LVR-Klinikum Düsseldorf
Kliniken der Heinrich-Heine-Universität
Düsseldorf
Gerontopsychiatrische Erkrankungen
Querschnittsfach: Medizin des Alterns und des alten Menschen
Tillmann Supprian
Abt. Gerontopsychiatrie
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Bergische Landstr. 2
40629 Düsseldorf
Wintersemester 2012
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Gliederung der Vorlesung
Teil I
• Die demografische Entwicklung
• Versorgungsstrukturen für ältere psychisch kranke Menschen
Teil II
Wichtige gerontopsychiatrische Krankheitsbilder
• affektive Erkrankungen (Depressionen)
• Suizidalität im Alter
• paranoide Syndrome im höheren Lebensalter
• Demenzerkrankungen
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Teil I
Versorgungsstrukturen für psychisch
kranke ältere Menschen
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Die demografische Entwicklung
• in der Bundesrepublik Deutschland leben ca. 81 Mio
Einwohner
• davon leiden ca. 1.4 Mio an einer Demenz (Prävalenz)
• jedes Jahr wird die Zahl der Neuerkrankungen auf 300.000
Menschen geschätzt (Inzidenz)
• Schätzung: 2050 ca. 3 Mio Menschen mit einer Demenz
• da die Sterbefälle niedriger als die Neuerkrankungsrate liegt,
wächst die Zahl der Demenzkranken jedes Jahr um ca. 40.000,
das entspricht > 100 pro Tag
• in NRW leben ca. 300.000 Demenzpatienten
• in Düsseldorf leben ca. 10.000 – 12.000 Demenzpatienten
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Beratung, soz. Kontakte, Betreuung
Behandlung
Wohnen
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Ein „Gerontopsychiatrischen Zentrum (GPZ)“
- die Abteilung Gerontopsychiatrie am LVRKlinikum in Düsseldorf
Institutsambulanz mit Gedächtnissprechstunde
Tagesklinik im Tagesklinik- und Ambulanzzentrum
Stationärer Bereich mit 81 Betten auf 4 Stationen
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Die demografische Ausgangssituation in
Düsseldorf
• wachsender Anteil älterer Menschen an der
Bevölkerungs-zusammensetzung der Stadt Düsseldorf
• ca. 580.000 Einwohner in Düsseldorf in ca. 309.000
Haushalte, davon ca. 147.000 „Single-Haushalten“,
Tendenz zunehmend
• ca. 40 % der älteren und alten Bevölkerung in
Düsseldorf leben alleine (lt. dem „Gesundheitsbericht
zur Gerontopsychiatrischen Versorgung in
Düsseldorf“)
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Das „Demenznetz Düsseldorf“
ein städtisches Versorgungsangebot für
Demenzkranke
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Institutsambulanz Gerontopsychiatrie
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Demenz-Servicezentrum für die Region
Düsseldorf in Kooperation mit der Alzheimer
Gesellschaft Düsseldorf & Kreis Mettmann e. V.
Caritasverband Düsseldorf
Deutsches Rotes Kreuz Düsseldorf
Diakonie in Düsseldorf
Kaiserswerther Diakonie
gefördert vom Ministerium für Arbeit,
Gesundheit und Soziales des Landes NRW und
der Landesverbände der Pflegekassen im
Rahmen der Landesinitiative „Demenz-Service
NRW“
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BEAtE = Betreuungsgruppen zur Entlastung pflegender
Angehöriger als trägerübergreifende Einrichtung
standardisierte Betreuungsangebot an 18 Standorten
3 Std / Woche, Kostenbeteiligung 15 Euro (Erstattung durch d. Pflegekassen)
ca. 120 Besucher wöchentlich, Gruppen von max. 9 Teilnehmern
mehr als 60 qualifizierte ehrenamtliche Helfer (30 Std. Curriculum)
regelmäßig Fortbildung / Supervision der ehrenamtlichen Helfer
ca. 30 % Besucher mit Pflegestufe 0
Leitung durch Fachkraft / Unterstützung durch geschulte ehrenamtliche Helfer
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Projekt „GerHaRD“ (Gerontopsychiatrische
Hausbesuche und Rat in Düsseldorf)
• Zielgruppe: Patienten mit fehlender Krankheitswahrnehmung
• Hausbesuche: Beratung der Angehörigen
• Kein Krisendienst
• Keine Behandlung
• Bericht an Hausärzte: Beratung bezüglich Prozedere
• Abwendung von Unterbringungsverfahren?
