Der Teufel im Nacken

Der Teufel im Nacken
Natalia Bajraszewski
1. Interne Abteilung
Krankenhaus der Elisabethinen Linz
09.11.2013
Anamnese
72-jährige Patientin
• 09/2008 Erstdiagnose niedrig malignes B-NHL
• Lymphozytose
• Splenomegalie
• Keine B-Symptome
• ND: Z.n. 1x tachykardes VHF, MI /TI I°
Zytologie
Blut und KM
Diagnostik
• Zytologie KM:
kleine/mittelgrosse lymphatische Zellen mit schmalem
Zytoplasma u. dichtem Kernchromatin, vereinzelt
haarförmige Zytoplasmafortsätze, 70% KM-Infiltration
• Immunphänotypisierung PB/KM:
CD19+, CD20+, CD22+, CD24-, CD79+, sIgM+, kappaLeichtkettenrestriktion
Was kann das sein?
Diagnostik
• Zytologie KM:
kleine/mittelgrosse lymphatische Zellen mit schmalem
Zytoplasma u. dichtem Kernchromatin, vereinzelt
haarförmige Zytoplasmafortsätze, 70% KM-Infiltration
• Immunphänotypisierung PB/KM:
CD19+, CD20+, CD22+, CD24-, CD79+, sIgM+, kappaLeichtkettenrestriktion
Splenisches Marginalzonenlymphom
Procedere: watch & wait
Verlauf
• 01/2012 progrediente Leukozytose, Bizytopenie und
Splenomegalie
• Therapieindikation:
Ab 02/2012 3x Rituximab 375 mg/m2 mono
• 05/2012 Leukozytose rückläufig, KMP + Bildgebung
wird von Patientin abgelehnt
• Umzug n. Spanien, WV bei Bedarf...
?
Verlauf
• 18.10.2012 (Neurologie BHB Linz)
subj. Feinmotorikstörung rechter Arm (Schriftbild),
Benommenheitsgefühl am ganzen Körper,
keine Parese,
Unsicherheit beim Gehen (geringe Ataxie rechte UE)
Diagnostische Maßnahmen ?
Diagnostik
• 18.10.2012 (Neurologie BHB Linz):
Labor:
progrediente Leukozytose (L: 52 G/l, Lymphos 74%)
transfusionspflichtige Anämie (Hb 7,4 g/dl),
Thrombopenie 94 G/l
CCT: keine Ischämie
CMRT: links kortikal parietal kleine
Diffusionsstörung, V.a. Ischämie
im rechten Kleinhirnstiel 7mm T2 hyperintense
Läsion z.B. Gliose
Diagnostik
• 18.10.2012 (Neurologie BHB Linz):
EKG: SR
Echokardiographie: keine Emboliequelle
Carotisdoppler: V.a. geringradige Stenose links
CT Angio Halsgefäße: keine Stenose
OBS: massive Splenomegalie > 25cm / geringe
Hepatomegalie
Differentialdiagnosen ?
Differentialdiagnosen ?
•
V.a. stattgehabte Ischämie links bei minimaler
Feinmotorikstörung OE rechts u. Ataxie UE rechts
• diffuse Beschwerdesymptomatik im Rahmen des
progredienten Lymphoms
Verlauf
•22.10.2012 (EKH Linz)
FACS PB: 70% kappa klonale B-Zellen
CT Thorax/Abdomen: idem zur VU
KMP: 80% NHL-Infiltration, EP u. Megakaryopoese
reduziert
•29.10.12
Besprechung Therapieindikation , Pat non vult
Verlauf
• 09.12.12 (Neurologie BHB)
progrediente Ataxie seit 2 Monaten
Gehen kaum möglich
rechtsbetonte Ataxie mit Rumpfataxie
cerebelläre Dysarthrie
Blickrichtungsnystagmus n. rechts
sakkadierte Blickfolge
Diagnostische Maßnahmen ?
Diagnostik
• 09.12.2012 (Neurologie BHB Linz):
BB: L: 15,83 G/l, Hb 8,5 g/dl, Th 121 G/l,
Diff-BB: 78% Lymphos
Serumchemie: LDH normwertig, CRP 1,2 mg/dl
CCT: Progredienz Hypodensität rechter Kleinhirnstiel
(38x15mm)
CMRT: Progredienz Läsion Kleinhirnstiel rechts
unklarer Genese
Diagnostik
• CMRT 10.12.2012 (Neurologie BHB Linz):
Diagnostik
• 09.02.2012 (Neurologie BHB Linz):
Liquorpunktion:
Liquor klar, nur vereinzelt Zellen, Zellzahl nicht
erhöht bei Aufnahme
Zytologie: größere lymphoide Zellen mit breitem z.T.
villösen Plasmasaum
Differentialdiagnosen ?
Progressive multifokale
Leukenzephalopathie (PML) ?
•
PCR auf JC-Virus im Liquor und Serum
Positiv !!!
Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)
JC-Virus
Progressive multifokale
Leukenzephalopathie (PML)
• meist tödliche demyelinisierende Erkrankung des
ZNS
• Reaktivierung des JC-Virus (n. John Cunningham)
• Polyoma-Virus
• > 80% Durchseuchung bei Erwachsenen mit Latenz
in Nieren und lymphatischen Organen
• u. Immunsuppression Infektion der
Oligodendrozyten mit Lyse
Progressive multifokale
Leukenzephalopathie (PML)
• Prävalenz 0,07% bei hämatologischen Patienten*
• PML Berichte bei multiplen targeted therapies wie
klassischen Chemotherapien/Steroiden, IS post
Transplant
• Klassische PML: mentale Alterationen, motorische
Defizite, Ataxie der Extremitäten oder Gangs,
Visuelle Symptome (Diplopie/Hemianopsie)
• Symptomatik sehr variabel nach Lokalisation
• OS nur wenige Monate bei Nicht-HIV-Patienten (2,6
Mo)
* Power et al. , Neurology 2000
Progressive multifokale
Leukenzephalopathie (PML)
Diagnostik:
• typische Klinik/Anamnese
• Neurologische Bildgebung (CMRT): multifokaler
Prozess, weisse Substanz, kein KM-Aufnahme, kein
Ödem/Masseneffekt
• LP: PCR-Nachweis von JC-Virus im Liquor
• Biopsie als Goldstandard (z.B. bei neg. PCR)
• DD:
• sonstige Enzephalopathien (VZV, HIV)
• PCNSL
* Power et al. , Neurology 2000
Progressive multifokale
Leukenzephalopathie (PML)
Therapie:
• Verbesserung des Immunstatus (HAART bei HIV)
• Reduktion/Stopp der Immunsuppression
• Ara-C 2mg/kg/die iv für 5 Tage (Grad IIB)*
* Aksamit AJ, J Neurovirol 2001
Verlauf
12/12 (Neurologie BHB)
• Bei rückläufiger Leukozytose/Zytopenie keine
dringende Therapieindikation
• Vermeidung zusätzlicher Immunsuppression
• Heilversuch mit Maraviroc 300mg 1-0-1 p.o. (CCR5Entry-Inhibitor, Celsentri®)
• Entlassung 21.12.2012
• Exitus letalis am 14.01.13
"Stagnation macht meinen Geist
rebellisch! Geben Sie mir Probleme,
geben Sie mir Arbeit!"
Danke !