Wunddokumentation

Klinikverbund Südwest
Kreisklinikum Calw-Nagold
Kliniken Calw
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Chefarzt
Prof. Dr. med. Martin Handel
Orthopäde und Unfallchirurg
Wunddokumentation Herr N.
Vorgeschichte:
Außenknöchelfraktur, versorgt mit Plattenosteosynthese.
Vorzeitige Entfernung der Platte auf Grund eines fistelnden Infektes am 29.07.2014. Die Fistel wurde dabei ausgeschnitten (exzidiert).
Bis zum 06.05.2013 wurde versucht, die Wunde mit speziellen Wundauflagen, Vakuumtherapie und Spalthauttransplantation zur Heilung zu bringen – leider
erfolglos.
Ab 13.05.2013 wurde das o2-Topicare Wundsystem erstmalig eingesetzt und konnte bis zum 30.09.2014 einen sichtbaren Heilungsverlauf erzielen.
Auf den folgenden Seiten finden Sie eine ausführliche Dokumentation.
1
Wundbefund am
29.07.2013
Wundbefund am
02.08.2013
Wundbefund am
05.08.2013
Wundbefund am
03.09.2013
Wundbefund am
06.09.2013
Metallentfernung und erstmalige Anlage der Vakuumversiegelung:
3 Nekrosen von ca. 2 mm Durchmesser im Bereich der alten Narbe bis auf das Plattenlager
reichend.
Nach Ausschneiden klaffender Hautdefekt, welcher sich nicht spannungsfrei verschließen
lässt, daher erfolgt Vakuumversiegelung.
Bei Vakuumversiegelungswechsel: Hautdefekt 1,5 cm x 7 cm über AußenknöcheL
Sekundärnaht wird durchgeführt bei jedoch noch deutlicher Spannung auf den Hautfäden
und den Wundrändern. ( 1 cm Dehiszenz vor Naht). Im weiteren Verlauf dann wieder
Wunddehiszenz.
Ca. 7 cm lange, 6 mm breite Dehiszenz der Wundränder mit reichlich Belägen, in der Tiefe
Granulationsgewebe.
6,5 x 1 cm, fehlende Epitheliasierung ca. 5 cm tief, Fotodokumentation wird durchgeführt,
die Wunde allseits gedeckt mit Granulationsgewebe.
Wundbefund am
09.09.2013
mit Fotodokumentation
6,5 x 1 cm unveränderter Wundbefund mit beginnender Epitheliasierung am Wundgrund.
Wundbefund am
07.10.2013
Granulationswunde 6,5 cm lang, ca. maximal 0,8 cm breit. Fotodokumentation erfolgt.
2
Wundbefund am
14.10.2013
Wundbefund am
04.11.2013
Wundbefund am
11.11.2013
Wundbefund am
17.12.2013
Wundbefund am
20.12.2013
Wundbefund am
23.12.2013
Wundbefund am
27.12.2013
Wundbefund am
30.12.2013
6,5 x 0,8 cm unverändert breite Wunde, Zunahme der Epitheliasierung.
Wundbefund bei Vakuumversiegelungsanlage: Wunde 8 cm x 1 ,5 cm mit fibrinlosen Belägen.
Zeigt bei Spalthauttransplantation allseits Granulationsgewebsbildung, Wunde 7 cm lang, 1,5
cm breit mit mesh-graft gedeckt, danach Pico-Vakuum-Pumpenanlage. Im weiteren Verlauf
zunehmendes Absterben des Spalthauttransplantats. Mesh-graft und reichlich Fibrinbelege,
welche entsprechend am 1.12., 3.12., 6.12., 8.12. und am 10.12. sowie am 14.12.2013
debrediert wurden. Der Verband mit Allevynplatte wurde hier durchgeführt am 14.12, davor
entsprechend mit Cuticell-, davor mit Silvercellverband. Es wurden auch Verbände bereits vor
der mesh-graft-Deckung mit Prisma durchgeführt.
Starke Belege.
Etwas Belege, rosiges Granulationsgewebe.
Flächige Granulation.
Die Wunde zeigt sich etwas schmäler.
Vom Rand her langsame Epitheliasierung. Keine Befundänderung bei Vorstellung am
2.1.2014, 7.1.2014, 10.1.2014.
Wundbefund am
13.01.2014
Neue Fotodokumentation: Persistenz der Wundgröße von 0,8 cm
Breite und 6 cm Länge (unverändert wie bereits vor der mesh-graft-Transplantation},
reichlich
Belege.
Wundbefund am
16.01.2014 und 20.01.2014
Keine Befundänderung.
3
Wundbefund am
23.01.2014
Wundbefund am
27.01.2014
Wundbefund am
01.02.2014
Wundbefund am
03.02.2014
Wundbefund am
06.02.2014
Wundbefund am
08.02.2014
Wundbefund am
10.02.2014
Wundbefund am
12.02.2014
Wundbefund am
17.02.2014
Wundbefund am
20.02.2014
Wundbefund am
24.02.2014
Wundbefund am
03.03.2014
Wundbefund am
06.03.2014
Wundbefund am
10.03.2014
Pseudomonasverdacht im Wundsekret
Wundrötung, entsprechender lnfektgeruch, mikrobiologischer Abstrich wird entnommen.
Der Abstrichbefund ergibt Staphylococcus aureus und Proteus mirabilis.
Fibrinbelegte Wundränder, debridiert. Silvercellverband angelegt.
unverändert.
keine wesentliche Befundänderung, weiter Silvercellverbände.
