FA Physiologie - Landesärztekammer Thüringen
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-1- Landesärztekammer Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon 03641 614-0, Durchwahl 03641 614-123, Bereichsfax 03641 614-129 Bitte in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen! Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Physiologie Name: _______________________ Vorname: Approbation: Datum: ______________ ___________________ Titel: ____________________ Ausstellungsbehörde: ____________________________ Mitglied der Landesärztekammer Thüringen seit: ____________________________ Niedergelassen als: ____________________________ seit: _______________ Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung _________________________________ Ort/ Datum ja / nein* _________________________________ Unterschrift/ Stempel Beizufügen sind: Der vollständig ausgefüllte Erhebungsbogen im Original mit den geforderten Anlagen. Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. _____________________________________________________________________________________ *bitte Nichtzutreffendes streichen -2- Landesärztekammer Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 07707 Jena Telefon 03641 614-0 Durchwahl 03641 614-123 Bereichsfax 03641 614-129 in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden * nicht Zutreffendes streichen Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Physiologie A. Allgemeines Name: _______________________ Vorname: ___________________ Titel: ____________________ Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________ Privatanschrift Straße: _______________________________________________________________________________ PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________ Anschrift des Institutes / der Abteilung selbstständige Abteilung ja / nein* Name ____________________________________________________________________________ Abt. ____________________________________________________________________________ Straße ____________________________________________________________________________ PLZ/Ort ____________________________________________________________________________ E-Mail: ____________________________________________________________________________ B. Dienststellung und berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung ___________________________________________ seit __________________ Facharztanerkennung ___________________________________________ seit __________________ ___________________________________________ seit __________________ C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) -3- D. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte _______________ davon mit Facharztanerkennung ______________ Assistenzärzte _______________ davon mit Facharztanerkennung ______________ Laborhelfer/-innen ______________ 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals MTA _______________ Sonstige nicht-ärztliche Mitarbeiter ______________ E. Statistische Angaben Durchschnittliche Studentenzahl pro Erstsemester ______________ F. Lehrleistung Leiter von Seminaren ________________________________________________________ ________________________________________________________ Gehaltene Vorlesungen ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ weitere Angaben ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ G. In der Einrichtung vermittelbare Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten Angaben zu (als Anlage 2 beifügen) - den Grundlagen der Physik, Physikalischen Chemie, Biochemie, Mathematik und Biostatistik einschließlich der Datenverarbeitung, Kybernetik und Bionik sowie Anatomie, Histologie und Zytologie - der Physiologie des Blutes, des Herzens und Blutkreislaufs sowie der Atmung der Physiologie des Stoffwechsels, des Energie- und Wärmehaushaltes, der Ernährung und Verdauung des Elektrolytund Wasserhaushaltes und des endokrinen Systems sowie der homöostatischen Mechanismen und Regulationen -4- - der Physiologie der peripheren Nerven und der Rezeptoren, des Muskels, des zentralen Nervensystems und des vegetativen Nervensystems - der Physiologie der Sinnesorgane - der Physiologie der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit in allen Lebensaltersstufen - den elektrophysiologischen Methoden zur Untersuchung der Eigenschaften des zentralen Nervensystem sowie der neuralen und muskulären Elemente - den Methoden der Herz-Kreislauf- und Atmungsphysiologie - den Methoden der Leistungsphysiologie - den tierexperimentellen Arbeitstechniken H. Erstellung wissenschaftlicher Gutachten (jährlich) ____________ I. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern, extern, überregional) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) Art / Bezeichnung der Veranstaltung ja / nein* Wochenstunden ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________ ______________________ Welche Weiterbildungsinhalte gemäß den Richtlinien können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ -5- K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) L. Bibliothek Steht den Weiterbildungsassistenten ein Zugang zu einer Online-Bibliothek zur Verfügung? ja / nein* Welche Lehrbücher / Fachzeitschriften stehen zur Verfügung? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Existiert eine anatomische Lehrsammlung? ja / nein* Wenn ja, bitte Angaben dazu: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ M. Vertretung Welcher Kollege ist als Vertreter benannt? (Name, Gebiet, Ort, Einrichtung) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja / nein* -6- N. Beantragt werden Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung Mit wem (Name, Dienstort) ja / nein* _______________________________________________________ _______________________________________________________ Weiterbildungsermächtigung für __________ Monate Physiologie Bisher anerkannte Weiterbildungszeit __________ Monate ______________________________ Ort/Datum _______________________________ Unterschrift/Stempel Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem/den betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens § 5 Abs. 5. -7- Anlage 3 Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung zum Facharzt oder im Teilgebiet oder in der Zusatz-Weiterbildung ___________________________________________________ Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name ____________________________________________________ Einrichtung ____________________________________________________ Abt. ____________________________________________________ Straße ____________________________________________________ PLZ/Ort ____________________________________________________ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________ Ort/Datum _______________________________ Unterschrift/Stempel