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Teil II
Wichtige gerontopsychiatrische
Erkrankungen
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Affektive Erkrankungen des
höheren Lebensalters
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Epidemiologie depressiver Syndrome im Alter
• Prävalenz schwerer depressiver Störungen bei Betagaten ca. 4 %
• leichte bis mittelschwere Syndrome bei ca. 10 – 15 % der betagten
Menschen
• BASE (Berliner Altersstudie):
516 Betagte (70 – 100-Jährige)
Prävalenz von depressiven Störungen nach DSM-III-R 9.1 %
davon bei 4.8 % „major depression“
„subdiagnostische Depression“ 26.9 %
Lebensüberdruss bei 13.2 %
Suizidgedanken bei 1.2 %
• in Heimen und Krankenhäusern deutlich höhere Prävalenz (ca. 45 %)
Linden M et al. (1998) Depression bei Hochbetagten, Ergebnisse der Berliner Altersstudie. Nervenarzt 69: 27-37
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Psychopathologie depressiver Syndrome im Alter
• niedergedrückte Stimmung, Traurigkeit, Weinen
• „Gefühl der Gefühllosigkeit“
• Apathie, Antriebsmangel, Lustlosigkeit
• Angst, innere Unruhe
• Schlafstörungen (Früherwachen)
• vegetative Beschwerden (Obstipation, Schwitzen, Appetit↓)
• Denkstörungen: Denkhemmung, Denkverlangsamung
• körperliche Symptome, z.B. diffuse Schmerzen
• Tagesschwankungen („Morgentief“)
• Selbstzweifel, Selbstanklagen, Schuldideen
• nihilistischer Wahn
• Suizidphantasien
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Unterschiedliche klinische Erscheinungsbilder
depressiver Syndrome im Alter
• gehemmt-depressive Syndrome
• ängstlich-hypochondrische Syndrome
• agitierte / histrionische depressive Syndrome
• wahnhafte Depressionen
• somatisierte Depressionen („larvierte Depression“)
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• depressive Störungen sind die häufigsten affektiven
Störungen im Alter
• Komorbidität mit somatischen Erkrankungen ist häufig
• 3 unterschiedliche Entstehungsmechanismen
- reaktiv (z.B. Vereinsamung, Tod des Lebenspartners)
- hirnorganisch (Schädigung der Hirnsubstanz, z.B.
Schlaganfall, beginnende Demenz, M. Parkinson, etc.)
- endogen-phasisch (genetische Prädisposition?)
• „larvierte Depression“ – vielfältige somatische Beschwerden
werden von den Patienten in den Vordergrund gestellt
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Spätmanifestationen der Depression
• Einfluss vaskulärer Prozesse?
• Übergang in chronische Verläufe?
• Frühsymptome einer Demenzerkrankung?
• die Mortalität ist höher, als durch erhöhte Suizidraten
und somatische Komorbidität erklärbar –
kardiovaskuläre Erkrankungen sind bei diesen Patienten
überrepräsentiert
• Depressionen im Senium erhöhen das Risiko, dass eine
gleichzeitig bestehende Erkrankung ungünstig verläuft
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Differentialdiagnose Demenz / depressive Pseudodemenz
Pseudodemenz
Demenz
Relativ plötzlicher Beginn
Schleichender Beginn
Psychiatr. Vorerkrankung häufig
Keine psychiatrische Vorerkrankung
Pat. betont kognitive Defizite
Pat. bagatellisiert kognitive Defizite
Pat. sagt „Weiß ich nicht!“
Pat. rät Antworten
Variabilität der kognitiven
Lesitungsfähigkeit
Gleichbleibend schlechte kogn.