Wunde noch gerötet, etwas belegt, Silverceii/Cuticerin/Kompressenverband.
Wunde unverändert, geringe Sekretion, Verbandswechsel mit Cuticerin und Kompresse.
wenig Belege, nach Debridement leichte Blutung, Cuticellkompressenverband, NaCI-Spülung
Etwas Mazeration der Wundränder und etwas unangenehmer Wundgeruch. Debrediment
und Silverceii-Verband.
unveränderter Befund.
unverändert. Ca. 8 mm breite und knapp 7 cm lange chronische Wunde am Außenknöchel
links.
Keine wesentliche Befundänderung oder Rückläufigkeit der Größenausdehnung seit Wochen.
Ca. 4 mm tiefes Ulcus. Flächige Wundrandrötung im Sinne Sekundärbesiedlung mit Bakterien.
Reichlich Belege.
6,5 x 1,0 cm, geringe Belege.
unverändert.
unverändert.
4
Wundbefund am
13.03.2014
Wundbefund am
17.03.2014
Wundrötung
Wundbefund am
22.04.2014
Wundausdehnung ca. 6 cm lang x 1 cm breit, Wundsäuberung mit Octenil, Nugel- und
Aquacellverband.
Wundbefund am
29.04.2014
Wundbefund am
06.05.2014
Leichter Fibrinbelag.
Fotodokumentation. Fraglich leichte Rückläufigkeit der größeren Wunde.
Weitere Verbandswechsel am 20.3., 8.4., 15.4.2014.
unverändert.
Beginn der O2-TopiCare Sauerstofftherapie:
Wundbefund am
13.05.2014
Wundbefund am
20.05.2014
Unveränderter Wundbefund. Die Sauerstofftherapie wird dem Patienten demonstriert und
begonnen.
Pat. stellt sich vor, nachdem er nun regelmäßig Sauerstofftherapie durchführt.
Befund: Etwas Belege, weniger als letzte Woche. Fotodokumentation der Wunde erfolgt,
Octenilreinigung, Kompressenverband.
Wundbefund am
27.05.2014
Etwas Belege, distale Wunde wesentlich schmaler als im vorangegangenen Verlauf.
5
Wundbefund am
03.06.2014
Wunddokumentation, weiterhin Verschmälerung der Wunde, Ciprobay wird wieder
eingenommen wegen Sekundärinfektion der Wunde und deutlichem CRP-Anstieg.
Wundbefund am
12.06.2014
CRP rückläufig unter Ciprobay. Unterschenkel ödematös geschwollen.
Wundbefund am
17.06.2014
CRP weiterhin rückläufig. Wunde schließt sich distal bereits.
Wundbefund am
20.06.2014
Noch Unterschenkelschwellung und Rötung.
Wundbefund am
24.06.2014
Wundgröße maximal noch 5 cm x 0,8 cm, CRP normwertig.
6
Wundbefund am
01.07.2014
Maximale Wundgröße 4,5 x 0,7 cm.
Wundbefund am
15.07.2014
Wundgröße 4,3 x 0,5 cm, weiter deutlich rückläufig, distal fast geschlossen, nur noch
fadenförmig geöffnet.
Wundbefund am
29.07.2014
Wundbefund am
05.08.2014
Wunde maximal noch 4 x 0,5 cm flach oberflächlich.
Wundbefund am
19.08.2014
Wundbefund am
02.09.2014
Dokumentationsbefund. Tendenz zur Besserung.
Wunde 2 x 0,4 cm.
Staphylococcus aureus
Maximale Ausdehnung noch 2,2 x 0,3 cm.
7
Wundbefund am
16.09.2014
-Ohne Dokumentation-
Wundbefund am
30.09.2014
-Ohne Dokumentation-
8
Verlauf in Bildern:
9
Begriffsdefinitionen:
Außenknöchelfraktur
Bruch des Außenknöchels
CRP
CRP ist die Abkürzung für C-Reaktives Protein. Diesen Eiweißstoff bildet der Körper in größeren Mengen immer dann,
wenn eine Infektion in einem Körperteil eine Entzündung ausgelöst hat und das Immunsystem aktiviert ist. In der
Medizin gilt CRP als äußerst empfindlicher, zuverlässiger und frühzeitiger Indikator für entzündliche gewebszerstörende
Prozesse und somit als wichtigster Entzündungsparameter1.
Debridement; debrediert
Entfernen von infiziertem, geschädigtem oder abgestorbenem Gewebe aus Wunden
Dehiszenz
Auseinandergehen von Gewebestrukturen
Epitheliasierung
Überwachsen einer Wunde mit Epithelzellen
Fistelnder Infekt
Fistel= Kanalartige Verbindung von Gewebe; Infekt= Infektion durch einen Erreger
Mesh-Graft
Hauttransplantation
Nekrose
Tod einer Zelle oder Zellstruktur durch äußerliche Schädigung oder Infektionen
Plattenosteosynthese
Fixierung von Knochen mittels Implantaten, meist aus Metall - oft bei Brüchen eingesetzt
Pseudomona
stäbchenförmige Bakteriengattung, mehrfachresistent, löst Infektionen aus
Staphylococcus aureus
kugelförmiges Bakterium, besitzt antiphagozytäre Mechanismen und hat eine zerstörende Wirkung bei den
Wundheilungsprozessen (d.h. es verhindert die Aufnahme von Nährstoffen in die Zelle)
1
Internet, Website: http://www.jameda.de/laborwerte/crp-im-blut/ ; Stand: 23.10.2014
10