer wichtiger: Chikungunya, Dengue Polio-Impfung Was auf Reisen wirklich gefährlich ist Malaria: Gibt es Neues? Tollwut: last minute Konjugatimpfstoffe Die etwas anderen Reisenden: Flüchtlinge Tools: Webresourcen Fragen beantwortet? Ihre Fragen 1 07.09.2015 Aedes aegypti von James Gathany CDC Gelbfieber: Zahlen • Weltweit 200’000 Fälle, 90% in Westafrika • Case fatality rate 20%-50% • Geschätztes Risiko einer Gelbfiebererkrankung für einen 2-wöchigen Aufenthalt (nicht geimpft) – Westafrika: 1:2000 – Südamerika: 1:20’000 Gelbfieber: Wieso international reguliert? 2 07.09.2015 Gelbfieber: Wieso international reguliert? • Ein 50-jähriger reist ins Pantanal (Brasilien). Er wurde vor 20 Jahren gegen Gelbfieber geimpft. Was raten Sie ihm? 1. Gelbfieber-Impfung auffrischen lassen 2. Eine Gelbfieberimpfung ist nicht nötig 3. Ich brauche mehr Informationen über den Reisenden 3 07.09.2015 http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps Gelbfieber: Hintergründe 1. Medizinisches Risiko (BAG: +) – Beispiel: Pantanal 2. Obligatorium bei Reise ins Land (BAG: oblig.) – Beispiel: Kongo 3. Obligatorium bei Einreise ins Land aus Gelbfieberendemiegebiet (BAG: T) – Beispiel: Tanzania Kenia – Beispiel: Tanzania Thailand 1. Medizinisches Risiko (BAG: +) 2. Obligatorium bei Reise ins Land (BAG: oblig.) 3. Obligatorium bei Einreise ins Land aus Gelbfieberendemiegebiet (BAG: T) 4 07.09.2015 Gelbfieber 1 x reicht: Folgen • April 2013 WHO: eine einzige GF-Impfung bietet lebenslangen Schutz • Mai 2014 WHO: 10-Jahres-Booster-Obligatorium soll bis Juni 2016 aus den « International Health Regulations » genommen werden Gelbfieber: 1 x reicht? Hintergründe Erfahrung: >540 Mio Dosen seit Einführung • Impfversager extrem selten: – 16/18 < 10 Jahre nach letzter Dosis – 1 Fall nach 20 Jahren – 1 Fall nach 27 Jahren • Schwere Nebenwirkungen der Impfung bei 2. Dosis nicht vollständig ausgeschlossen Gelbfieber 1 x reicht: Aber … …es gibt da noch ein paar Probleme 1. Medizinische Ausnahmen – – – – HIV+ Längerer Aufenthalt in Hochendemiegebieten (Westafrika) Frauen, die als Schwangere geimpft wurden Hämopoietische Stammzelltransplantation 2. Regulatorische Probleme 5 07.09.2015 Regulatorische Probleme …es gibt da noch ein paar … Regulatorische Probleme © 4coffee2togo.com Gelbfieber 1 x reicht: Aber … • Jedes Land erlässt seine Bestimmungen selber • WHO-Empfehlung wird noch nicht umgesetzt • Kontrollen am Zoll sehr unterschiedlich Allermeistens: Cash Selten: direkte Impfung • Diskrepanz Länderbestimmung - Zoll • Reiseveranstalter: bei Unsicherheiten im Zweifel Impfempfehlung (bis Obligatorium!) © 4coffee2togo.com Was machen in der Übergangszeit? Jeder macht, was er will Bern / Zürich / Basel / Biel August 2015 • Alle 10 Jahre impfen, max 2x/Leben, falls – GF-Endemiegebiet – Bei Obligatorium – Bei Transfer-Bestimmungen Ausnahmen: Low-Risk-Gebiet T1, T2 Bestimmungen («Exemption letter») 6 07.09.2015 • Ein 50-Jähriger reist ins Pantanal (Brasilien). Er wurde vor 20 Jahren gegen Gelbfieber geimpft. Was raten Sie ihm? 1. Gelbfieber-Impfung auffrischen lassen 2. Eine Gelbfieberimpfung ist nicht nötig 3. Ich brauche mehr Informationen über den Reisenden Fallbeispiel: Arusha - Sansibar Tansania - Medizinisches Risiko: kaum / sehr gering - Obligatorium: nein - Transitbestimmungen: ja (bei Einreise aus Gelbfiebergebiet) Also nicht impfen, aber: Gelbfieberimpfung wird bei Einreise in Arusha oder Sansibar manchmal verlangt … Fallbeispiel: Kenia Safari Mombasa, Amboseli, Tsavo Kenia - Medizinisches Risiko: nein / kaum - Obligatorium: nein - Transitbestimmungen: ja Keine Gelbfieberimpfung nötig 7 07.09.2015 Gelbfieber: andere Lebendimpfungen gleichzeitig oder 1 Monat Abstand Zusammenfassung • Medizinisch gesehen, reicht für die meisten 1 Gelbfieberimpfung im Leben (WHO-Beschluss 2013) • Aktuell (August 2015) sind die Länderbestimmungen meist noch nicht angepasst oder nicht umgesetzt. • Deshalb bleibt vorläufig (fast) alles beim Alten (insbesondere regulatorische Bestimmungen). • Umsetzung 2016? Wir werden sehen … Fallbeispiel: «Was sich verbiegt» • 32-jährige gesunde Frau • 2 Wochen Südindien, last minute • Heimreise: Fieber, Malaise, Lymphadenopathie, Hautausschlag, Myalgien, Gelenksschmerzen Chikungunya: «Was sich verbiegt» • ½ Jahr später: persistierende, therapieresistente, invalidisierende Gelenkschmerzen 8 07.09.2015 Chikungunya 2007 2015 Fallbeispiel: • 60-jähriger, gesunder Mann • 6 Monate Papua-Neuguinea Timor Leste Jakarta Schweiz • Ankunft Schweiz: Fieber, ausgeprägte Asthenie, diskreter Hautausschlag • Labor: Hämatologie 14.08. Hämoglobin 152 g/l Leukozyten 2.9 G/l Lymphozyten 0.3 G/l Eosinophile 0.0 G/l Thrombozyten 181 G/l Keine Linksverschiebung Keine Plasmodien Klinische Chemie 14.08. ASAT 252 U/l ALAT 369 U/l CRP 83 mg/l Creatinin 117 umol/l Urinstatus 150 Ec/ul 9 07.09.2015 Hämatologie 14.08. Hämoglobin 152 g/l 17.08. Leukozyten 2.9 G/l 3.6 G/l Lymphozyten 0.3 G/l 1.1 G/l Eosinophile 0.0 G/l 0.04 G/l Thrombozyten 181 G/l Keine Linksverschiebung Keine Plasmodien Klinische Chemie 14.08. 17.08. ASAT 252 U/l 274 ALAT 369 U/l 305 CRP 83 mg/l 22 Creatinin 117 umol/l Urinstatus 150 Ec/ul Hämatologie 14.08. 17.08. Hämoglobin 152 g/l 178 g/l Leukozyten 2.9 G/l 3.6 G/l Lymphozyten 0.3 G/l 1.1 G/l Eosinophile 0.0 G/l 0.04 G/l Thrombozyten 181 G/l 34 G/l 25 Keine Linksverschiebung Keine Plasmodien Klinische Chemie 14.08. 17.08. ASAT 252 U/l 274 ALAT 369 U/l 305 CRP 83 mg/l 22 Creatinin 117 umol/l 133 Urinstatus 150 Ec/ul 25 Welche Tests wenden Sie an? 1. Malaria ausschliessen 2. Dengue NS1-Antigen-Test, Dengue IgM und IgG 3. Chikungunya 4. Blutkulturen Therapie? Welches Medikament geben Sie nicht? • Aspirin und Ähnliche (Blutungsrisiko) 10 07.09.2015 • • • • Malaria: Schnelltest und dicker Tropfen: negativ Dengue-Serologie: NS1 positiv, Antikörper negativ Chikungunya