Leistungen
Langzeit- und Kurzzeitgedächtnis gleich schlecht
Kurzzeitgedächtnis schlechter als
Langzeitgedächtnis
„Sundowning“ selten
„Sundowning“ häufig
Vegetative Symptome häufig
Keine vegetativen Symptome
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Therapieoptionen bei depressiven
Syndromen im höheren Lebensalter
• kognitive Verhaltenstherapie und andere
psychotherapeutische Interventionen
• Pharmakotherapie mit Antidepressiva
• Ergo-, Bewegungs-, Tanz-, Musiktherapie usw.
• Behandlung von Begleiterkrankungen
• Lichttherapie
• Schlafentzugstherapie (Wachtherapie)
• Elektrokonvulsionstherapie (v.a. bei wahnhaften
Depressionen)
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Antidepressiva im höheren Alter
•
Mirtazapin (15 – 45 mg/d)
•
Citalopram (10-40 mg/d)
•
Escitalopram (10-20 mg/d)
•
Moclobemid (150-300 mg/d)
•
Venlafaxin (75-300 mg/d)
•
Duloxetin (30-90 mg)
•
Tranylcypromin (20 – 40 mg/d)
Cave: keine trizyklische Antidepressiva im hohen Alter
• Gefahr der Auslösung von deliranten Syndromen
• Herzrhythmusstörungen (QT-Verlängerung, „Torsades de
points“)
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Suizidalität im
Alter
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• Suizidrate in Deutschland
z. Vergl. Japan:
15 / 100000
Männer 35 / 100000
Frauen 12 / 100000
• Gesamtzahl der Suizide ca. 11.000 Menschen pro Jahr
• Schätzung: ca. 150.000 Suizidversuche pro Jahr in Deutschland
• genetische Faktoren: das Risiko für einen Suizidversuch (SV) erhöht sich
um den Faktor 4.2, wenn die eigene Mutter einen SV begangen hatte und
um den Faktor 3.3 bei einem SV des eigenen Vaters
• Zwillingsstudien: Heretabilität ca. 40-55 % (unter der Annahme einer
multifaktoriellen Übertragung)
• Adoptionsstudien: bei adoptierten Personen häufiger suizidales
Verhalten, wenn es auch in der biologischen Familie Hinweise auf
suizidales Verhalten gab
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Die gute Nachricht zuerst: Die Suizidziffern nehmen seit Jahren ab!
Verlauf der Suizidziffern für Männer in den einzelnen Altersgruppen (im Zeitraum von
1952 – 2006) Datenquelle: Statistisches Bundesamt, Berechnung WHO-Gruppe
Würzburg
Aus: A. Schmidtke et al. (2008) Z Gerontol Geriat 41: 3-13
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Suizidversuche: zunächst Abnahme im Lauf des Lebens, dann leichte Zunahme
Suizidversuchsziffern der einzelnen Altersgruppen in Deutschland (aus
Reliabilitätsgründen wurden die Jahre 2001 – 2005 zusammengefasst) Datenquelle:
WHO-Multicentre Study on Suicidal Behaviour, Berechnung WHO-Gruppe Würzburg
Aus: A. Schmidtke et al. (2008) Z Gerontol Geriat 41: 3-13
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Altersverteilung der Suizidziffern in Deutschland 2006. Datenquelle:
Statistisches Bundesamt, Berechnung WHO-Gruppe Würzburg
Aus: A. Schmidtke et al. (2008) Z Gerontol Geriat 41: 3-13
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Suizidraten alter Menschen (75 Jahre und älter) im europäischen Vergleich
(EU-Länder). Datenquelle: Statistisches Bundesamt, Berechnung WHO-Gruppe
Aus: A. Schmidtke et al. (2008) Z Gerontol Geriat 41: 3-13
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Suizidmethoden älterer Menschen (60 Jahre und älter)
in Deutschland 2006. Datenquelle: Statistisches
Bundesamt, Berechnung WHO-Gruppe Würzburg
Aus: A. Schmidtke et al. (2008) Z Gerontol Geriat 41: 3-13
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Bundesländer
Anzahl
ingesamt
je 100.000 Einwohner
männlich
weiblich
insgesamt
männlich
weiblich
Sachsen
807
600
207
18.0
27.7
9.0
Thüringen
430
316
114
17.5
26.4
9.1
Sachsen-An.
