Meldebogen Prostata Diagnose 2013

Krebsregister Nr.:
Krankenkasse
Prostatakarzinom / PIN III - Diagnose
(nicht für Karzinome der prostatischen Harnröhre)
Name, Vorname, (Geburtsname), Anschrift des Patienten
geb. am
Diagnosedatum: ______________
Anlass der Dokumentation:
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Status
O Primärerkrankung
Vertragsarzt-Nr.
VK gültig bis
O Lokoreg./PSA-Rezidiv
O Metastasierung
Datum
Bei Rezidiv / Metastase:
Datum Erstdiagnose: __________ Bisherige Therapie/Wo?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Patientendaten / Epidemiologische Daten
Frühere Tumorerkrankungen, wann:
______________________________________________
Krebs bei Verwandten:
______________________________________________
Berufsanamnese/Dauer:
______________________________________________
Begleiterkrankungen (ICD-10):
Anlass der Diagnosestellung:
O Symptome (auch BPH)
O Vorsorge
O PSA-Erhöhung
O Zufallsbefund (nach Zystektomie)
Vorsorgeuntersuchung:
O ja, letzte Untersuchung ______________________
O nein
Leistungszustand (WHO): _____ (0-4)
______________________________________________
Diagnostik (primär)
PSA
_______ ng/ml
DRU
TRUS
MRT
Skelett-Szinti.
O
O
O
O
Datum: _______________
TM-Verdacht
TM-Verdacht
TM-Verdacht
TM-Verdacht
O
O
O
O
o.
o.
o.
o.
B.
B.
B.
B.
Weitere: ____________________________________
Studientherapie: O ja
O nein
Histologische Sicherung:
O Stanzbiopsie
O andere Biopsie
O TUR-P
O keine histologische Sicherung
Stanzbiopsie/Pathologie
Datum: _____________
Pathologie: _____________________________________________
Anzahl Stanzen / pos. Stanzen
_____ / __ ___
Stanze mit dem größten Tumoranteil von
_____ %
Klinische Tumorausbreitung
Lokalisation der pos. Gewebeproben:
O
O
O
O
O
O
O
rechts: O basal lat.
links: O basal lat.
O basal
O basal
Herdpunktion pos.:
O ja
TM klinisch nicht feststellbar (inzidentiell)
TM befällt die Hälfte eines Lappens oder weniger
TM befällt mehr als die Hälfte eines Lappens
TM in beiden Lappen
TM organüberschreitend
LK-Metastasen
Fernmetastasen (M1) _______________________
(Lokalisation)
O nein
O mitte
O mitte
O apikal
O apikal
O nicht durchgeführt
Gleason - Score: _____ ( _____ %) + _____ ( _____ %) = ______
tertiärer Grad
_____ ( _____ %)
Grading: ______
Klinisches TNM
O mitte lat.
O mitte lat.
Morphologie-Code: M ________ /___
Histologie: ______________________________________________
c T ___ c N ___ c M ___
______________________________________________
Therapiekonzept (Therapie separat ausfüllen)
Prätherap. Tumorkonferenz:
kurativ
O Operation
O Bestrahlung
palliativ
O Hormontherapie
O Chemotherapie/Bisphosphonate
abwartend
O active surveillance
O watchful waiting
O ja
O nein
sonstige Therapie: __________________________________________________________________________________________
Wo, wann: _________________________________________________________________________________________________
keine Therapie -> Grund: ____ ________________________________________________________________________________
Lebensqualität prätherapeutisch
IIEF-5-Score (1-25) _______
Lebensqualität (0-7 DKG)
_______
ICIQ-Score (0-21)
_______
Gesundheitszustand (0-7 DKG) _______
IPSS (0-35/LQ 0-6) _____ / ____
Bemerkungen:
Kooperationszentrum
Einwilligung für Klinisches Krebsregister liegt vor:
O ja Datum: _____________________
Meldung Epidemiologisches Krebsregister: O Pat. wurde unterrichtet O Pat. wurde nicht unterrichtet
Datum
Weiterbeh./nachsorgender Arzt: _____________________________________________
Hausarzt:
____________________________________________________________
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