Antikörper: negativ Blutkulturen negativ Dengue • Weltweit 50-100 Mio Fälle pro Jahr 1 1WHO 2015 Schweres (hämorrhag.) Dengue-Fieber Risiko für DHF 1. Infektion 2. Infektion 0.1% 5.0% 95% ohne DHF! Kouri 1987 Guzman 2005 & 2008 Halstead 2008 • Auch Erstinfektion kann DHF verursachen • Grösseres Risiko bei Sekundärinfektionen, speziell wenn - DEN- 1 auf DEN-2 folgt - bei DEN-2 & DEN-3 - ein Intervall von >20 Jahren zwischen den Infektionen liegt! - Kinder betroffen sind - Denguepatient ‘weiss’ ist, oder HLA I-Typen vorliegen - Grundkrankheiten wie Diabetes m., Asthma vorliegen © Christoph Hatz TPH 11 07.09.2015 Dengue: Impfung? • Einigermassen gut für die bereits Seropositiven1: – Kinder 9-16 Jahre in Südamerika, Tetravalente Impfung • Spitalaufenthalt -80.3% • Symptomatische Dengue-Erkrankung -60.8% • Schweres Dengue -95.5% • Kein Effekt bei Seronegativen im Endemiegebiet Unklar, wie sich die Impfung bei geimpften Reisenden auswirken würde Dengue-Impfung bei Reisenden = im Moment kein Thema 1Villar L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015;372:113-23. Malaria: abends und nachts Chikungunya und Dengue: tagsüber Mückenschutz: wie? Schutz Anzahl der Mückenstiche Kein Mückenschutz 2287 Haut 99 Imprägnierte Kleider 54 Kombi Haut / Kleider 1.5 • Kleider: Permethrin • Haut: DEET >20%, (Icaridin) Am J Trop Med Hyg 1984;33:725-730 12 07.09.2015 Polio: spezielle Impfbestimmungen Polio infiziert und exportierend: • Pakistan, Afghanistan Polio infiziert ohne Export: • Nigeria, Somalia No longer infected, but vulnerable: Syrien, Äthiopien, Israel, Irak, Kamerun, Äquatorial-Guinea • Aufenthalte >4 Wochen benötigen eine frische (<12 Monaten), im internationalen Impfausweis dokumentierte Polio-Impfung WHO 11.8.2015 Was ist auf Reisen wirklich gefährlich? • • 50-jähriger Patient Nierentransplantation 1996 • Art. Hypertonie, Adipositas, Sichelzellanämie • Medikamente (u.a.): Mycophenolat 3x360mg, Tacrolimus 2.5mg/d, Prednison 5mg/d • 20.7. – 17.8.15 Kongo / Kinshasa • Reiseberatung: Malariaprophylaxe (Mefloquin), Mückenschutz, Impfungen soweit möglich uptodate, Durchfall / Dehydratation, Tollwut, Verkehrsunfälle, STDs, Bilharziose, Versicherungen, Reiseapotheke / eigene Medikamente 13 07.09.2015 Im Herzen Afrikas Während Aufenthalt zunehmend schwach, trockener Mund, muss viel Wasser lösen Glucose 54.7 mmol/l Verlegung Intensivstation Erkrankungen auf Reisen Gesundheitsprobleme pro Monat bei Reisen in Entwicklungsländer Schätzungen der WHO; Steffen, 2014 Erkrankungen und Todesfälle bei britischen Reisenden nach Indien (2009) Krankheit Erkrankte Total Besuche von Briten 748’000 % Durchfall (geschätzt) 80’000 Typhus 50 Malaria 99 (1 Todesfall) Hepatitis A 10 Reisende mit vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen 85’000 11.4% Kardiovaskuläres Ereignis (1 Monat) 432 0.06% Kardiovaskuläre Todesfälle 36 1:20’778 10.7% Nach Ch. Hatz, STI (Belderok 2010 BMC