436
341
95
16.4
26.4
6.9
Hamburg
271
166
105
15.9
20.2
11.9
1881
1346
535
15.5
22.8
8.6
397
305
92
15.3
23.9
7.0
Baden-Würtemb.
1514
1094
420
14.5
21.4
7.9
Rheinland-Pfalz
581
425
156
14.4
21.5
7.6
Berlin
483
321
162
14.2
19.5
9.3
93
72
21
14.0
22.4
6.1
379
273
106
13.7
20.2
7.5
11157
8080
3077
13.6
20.2
7.3
1051
782
269
13.3
20.3
6.7
Hessen
784
554
230
13.0
18.7
7.5
Mecklenburg-Vor.
231
193
38
12.9
21.8
4.2
Nordrhein-Westf.
1720
1223
497
9.6
14.0
5.4
99
69
30
9.2
13.3
5.4
Bayern
Brandenburg
Bremen
Schleswig-Holst.
BRD-gesamt
Niedersachsen
Saarland
Quelle: statistisches Bundesamt, zitiert nach A. Schmidtke 2005
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Risikofaktoren für suizidales Verhalten
• Vorhandensein einer psychiatrischen Erkrankung
(Depression, Psychose, Abhängigkeitserkrankung)
• Einsamkeit, soziale Isolation
• Migranten
• chronische Schmerzen
• andere chronische somatische Erkrankungen
• suizidale Handlungen in Vorgeschichte
• aktuelle Verlusterlebnisse (Tod des Partners,
Umzug, etc.)
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Anamnese bezüglich Suizidgefährdung bei älteren
depressiven Menschen
• Modell im Umfeld („Werther-Effekt“)?
• frühere Suizidversuche?
• längere Vorbereitungen (Testament, Abschiedsbrief)?
• Beschäftigung mit Sterbehilfe-Organisationen ?
• chronische somatische Erkrankung?
• Diagnose einer neuen Erkrankung?
• familiäres Umfeld: supportiv / protektiv oder distanziert?
• wahnhafte Symptomatik?
• Schulden?
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Grundzüge im Umgang mit suizidgefährdeten älteren
Menschen
• Suizidandrohungen nicht bagatellisieren
• Suizidalität offen ansprechen
• empathische Grundhaltung, geduldig zuhören
• „antisuizidale Abmachungen“ treffen
• depressive Kognitionen identifizieren und thematisieren
• gemeinsam Bilanz ziehen über das bisherige Leben und eine neue
Lebensperspektive erarbeiten
• Angehörige in Absprachen mit einbeziehen
• Pharmakotherapie und ggf. stationäre Behandlung
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Stille Suizide (oder indirekte oder „verdeckte“
Suizide)
• sind eine Form des selbstschädigenden Verhaltens
durch Unterlassung von z. B.
- ausreichender Ernährung oder
Flüssigkeitsaufnahme
- notwendiger ärztlicher Behandlung und
Arzneimitteltherapie
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Das Düsseldorfer Bündnis
gegen Depression
• Gemeinschaftskampagne mit über 30 Organisationen
und Institutionen in Düsseldorf
• Aufklärung der Öffentlichkeit über das Krankheitsbild
• Ziel: Verbesserung der Versorgung und Betreuung
depressiver Menschen
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Paranoide Syndrome im Alter
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Kasuistik
77-jährige verheiratete Patientin mit isoliertem
Wahn: sie befürchtet, dass Nachbarn heimlich
(während ihrer Abwesenheit) in die Wohnung
eindringen und dort Einrichtungsgegenstände
verstellen. Insbesondere fürchtet sie, dass in einer
Vitrine Nippesfiguren umgestellt werden oder andere
Veränderungen in der Wohnung vorgenommen
werden. Der Affekt ist stark gedrückt, die Pat. weint,
wenn sie über ihre Wahninhalte berichtet. Der Wahn
ist unverrückbar.
