Leitungswasser

Schuler Versicherungsmakler GmbH & Co. KG
Fitz-Bock-Straße 5
26121 Oldenburg
Telefon: 0441/97372-0
Telefax: 0441/97372-29
Sachschadenanzeige (LW, BU, MV)
Schadenkurztext:
AbrechnungText1
AbrechnungText2
FAX-Hotline: 0441-97372-29
Kunden Fax: KFax
Schadenursache
Leitungswasser
Betriebsunterbrechung
Mietverlust
zum Vertrag Nr.
Schaden-Nr.
Versicherer
Vsnr
Schaden
Vablagename
Tagsüber erreichbar: Telefon
Tagsüber erreichbar: Fax
Versicherungsnehmer
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Kname2
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Bitte die gewünschte Zahlungsart angeben:
Straße, Hausnummer
Konto
oder
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Kontoinhaber
Kontonummer
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PLZ, Ort
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Allgemeine Fragen
1. Wie hoch schätzen Sie den
eingetretenen Schaden?
Vorsteuerabzugsberechtigt
EUR
Kostenbelege/Rechnungen:
sind beigefügt
2. Wann ereignete sich der Schaden?
werden nachgereicht
nein
ja
sind nicht mehr vorhanden
Datum, Uhrzeit
vormittag
3. Wo ereignete sich der Schaden?
nachmittag
Geben Sie bitte die genaue Anschrift, Stockwerk an.
4. Wo ist das Wasser ausgetreten (Rohre/
Einrichtung der Wasserversorgung)?
Zuleitungsrohr
Ableitungsrohr
Rohr der Heizungsanlage
Wasserhähne, Ventile usw.
Regenrinne, Regenfallrohr
5. Wo befindet sich die Schadenstelle?
im Gebäude
6. Hat der Versicherungsnehmer den
Schaden verursacht?
nein
7. Was war die Schadenursache?
Rohrbruch
Frost
8. Das vom Schaden betroffene Gebäude/
der Raum/die Wohnung war am
Schadentag
beaufsichtigt
beheizt
benutzt
9. Ist der Versicherungsnehmer Eigentümer des Gebäudes/der Wohnung?
nein
ja
Wenn nein, bitte geben Sie Name und Anschrift des Eigentümers an.
10. Besteht anderweitig Versicherungsschutz?
nein
ja
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft und mit welcher Vertrags-Nr.?
ja
auf dem Grundstück
Heizkörper
außerhalb des Grundstücks
Wenn nein, bitte geben Sie den Namen und Anschrift des Verursachers an.
schadhafte Wasch-/Geschirrspülmaschine einschl. Zu- und Ableitung
unbenutzt und zwar von-bis
11. Bewohnbarkeit/Nutzbarkeit/Reparatur:
Wohnen, Sicherheit, Arbeitsablauf ist noch erheblich beeinträchtigt?
Bei BU: Die Unterbrechung dauert noch an?
nein
nein
ja
ja
Reparatur ausgeführt:
Reparaturauftrag erteilt:
nein
nein
ja
ja
Schadenbeschreibung / Schadenursache (Sachen bitte aufbewahren!)
Schadenaufstellung Falls notwendig, bitte separate Aufstellung beifügen.
lfd. Genaue Bezeichnung und Anzahl
Nr. der beschädigten Sachen
1)
Z=Zerstört, B=Beschädigt, A=Abhandengekommen;
Bei Schäden an Fußböden
beschäd. Eigentümer (Name)
Fläche m2
2)
Z/B AnschaffungsA1) Jahr
Preis EUR
Wert nach dem
Schaden in EUR2)
Ersatzanspruch/
Reparaturkosten EUR
Wert unter Berücksichtigung der Wiederverwendbarkeit
Verlegeart:
lose
verklebt
Unterboden:
Estrich
Holz
Art des Belages?
Ort, Datum
F 184 - 02.98
Unterschrift des Vermittlers
O107
txt
Unterschrift des Versicherungsnehmers
PVC