Das Neueste zur ART von den letzten Kongressen

HIV
Dr. med. Stefan Esser
Universitäts-Hautklinik Essen
HIV-Übertragung
• Die statistische Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung liegt für die
unterschiedlichen Übertragungswege zwischen 1 Infektion pro 100 Kontakten
und 1 Infektion pro 1000 Kontakten oder Expositionen.
• Übertragungen sind möglich vor allem durch Blut, Sperma und Vaginalsekret,
Liquor, Gewebe, Kulturmaterial.
• Geschätztes Übertragungsrisiko nach Exposition mit HIV-infiziertem Blut:
- Perkutane Stich- oder Schnittverletzung 0,3 %
- Schleimhautkontakt
0,03 %
• Grundsätzlich gilt, je länger die Verweildauer infektiöser Flüssigkeiten auf
Wunden, geschädigter Haut oder auf Schleimhäuten und je höher die HIViruslast der Indexperson ist, desto höher wird die Wahrscheinlichkeit einer
Übertragung.
Universitätshautklinik Essen
Klinischer Verlauf der HIV-Infektion:
Surrogatmarker: CD4, HIViruslast
Akutes HIV-Syndrom:
Dissemination des Virus,
Lymphknotenbefall
1100
1000
210.000
190.000
Opportunistische
Erkrankungen
900
CD4
230.000
Tod
Primär Infektion
1200
170.000
800
150.000
700
130.000
600
110.000
500
90.000
VL
Klinische Latenz
400
70.000
300
50.000
200
30.000
100
10.000
0
0
0
3
6
9
Wochen
12
1
2
3
4
5
Jahre
6
7
8
9
10
11
Universitätshautklinik Essen
HIV-Infektion und AIDS
Epidemiologie 2012: Deutschland
• 78 000 HIV-Infizierte (davon etwa 200 Kinder)
• 3400 Neuinfektionen 2012
• 1100 neue AIDS-Erkrankungen 2012
• 550 HIV/ AIDS Todesfälle 2012
• Seit Beginn der Epidemie starben 27 000 Menschen an den Folge von
AIDS.
• Geschätzte nicht diagnostizierte HIV-Infektionen 14 000
• Antiretroviral behandelte HIV-Infizierte 50 000
Epidemiologisches Bulletin
Die CDC – Klassifikation
AIDS ist eine klinische Diagnose!
Labor
CD4-Zellzahl
Klinische Kategorien
AIDS
≥ 500 /µl
A1
B1
C1
200-499 /µl
A2
B2
C2
< 200 /µl
A3
B3
C3
Stadien-definierende
Hautmanifestationen bei HIV und AIDS
Kategorie A
• Akute, symptomatische (primäre) HIVInfektion (auch in der Anamnese):
HIV-Exanthem
Universitätshautklinik Essen
Stadien-definierende
Hautmanifestationen bei HIV und
AIDS Kategorie B:
• Oropharyngeale
Candida-Infektionen
• Vulvovaginale CandidaInfektionen
• Herpes zoster bei Befall
mehrerer Dermatome oder
nach Rezidiven in einem
Dermatom
• Orale Haarleukoplakie
• Zervikale Dysplasien
oder Carcinoma in situ
• Idiopathische
thrombozytopenische
Purpura
• Bazilläre Angiomatose
Universitätshautklinik Essen
Stadien-definierende
Hautmanifestationen bei HIV und
AIDS Kategorie C
• Ösophageale CandidaInfektion oder Befall von
Bronchien, Trachea oder
Lungen oder Sepsis
• Chronische Herpes
simplex-Ulzera (> 1 Mo.)