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Die anhaltende wahnhafte Störung (ICD-10 F 22.0)
• wahnhafte Störungen machen ca. 1-4 % aller
psychiatrischen Erkrankungen aus
• Inzidenz ca. 1-3 / 100.000
• Erkrankungsgipfel im mittleren bis höheren Alter
• Männer : Frauen etwa 1 : 1,2
• Ausschlußdiagnose (Delir, Demenz, psychotische
Störung aufgrund eines medizin. Krankheitsfaktors,
substanzinduzierte psychot. Störung, Schizophrenie,
affektive Störung mit psychotischen Symptomen)
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• Spät beginnende schizophrene Psychosen sind sehr
selten: < 3 % der schizophrenen Patienten erkranken
nach dem 60 Lebensjahr
• Differentialdiagnose schizophrene Psychose /
organische wahnhafte Störung (z.B. bei einer
Demenzerkrankung)
• Sonderform der anhaltenden wahnhaften Störungen
(sog. „Paranoia“ )
• syndromale Pharmakotherapie unter Berücksichtigung
der metabolischen Rahmenbedingungen älterer
Patienten
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Spezielle Wahnformen im höheren Alter
• hypochondrische Wahnformen: die Vorstellung an
einer schweren und unheilbaren Erkrankung zu
leiden (AIDS, Krebs, etc.)
• Eigengeruchshalluzinose: die Vorstellung, durch
ekelerregenden und abstoßenden Eigengeruch
andere Menschen zu belästigen
• Dermatozoenwahn (auch Protozoenwahn): die
Vorstellung, Parasiten unter der Haut zu haben
• wahnhafte Dysmorphophobie: die Vorstellung von
einer abstoßenden Hässlichkeit der eigenen Person
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Induzierte wahnhafte Störungen („Folie à deux“)
• synonym: „symbiotischer Wahn“
• bei der Störung kommt es zur Übernahme einer Wahnidee (ganz
oder nur teilweise) von primär nicht wahnkranken Angehörigen
• „aktiver Partner“ (= induzierend) / „passiver Partner“ (=
induziert)
•Betroffen sind meist nahe Angehörige (Ehepartner), häufiger im
Rahmen sozialer Isolation ggf. auch mit erhöhter Suggestibilität
• nach der Trennung der beiden Betroffenen (wenn überhaupt
möglich) kommt es meist zur Remission bei dem passiven Partner
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Capgras-Syndrom
• sehr seltene monothematische Wahnform
• die Betroffenen glaube, nahe Angehörige (meist Ehepartner)
seien durch identisch aussehende Doppelgänger ausgetauscht
worden
• Erstbeschreibung 1923 durch Jean Marie Joseph Capgras
(1873-1950)
• gehört in die Gruppe der Missidentifikationsstörungen
• Variante: „Fregoli-Syndrom“ (nach dem bekannten italienischen
Verwandlungskünstler Leopoldo Fregoli)
• die Betroffenen mit Fregoli-Syndrom glauben, dass sich
Menschen aus ihrem Umfeld verwandelt haben und in einer
anderen Rolle auftreten
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Organische Halluzinosen
Charles-Bonnet-Syndrom
• Erstbeschreibung durch Charles Bonnet (1720-1793)
• Sehbeeinträchtigung
• optische Halluzinose (eher „Pseudohalluzinose“ da die Betroffenen sich über die
Trugwahrnehmungen meist im Klaren sind
• oftmals komplexe szenische Halluzinationen
• keine Störung des Bewusstseins
• keine wesentliche kognitiven oder mnestischen Störungen
• keine anderen wahnhaften Symptome oder Halluzinationen auf anderen
Sinnesgebieten
musische Halluzinosen
• meist bei Schwerhörigkeit
• wird als belästigend und störend erlebt
• typisch: Marschmusik oder Volkslieder (oft eher rhythmisch / monoton)
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Demenzerkrankungen
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Welche Demenzerkrankungen gibt es?