infection., Coronary Heart Disease Statistics, 2010. British Heart Foundation) 14 07.09.2015 Unfälle • Nicht tödlicher Unfall: 1 / 74 Reisende • Tödlicher Unfall: 1 / 50’000 Reisende 1 1 Walz A, Hatz C Accidents in travellers – the hidden epidemic Ther Umsch 2013 Jun Malaria: Bedeutung weltweit 216 Millionen Fälle, 655 000 Tote1 • signifikanter Rückgang (v.a. in Afrika) in den letzten Jahren (Urbanisierung, Moskitonetze, verbesserte Therapien(?) 1 WHO. World Malaria Report 2011. Geneva, World Health Organization, 2011. 15 07.09.2015 Die Klinik der Malaria ist unspezifisch Kranker Tropenrückkehrer = Malaria muss ausgeschlossen werden 16 07.09.2015 Therapie der schweren Malaria: Paradigmawechsel Artemisia annua = einjähriger Beifuss Malarone: Generikum • Atovaquone plus Spirig: 39.95 • Malarone: 42.70 (2000: 73.-, 2013: ca. 55.-) Cave Notfalltherapie: Malarone 5 Jahre haltbar, Generikum 2 Jahre Flüchtlinge aus Eritrea: Pathologien? • • • • Hautprobleme: Skabies, MRSA Vivax Malaria Tuberkulose, (HIV) Schistosomiasis 17 07.09.2015 Tollwut • 3 Monate Indien mit dem Velo, entlegene Gebiete • Das Paar kommt 2 Wochen vor Abreise in die Reiseberatung … • «Verhaltensberatung» • Schema Tag 0, 3, 7 Tage Jelinek, Tomas, et al „Short-Term Immunogenicity and Safety of an Accelerated Pre-Exposure Prophylaxis Regimen With Japanese Encephalitis Vaccine in Combination With a Rabies Vaccine: A Phase III, Multicenter, Observer-Blind Study.“ Journal of Travel Medicine 22, Nr. 4 (Juli 2015): 225–31. doi:10.1111/jtm.12210. Meningitis • Schweizerischer Impfplan 2015: nur noch Konjugatimpfstoffe – Kinder: konjugierter C-Impfstoff – Ab 2 Jahren: Menveo (konjugiert ACWY) Und die Gruppe B? - EU / FDA zugelassen - Die Schweiz prüft noch Web-Resourcen Schweizer Empfehlungen www.safetravel.ch www.tropimed.ch (kostenpflichtig) BAG Reisemedizin und Malariaschutz bei Auslandreisen http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00685/03062/index.ht ml?lang=de&download=NHzLpZeg7t,lnp6I0NTU042l2Z6ln1acy4Zn4Z2 qZpnO2Yuq2Z6gpJCHeH13f2ym162epYbg2c_JjKbNoKSn6A-Einfacher: BAG Reisemedizin in www.google.ch eingeben CDC Gelbfieberkarten: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps Höhe bestimmen auf google maps: http://www.mapcoordinates.net/ 18 07.09.2015 Gelbfieberimpfung 1x im Leben reicht medizinisch (für die meisten) Aber: (noch) nicht für den Zöllner! Chikungunya & Dengue Guter Mückenschutz immer wichtiger – rund um die Uhr Polio - Impfung Aufenthalt > 4 Wochen in Kamerun, Nigeria: Pakistan, Afghanistan, Somalia Polio-Impfung max. 1 Jahr alt 19 07.09.2015 Reiseberatung An Unfälle und persönliche Anamnese des Patienten denken Malaria Sansibar, Lombok: Notfalltherapie genügt Malarone / Generikum: nun billiger Tollwut Kurzschema 0, 3, 7 Tage 20 07.09.2015 Flüchtlinge Eritrea Skabies, MRSA, VivaxMalaria, Schistosomen Meningitis Nur noch konjugierte Impfstoffe (Menveo, Menjugat, Neisvac) 21