o. Herpes-Bronchitis, Pneumonie oder –
Ösophagitis
• CMV-Infektion der Haut
sowie der Schleimhäute
• Tuberkulose
• Atypische Mykobakteriose
Infektionen mit
Mykobakterium avium
complex oder M.kansasii,
disseminiert oder
extrapulmonal
• Extrapulmonale kutane
Kryptokokkeninfektionen
Universitätshautklinik Essen
Kategorie C,
AIDS-definierende Neoplasien
• Kaposi-Sarkom (HHV-8)
• Non-Hodgin Lymphome (EBV, HHV-6, HHV-8)
(Burkitt’s, immunoblastisches oder primäres
zerebrales Lymphom)
• Invasives Zervix-Karzinom (HPV)
Universitätshautklinik Essen
EuroSIDA November 2000
Deaths
AIDS
Patients on HAART (%)
Calendar period
Patients on HAART (%)
Incidence (per 100 pt-years)
Klinische Effektivität der HAART
Incidence von AIDS und Death (1994–2000)
Universitätshautklinik Essen
Ziele der antiretroviralen
HIV-Therapie
 Unmittelbares Therapieziel:
Viruslast unter der Nachweisgrenze
 Langfristiges Therapieziel:
Stabilisierung des Immunsystems,
Verbesserung der Lebenserwartung
Verbesserung der Lebensqualität
 Zukunft: HIV – eine chronische Erkrankung, die
obwohl sie unheilbar ist, unter konsequenter
Therapie nicht mehr zum Tode führt?
Universitätshautklinik
Essen
Virale Replikation und HAART
Vor 2007 zugelassene Substanzklassen
HIV
gp41
gp120
virale
RNA
EntryInhibitoren:
-Fusionsinhibitoren (FI)
-CCR5Chemokinrezeptor-Antagonisten
Reverse
Transkriptase/
Ribonuklease H
provirale
DNA
Protease
Integrase
virale
Proteine
Nukleus
Reverse
CD4-T-Lymphozyt
Transkriptase
Inhibitoren (RTI): zelluläre
-nukleosidale (NRTI) DNA
mRNA
-Nicht nukleosidale (NNRTI)
Protease
Inhibitoren (PI)
Universitätshautklinik Essen
Deutsch-Österreichische Leitlinien 2011
zur antiretroviralen Therapie von Erwachsenen:
Regimewahl
Efavirenz**
NNRTI
Nevirapin***
„Backbone“
Atazanavir/r
Tenofovir + Emtricitabin
Abacavir + Lamivudin*
Tenofovir + Lamivudin
Darunavir/r
+
Lopinavir/r
PI/r
Fosamprenavir/r
Saquinavir/r
Raltegravir
empfohlen
*nur für HLA-B*5701-Negative; Cave:
evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko,
virologisch leicht unterlegen
S. Esser Universitätshautklinik Essen
INI
Alternative
**nicht bei Schwangerschaft und
Frauen mit Kinderwunsch
***Cave: Hepatotoxizität erhöht bei
Frauen mit CD4+-Zellen >400/Männern
mit >250/µL
Was bedeutet Therapieversagen und Resistenzentwicklung?
• Therapieversagen:
– Viraler “Rebound” durch Verlust der Viruskontrolle
• Resistenz:
– Verlust der Empfindlichkeit gegenüber der antiviralen Aktivität eines Wirkstoffes
in Abhängigkeit vom Medikamentenspiegel
• Durch Kreuzresistenzen Wirkverlust ganzer Substanzklassen und bei
suboptimalem Einsatz verschiedener Substanzklassen Multiresistenz gegen
mehrere Substanzklassen
Antivirale Aktivität
Selektionsdruck
Auftreten von Resistenzen
Therapieversagen
Vermehrung
Mutationsrate
Verlust der Kontrolle über HIV
Zusammenfassung
• Klinische Zeichen der HIV-Infektion werden häufig nicht oder zu spät erkannt:
– Hauptursache für AIDS und HIV-assoziierte Todesfälle in westlichen Industrieländern
• Ein umfangreiches diagnostisches Instrumentarium steht bei HIV zur Verfügung:
– Surrogatmarker (CD4-Lymphozyten, HIViruslast)
– Geno-/phänotypische Resistenzbestimmung
– Medikamentenspiegelmessung
• Ein umfangreiches therapeutisches Arsenal steht für die Behandlung der HIVInfektion zur Verfügung: NRTI, NNRTI, PI, FI, CCR5 I, INI
• ART sollte die HIVirusreplikation maximal (unter die Nachweisgrenze)
suppremieren.
• Patienten unter ART mit erfolgreicher HIViruskontrolle erreichen eine relativ
normale Lebenserwartung.
• Je besser die Substanzen werden, desto mehr kommt es auf die Erfahrung des
Arztes und die Compliance des Patienten an.
Universitätshautklinik Essen