Alzheimer-Erkrankung
Demenzen vaskulärer Genese
Frontotemporale lobäre Degenerationen
Demenz bei neurologischen Erkrankungen (Parkinsonsche
Krankheit, Demenz mit Lewy-Körperchen, HuntingtonKrankheit, etc.)
reversible Demenzformen (Hirntumoren, Hypovitaminosen,
Normdruckhydrozephalus, etc)
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Häufigkeit der Alzheimer Krankheit mit zunehmendem Alter
SDAT (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
65
70
75
80
Alter (in Jahren)
85
90
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Epidemiologie der Alzheimer-Demenz
• Alzheimer-Demenz mit 65-70 % häufigste
Demenzform
• In Deutschland aktuell ca. 1,4 Mio Demenzkranke
• Vorhersage: 2050 über 2.5 Mio Demenzkranke
• ca. 200.000 Neuerkrankungen jährlich (Bickel et
al. 2000)
• Prävalenz: 65-jährige Menschen = ca. 2 %
75-jährige Menschen = ca. 6 %
85-jährige Menschen = ca. 20 %
Bickel H (2000) Gesundheitswesen 62: 211-218
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Typische Symptome der Alzheimer-Demenz
Merkfähigkeitsstörungen (Kurzzeitgedächtnis gestört)
Desorientierung
Visuo-konstruktive Leistungen gestört
Kognitive Leistungseinbußen in mehreren Bereichen
(z.B. Kopfrechnen, Exekutivfunktionen, usw.)
Wortfindungsstörungen
Fehlende Krankheitswahrnehmung
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Kognitive Leistungsfähigkeit
• MCI = „mild cognitive impairment“
• jährliche Übergangsrate MCI → Demenz von ca. 5-10 %
• Aber: reversible MCI bei ca. 40 %!
MCI
Demenz
Lebensalter
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Fortschreiten des dementiellen Abbauprozesses
präklinischer Abbauprozess
unbemerkte kognitive Defizite
„mild cognitive impairment“
erste kognitive Defizite
beginnende DAT
Vergeßlichkeit, Familie und
Angehörige werden aufmerksam
mäßiggradige DAT
deutliche Verwirrtheit,
Unruhezustände
mäßig schwere DAT
Desorientiert zu Ort und Zeit,
Hilflosigkeit
schwere DAT
Rund-um-die-Uhr-Pflege,
Inkontinenz, Wahnideen
sehr schwere DAT
Sprachverlust, Immobilität
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Demenzdiagnostik
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Kernelemente der Demenz-Diagnostik
Eigenanamnese
Fremdanamnese
Internistischer und neurologischer Untersuchungsbefund
Labordiagnostik
neuropsychologische Diagnostik
Zerebrale Bildgebung
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Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes
Demenz vom Alzheimer-Typ
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Testdiagnostik bei Demenzerkrankungen
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Mini-Mental-Status-Test (MMST)
A. Orientierung
- „Jahr, Jahreszeit, Datum, Tag, etc.“
Bitte schließen Sie die Augen!
B. Merkfähigkeit
- „Auto, Blume, Kerze“
C. Aufmerksamkeit und Rechnen
- Reihensubstraktion oder rückwärts
buchstabieren
D. Erinnerungsfähigkeit
E. Sprache (Schrift, Konstrukt. Praxis, etc.)
-
Bennenen (Uhr, Stift)
Nachsprechen („Sie leiht im kein Geld mehr“)
Handlungsfolge (Blatt falten)
Instruktion ausführen
Schreiben eines Satzes
(Schreiben eines Satzes)
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Uhren-Test
Score 1 „perfekt“
Score 2 „leichte visuell-räumliche
Fehler“
Score 3 „fehlerhafte Uhrzeit bei
erhaltener visuellräumlicher
Darstellung“
Score 4 „mittelgradige visuellräumliche Desorganisation“
Score 5 „schwergradige visuellräumliche Desorganisation“
Score 6 „keinerlei Darstellung einer
Uhr“
Shulman et al. (1986) Int J Geriatr Psychiatry 1: 135-140
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Uhren-Test (Uhrzeit 10 nach 11)
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Statistisches Bundesamt, Berechnung WHO