Optiker - Formblatt - Finanzverwaltung NRW

Beihilfeberechtigte(r) (Name, Vorname)
Beihilfenummer
Antragsnummer :
Angaben nur erforderlich, wenn die Brillenrechnung
bereits mit einem Antrag vorgelegt wurde
Belegnummer:
Bitte lassen Sie dieses Formular von Ihrem Optiker ausfüllen
Anlage zur Rechnung vom :
für :
Die beschafften Brillengläser haben folgende Eigenschaften : (zutreffendes bitte ankreuzen)
Bifokal
Trifokal
Multifokal (Gleitsicht, Varilux)
Entspiegelung
höherbrechend
Härtung
einfache Tönung (bis 50%)
Lichtschutz ( über 50%)
Colormatic, Umbramatic
Kunststoff
Dickenreduzierung
Grundpreis weißes Silikatglas (sofern Kunststoff nicht günstiger)
R
€
ohne Entspiegelung usw.
L
€
Mehrpreis für Multifokal (Gleitsicht, Varilux)
R
€
L
€
R
€
L
€
R
€
L
€
R
€
L
€
R
€
L
€
R
€
L
€
R
€
L
€
R
€
L
€
Gesamt :
€
Mehrpreis für Kunststoff
Mehrpreis für Entspiegelung/Vergütung
einfache Entspiegelung : R
€,L
€
Mehrpreis für Konstante Tönung oder Lichtschutz
Preis für einfache Tönung : R
€,L
€
Mehrpreis für Selbsttönung, Umbramatic, Colormatic
Mehrpreis für Härtung
Mehrpreis für Dickenreduzierung / Höherbrechend
Sonstiges
Bisherige Werte vom :
sph
F
R
cyl
Neue Werte vom :
Achse
sph
F
L
N
R
L
Achse
R
L
N
cyl
R
L
____________________________
Unterschrift und Stempel des
Optikers